RADICACIÓN DE QUERELLA

OPB-031
Diciembre 2011
RADICACIÓN DE QUERELLA
Número/Fecha de Radicación
____
(Para Uso Oficial)
_____ - _____
_____ - ____
Municipio Autónomo
_____
Bayamón
Fecha (mm/dd/aa)
A- Tipo de Querella
Construcción
Rótulos/Anuncios
Construcción/Uso
Tipo:
Uso
Otro
Clasificación:
Privado
Residencial
Comercial
Gobierno
Industrial
Otro
Institucional
B- Dirección Física
Carretera
Dirección Urbana
Km.
Dirección Rural
Lugar Reportado o Puntos de Referencia
Calle
# Casa/Edificio
Unidad
Sector (Rural)
Urb./Barrio
Municipio Bayamón
Estado PR
Zip
C- Queja o Querella
Se solicita que se investiguen los hechos que a continuación se exponen:
Número de Querella Principal
Fecha del Suceso
Número de Caso Civil
Zonificación
Información del Querellante
(ie. Inquilino, Vecino, Arquitecto, Inspector, Otro)
Relación con Dueño
Nombre
Inicial
Seguro Social
Apellidos
Número de Licencia
Compañía
Ave/Carr
Blq/Apt/Núm/Calle
Teléfonos
Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC
Res (
)
Oficina
(
)
Fax (
)
Otro
(
)
Municipio
Estado
Zip
Información del Querellado
Nombre
Apellidos
Compañía
Ave/Carr
Otros Datos (Dirección Postal, Tel., etc.)
Blq/Apt/Núm/Calle
Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC
Municipio
Estado
Zip
OPB-031
Página 2
Disposición Legal (si la conoce)
Remedio que Solicita
Comentarios Adicionales
Fecha:
Firma:
(dd/mm/aa)
Fecha:
Firma Querellante
Firma:
(dd/mm/aa)
Firma de Personal de la Oficina