Experiencias Aplicando Indicadores en la R.A.

EXPERIENCIAS APLICANDO INDICADORES EN LA R A
Dr. Camilo Marracino
cmarracino@ciudad.com.ar
Médico FM/UBA 1962. Especialista en Organización y Evaluación de la Atención Médica.
CEO en distintas instituciones de Salud , Públicas ,Privadas y de la Seguridad Social.
Directivo en diversos períodos de sociedades científicas entre ellas SADAM, Fundación
Donabedian, Medicina y Sociedad, Consejo Certificación Profesionales Médicos, SACAS y
actualmente Director del Programa de Indicadores de Calidad para la Atención Médica
Consultor, Autor de publicaciones y desarrollo de investigaciones sobre Sistemas de
Salud y Calidad de la Atención Médica.
Docente en la USAL, en la Universidad del Litoral, en la Universidad de La Plata y en
distintas escuelas de Salud Pública
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MONITOREO E INDICADORES ,MARCO CONCEPTUAL
El proceso de monitoreo es una actividad esencial del gerenciamiento de programas y planes.
Consiste en una evaluación sistemática de procesos y resultados así como de las normativas
destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos.
El empleo de indicadores es el método que provee mayores facilidades al monitoreo, por lo que
convendrá recordar que un indicador es una expresión matemática, generalmente un cociente del
tipo tasa, proporción o razón (aunque puede ser cualquier otro tipo de valor lógico), que cumpla
las reglas de: relevancia, precisión, sensibilidad, especificidad, oportunidad y viabilidad. Los
indicadores, como toda expresión matemática, no es el problema, sino una expresión simbólica
(sobresimplificación) del mismo, útil para su procesamiento y comparación a través del tiempo y
del espacio
Los indicadores están constituidos por razones, proporciones y tasas. Son cocientes entre un
valor incluido en el numerador y otro en el denominador.
SELECCION DE INDICADORES
En el marco descripto la selección de indicadores adecuados es un primer problema a resolver que puede
ser abordada a través del análisis de la realidad operativa del sistema de atención y consecuentemente, son
diferentes los requerimientos para la evaluación de cada nivel, y también son diferentes los indicadores a
emplear porque se modifican cualitativamente los hechos u objetos a considerar.
Identificamos los siguientes tipos de indicadores en relación con los niveles en que se pueden
desarrollar las problemáticas de salud:
Nivel país (eventualmente regional o supraregional)
Nivel de programas o planes de cobertura
Nivel de establecimientos
Nivel de desempeño clínico
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Además de lo expuesto los indicadores pueden desarrollarse de acuerdo a las necesidades de los
destinatarios que integran los distintos niveles que poseen las organizaciones. Desde este punto
de vista deben reconocerse las siguientes alternativas:
Conducción
Operativos de áreas o servicios
Información para Usuarios
A su vez, los indicadores pueden responder a distintos objetivos y según la utilización que se les
de a los mismos como:
Medir la realidad del dominio seleccionado
Definir una meta
Construir referencias
Tipificación
Criterios para definir la estrategia de implementación de un programa de
indicadores
Del análisis de diversas experiencias internacionales y nacionales (Getting the
measure of Quality- www.kingsfund.org.uk y PICAM de SACAS – ITAES
www.calidadensalud.org.ar ) se extraen los siguientes criterios a los efectos de
implementar un programa de indicadores.

Obtener la participación activa de los actores y de la conducción

Seleccionar solo indicadores adecuados-Menos es más

Tender a abarcar al conjunto de atributos de la Calidad

Propiciar una interpretación adecuada

Asegurar la calidad de los datos

Incluir en el proyecto la inversión en capacitación y desarrollo de conocimientos

