Marco Conceptual y Antecedentes PICAM

Marco Conceptual y Antecedentes Internacionales del Programa de
Calidad PICAM
Autores: Dr. C. Marracino y colaboradores.
Marco Conceptual
La Calidad de la atención médica ha sido a través del tiempo uno de los temas que
generó importantes contribuciones y preocupaciones por parte de investigadores y
profesionales. Desde Claude Bernard, con el desarrollo del método científico han
existido aportes de distinta envergadura, alguno de los cuales provocaron cambios
significativos en el comportamiento de los servicios de salud y en la comprensión del
concepto de calidad. Dentro de este marco, el informe Flexner [13] marca un punto de
inflexión, dadas las reformas que trajo aparejadas producidas en la educación médica y
en los servicios de salud, así como en el desarrollo que a posterior se observa en las
residencias médicas, en la acreditación de hospitales y en la certificación de
especialidades médicas.
También deben mencionarse los trabajos de Avedis Donabedian, quien desde la década
de los 60 ha aportado claridad conceptual y metodológica en el campo de la calidad de
atención. Sus opiniones y propuestas son tomadas en la actualidad como referencia por
la mayoría de los investigadores que abordan estos temas. En tal entorno conceptual, el
uso de indicadores como instrumento de evaluación ha demostrado su gran versatilidad
y utilidad en el campo de la salud. Por otra parte, la evaluación de la atención médica
cuenta con importantes desarrollos, entre ellos los de la evaluación externa, como la
acreditación. En nuestro medio ambos temas significan interesantes aportes, que podrían
potenciarse mutuamente si se los relacionara, a similitud de lo que la (JCAHO ha hecho
a través de su Iniciativa ORYX.)
En el trabajo: “Indicadores para monitoreo de sistemas y planes de atención médica” de
Marracino y colaboradores, se expresan conceptos que conviene recordar: “el monitoreo
es una de las herramientas de evaluación que tiene una organización para asegurar que
sus recursos sean utilizados con el máximo de eficiencia para responder a los objetivos
fijados. Está considerado como uno de los más importantes instrumentos de gestión y
garantía de calidad de una organización, cualquiera fuere su naturaleza”.
Uno de los principales resultados del monitoreo es el rediseño del sistema mismo, como
consecuencia de la identificación de los factores de perturbación. De esta forma se
constituye el ciclo de la calidad descripta por Donabedian A. (1997): Diseño,
Monitoreo, Rediseño.
Conviene recordar uno de los conceptos de este autor sobre calidad de la atención
médica: "El grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las
mayores mejoras posibles”, que es complementado, por el mismo autor, con la
identificación de los elementos o atributos que incluye esa con-cepción: equidad,
efectividad, eficacia, eficiencia, aceptabilidad y legitimidad.
La aplicación del monitoreo permite disponer de información e índices deri-vados de los
procesos asistenciales y administrativos, posibilitando un análisis más racional y
profundo.
El indicador es una expresión matemática, generalmente un cociente como ser: tasa,
proporción o razón (aunque puede ser otro valor lógico), que cumple con las reglas de:
 Relevancia: muestra el fenómeno y lo representa adecuadamente.
 Precisión: grado en que la medición se desvía poco o nada del valor "real
 Sensibilidad: capacidad del indicador de desviarse en consonancia con las
variaciones produci-das en el objeto que se estudia
 Especificidad: medida en que es afectado por la acción de otras variables.”
La cultura de medición y toma de decisiones en base a los datos obtenidos no ha tenido
un desarrollo adecuado en las instituciones de salud en la República Argentina. Este
fenómeno es observable tanto en instituciones financiadoras como prestadoras (los
hospitales en este caso en particular). Los hospitales públicos en general, y algunos
privados en particular, han obtenido algunos datos estadísticos en forma sistemática.
Estos datos, relacionados con aspectos inherentes a la utilización de la estructura o en
algunos casos con registros codificados de patologías implementados en forma
rudimentaria, no han contribuido significativamente en la medición de desempeño o
evaluación de calidad. En el sector privado, particularmente, ha tenido un gran
desarrollo la producción de datos de facturación de los servicios, pero este hecho aislado
tampoco ha demostrado una relevancia significativa en la evaluación de calidad.
Es claro que existe una orfandad de mediciones y datos de este tipo en la R.A., si se lo
compara con países del mundo desarrollado. Las causas que originaron este déficit
pueden atribuirse a varios factores, entre ellos una cultura de gestión sesgada en lo
económico, políticas de salud que no estimularon suficientemente la implementación de
procesos de este tipo, y una escasa inversión en investigación y desarrollo en servicios
de salud, tanto por parte del sector público como del privado. En los Estados Unidos,
por ejemplo, el grado de desarrollo que ha alcanzado la medición de calidad es
significativamente mayor que en el resto del mundo, complementándose con otros tipos
de tecnologías que funcionan en forma paralela como son los programas de
acreditación.