Maximizar el uso de las bases de datos preexistentes

Desarrollar la comparabilidad entre pares

Afiliarse a normas consensuadas y uniformes
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EJEMPLOS DE MONITOREO A TRAVÉS DE INDICADORES DE ATENCIÓN MEDICA
A) MONITOREO DE PLANES DE COBERTURA ,OBRAS SOCIALES Y PREPAGOS DE LA
REPUBLICA ARGENTINA.
Se toma como referencia los trabajos elaborados por el Dr. Camilo Marracino para la
Superintendencia de Servicios de Salud a través del PROSS y del PRESS año 2001 y del trabajo
“Monitoreo de Sistemas de Atención Médica”,el cual puede ser consultado en la página web de
SACAS: www.calidadensalud.org.ar
De los mismos se extrae la información referida a tasas de utilización y a los indicadores de
conducta prescriptiva de diagnóstico y terapeutica
Las tasas de uso están influidas por la demanda efectiva de la población (o grupo considerado)
bajo cobertura, y la conducta diagnóstico terapéutica de los prestadores. Deberá recordarse la
interrelación existente entre los beneficiarios - consumidores respecto de los que ofrecen los
servicios. Son estos últimos los que, a partir de la demanda inicial, determinan qué y cómo usar
los servicios, en especial los de diagnóstico y tratamiento.
Por ello, las tasas de uso de consultas y egresos miden primariamente la demanda de atención
de la población y secundariamente, el comportamiento de la oferta. En cambio en las tasas de
uso de las prácticas diagnósticas su incidencia es a la inversa de la descripta. Recordemos que la
demanda de la población depende de circunstancias de edad, sexo, prevalencia, incidencia de
patologías, factores culturales, socioeconómicos y de la percepción que posean las personas. A
su vez, esta demanda condicionada por la accesibilidad es registrada en las tasas de uso.
Por lo expuesto, si el objetivo es monitorizar la demanda satisfecha de la población, los
indicadores de elección serán aquellos referidos a la utilización de consultas o de egresos.
A su vez, los indicadores de conductas prescriptivas de diagnóstico y terapeuticas asumen características
que los hacen tanto utilizables para una evaluación del desempeño "clínico-profesional", cuanto de la
"gestión administrativa" del sistema.
Los servicios y efectores del sistema de atención médica determinan qué y cómo se ofrecen
los servicios conformando conductas prescriptivas-diagnóstico-terapéuticas. No sólo influye en
esta orientación los conocimientos científicos, la disponibilidad y capacitación del personal y los
sistemas de apoyo; también actúan modificando esta ecuación, factores tales como los
mecanismos de retribución; el pago por acto tiende a promover sobreprestaciones, en tanto que al
pagar por módulo, por cápita o por cartera fija tenderá a la subprestación.
A través de la relación práctica/ consulta se pueden reconocer tres tipos de conducta
prescriptiva:

de baja magnitud o condicionados por restricciones o inaccesibilidades generales o
específicas a determinadas tecnologías. (Ej.: Prestadores subcapitados sin control de
0resultados; Implementación de topes de uso sólo con base económica).

de magnitud media. (Ej.: Prestadores organizados por niveles con programas de
autoevaluación, con protocolos normatizados y monitorizados).
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
de magnitud alta o condicionado por estímulos al consumo de prácticas (Ej. : autoprescripción
de prácticas; modalidad contractual de pago por prestación con bajo monitoreo).
Ver los siguientes cuadros:
Indicadores Prestacionales Año 2001
Obras Sociales Ley 23360/61
Concepto
Grupo 1
Ingresos p/benef. Mes en $
< 21
Cantidad Obras sociales
Grupo 2
Grupo 3
21-35
>35
G1+G2+G3
58
58
119
235
4.124.962
3.085.284
3.822.787
11.033.033
11.677.039
10.095.026
21.012.670
42.784.735
Consultas /benef /año
2,83
3,27
5,50
3,88
Egresos (altas) anuales
261.664
271.527
330.547
863.738
6,34
8,80
8,65
7,83
Población beneficiaria
Consultas anuales
Egresos/100 benef/año
Valores observados de indicadores de conductas diagnóstico terapéuticas en planes de
cobertura. (*)
(*) Valores observados sobre informes estadísticos anuales discriminados por provincia de obras
sociales nacionales, obras sociales provinciales, PAMI y prepagos - Año 1998
Indicador
Promedio Mínimo Promedio Máximo
Razón de prácticas de laboratorio por consulta
0,45
1,0
Razón de prácticas de RX por consulta
0,10
0,23
Razón de ecografías por cada mil consultas
11,00
50,0
Razón de TC por cada mil consultas
2,0
9,0
Razón de RNM por cada mil consultas
0,6
3,0
Razón Hemodinamias por cada mil consultas
0,2
0,9
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B) INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA PARA HOSPITALES EN
LA R.A.
Programa de Indicadores De Calidad de la Atención Médica (PICAM)
Ver página web www.calidadensalud.org.ar/picam
¿Qué es PICAM?
PICAM es un programa de Indicadores de Calidad para Establecimientos Asistenciales
desarrollado por SACAS e ITAES, desde el año 2003.
La base de datos está nutrida por indicadores provenientes de 740.912 egresos y 28.893.237
consultas (Diciembre 2009).
Objetivos:
Impulsar iniciativas destinadas al mejoramiento de la calidad creando un ámbito de reflexión que
interrelacione a los grupos de trabajo esencialmente intra e Inter establecimientos.
Desarrollar y obtener indicadores de calidad para cada establecimiento (conductas diagnóstico
terapéuticas, de efectividad clínica, seguridad y satisfacción).
Obtener indicadores de referencia y posibilitar la comparación (benchmarking) entre los
establecimientos participantes, públicos y privados, con o sin fines de lucro.
Los ejes adoptados para el desarrollo en el sentido expuesto están centrados en:
Confiabilidad de la operatoria a través de procedimientos que permiten la participación de los
propios establecimientos
Incorporación voluntaria para los establecimientos no acreditados y obligatoria para los que
deseen incorporarse o mantenerse en Programas de Acreditación.
Diseño de indicadores de uso uniformes y de aplicación factible
Obligatoriedad de elaboración de los indicadores por parte de los establecimientos con elevación
trimestral, con carácter confidencial, al programa de monitoreo a través de planillas de carga
provistas por PICAM. Entrenamiento por parte del PICAM del alcance y manejo de la información.
Verificación y recolección periódica efectuada desde el PICAM con participación de un referente
designado por el propio establecimiento.
Creación de una Base de datos que ofrece referencias comparativas anónimas con estándares,
promedios y desvíos por tipo de hospital
Desarrollo de reuniones de evaluación y reflexión en cada establecimiento coordinados por el
PICAM para analizar en forma confidencial los datos propios tendientes a identificar mejoras.
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En función de los desarrollos obtenidos hasta la fecha, incluyendo la Prueba Metodológica, se
cuenta con un Manual que contiene dieciocho
Indicadores Básicos de Calidad para
Establecimientos asistenciales con internación y otro referido a centros de atención Ambulatoria
que contiene trece indicadores
Cada Indicador cuenta con su definición, fórmula, fundamentos, inclusiones y exclusiones.
A continuación se detallan los dominios, indicadores y valores de referencias surgidos de las
bases del PICAM, perteneciente al capitulo de Indicadores de Calidad para Establecimientos
Asistenciales con Internación.
GESTIÓN ASISTENCIAL
INDICADORES
CUARTIL 25
MEDIANA
CUARTIL 75
RAZON DE ECOGRAFÍA
AMBULATORIA POR MIL
CONSULTAS
47,51
67,81
82,75
PORCENTAJE DE
CESAREAS
41,35
47,42
56,84
PORCENTAJE DE
HISTORIAS CLINICAS
SIN EPICRISIS
0,00
0,32
18,00
SEGURIDAD
INDICADORES
CUARTIL 25
MEDIANA
CUARTIL 75
TASA DE ACCIDENTES
DE TRABAJO DEL
PERSONAL POR MIL
65,22
99,79
132,40
PORCENTAJE DE
CONSULTAS DE
GUARDIA
10,86
19,33
30,46
GESTIÓN OPERATIVA
INDICADORES
CUARTIL 25
MEDIANA
CUARTIL 75
PORCIENTO DE
COMPLETABILIDAD DE LOS
DATOS EXIGIDOS
66,67
83,33
100,00
PROMEDIO DE DIA DE
ESTADA
2,87
3,35
3,81
RESULTADOS
INDICADORES
PORCENTAJE DE
REINGRESOS NO
PROGRAMADOS ANTES DE
LAS 72 HS.
CUARTIL 25
0,37
MEDIANA
0,64
CUARTIL 75
0,96
RESULTADOS E INDICADORES DE SERVICIOS ESPECÍFICOS
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CUARTIL 25
INDICADORES
MEDIANA
CUARTIL 75
RAZÓN DE PRÁCTICAS DE
LABORATORIO POR CONSULTA
0,87
1,11
1,45
PORCENTAJE DE CESAREAS EN
NULIPARAS / TOTAL DE PARTOS EN
NULIPARAS
(CESAREAS+VAGINALES)
45,50
49,93
57,41
RAZON DE MORTALIDAD
UTI/APACHE
0,50
0,71
0,99
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
R.N ENTRE 500gr Y 1499 gr (POR 1.000)
111,11
222,22
285,71
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
R.N ENTRE 1500 gr Y 2499 gr (POR
1.000)
0,00
23,26
43,48
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
R.N MAYOR 2500 gr (POR 1.000)
0,00
0,85
1,68
PORCENTAJE DE TURNOS
QUIRÚRGICOS SUSPENDIDOS O
POSTERGADOS POR MÁS DE 24 HS
3,56
6,39
8,69
TIPIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS
INDICADORES
CUARTIL 25
MEDIANA
CUARTIL 75
PORCENTAJE DE
PACIENTES DIA DE
CUIDADOS CRITICOS
12,54
18,79
24,55
PORCENTAJE DE EGRESOS
OBSTETRICOS CON PARTO
6,65
9,95
15,93
PORCENTAJE DE EGRESOS
QUIRURGICOS
37,82
47,29
52,33
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