También otros países adelantados en materia de Acreditación Hospitalaria, como
Canadá, Australia y Nueva Zelanda, orientan paulatinamente sus estándares hacia la
evaluación de resultados de la atención médica, a través de indicadores estadísticos.
Para ellos, han llevado a cabo prolongados procesos de implementación indispensables
para que previamente los establecimientos registren y procesen indicadores
comparables.
El desarrollo de programas de este tipo es diverso, heterogéneo y muy dinámico. No
obstante todos se caracterizan por identificar problemas relevantes y contar con fuentes
de datos estructurados y adecuados para obtener los indicadores.
ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Una de las fuentes de referencia del Proyecto PICAM ha sido el programa ORYX, que
con la misma finalidad puso en funcionamiento, la Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations (JCAHO) de los EE.UU. Otra fuente de referencia ha sido
el Programa HEDIS (Health-Plan Employer Data and Information Set) del National
Committee for Quality Assurance (NCQA), también de EE.UU. En el primer caso, los
indicadores están dirigidos a instituciones hospitalarias; en el segundo a redes de
servicios de salud.
Otras organizaciones como los Centers for Medicare and Medicaid y el National Quality
Forum de los Estados Unidos de América (NQF) que nuclea a los principales actores en
la calidad en salud están ocupándose activamente de estas y otras mediciones. Un
desarrollo algo menor, pero también significativo puede observarse en Canadá
(Canadian Council on Health Services Accreditation en el Reino Unido y otros países
del Commonwealth, como Australia y Nueva Zelanda, que siguen en orden a los
Estados Unidos. En otro grupo se ubicarían los países nórdicos, Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Noruega y Suecia y otros de Europa Occidental y de la OECD como Austria,
Alemania, Francia, Irlanda, Italia, Japón, Holanda, Portugal, España y Suiza.
El núcleo central del proyecto PICAM, recae en un cuidadoso análisis, búsqueda e
intercambio de información y una evaluación precisa de la confiabilidad de los
indicadores. El PICAM tiene recursos humanos capaces de proveer los conocimientos,
experiencias, vínculos con instituciones extranjeras y nacionales suficientes como para
promover estas evidencias empíricas. De esta forma se genera una estructura y
utilización de datos imprescindibles para un análisis multidimensional en el
mejoramiento de la calidad. Por otra parte esto permitiría a las instituciones poder
efectuar comparaciones tanto a nivel local como con otras naciones, insertando al país
en el marco internacional de indicadores de calidad en salud.
GLOSARIO
Aceptabilidad: conformidad con las expectativas de pacientes y familiares.
Conquest: Es una de bases de datos en red, con capacidad de crecimiento indefinido en
la medida que grupos de expertos incluyan indicadores y procedimientos con relación a
patologías aún no abarcadas, o se convaliden nuevos procedimientos respecto de
patologías ya analizadas.
Demografía: Ciencia que estudia la población en términos de cantidad, distribución y
composición.
Efecto De Confusión (Confounding): error introducido en la investigación por la
presencia de factores de confusión1.
Efectividad: según A. Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto
de la morbilidad sobre una población definida
Eficacia: Es la capacidad de la ciencia y la tecnología para lograr un resultado favorable
en casos individuales, con independencia de los recursos o insumos necesarios.
Eficiencia: Es la relación costo/ beneficio por la que se obtiene la mejor calidad al
menor costo posible. Expresa los resultados finales obtenidos en relación con los costos
en términos de dinero, recursos y tiempo.
Epidemiología: Ciencia y método de raciocinio inductivo que se utiliza en la
investigación y solución de problemas de salud que conciernen a la comunidad.
Equidad : distribución de los recursos en función de las necesidades de los grupos.
Factor De Confusión: es una variable que se asocia tanto con el factor en exposición
como con el evento en estudio, distorsionando la asociación existente entre estos dos, e
introduciendo un error en la investigación llamado "efecto de confusión.
HEDIS: Health Plan Employer Data and Information Set, es un conjunto de indicadores
de resultado desarrollado por el NCQA (National Commitee on Quality Assurance) a
mediados de la década del ´90. Fue creado con el fin de proveer un instrumento apto
para la evaluación y comparación de planes de cobertura en salud disponible en EE.UU.
por parte de los clientes, compradores o consumidores.
Indicador: Es una expresión matemática, generalmente un cociente del tipo tasa,
proporción o razón aunque puede ser cualquier otro tipo de valor lógico.
Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y resultados así
como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares
establecidos.
-------------------------------------------------------------------------------[1] Knaus, W. - Zimmerman, J. - Wagner, D. - APACHE II : A severity of disease
classification system. - Crit. Care Med.,Vol.13, N°10, 1985
Bibliografía: ver el trabajo “Indicadores para monitoreo de sistemas y planes de
atención médica” Revista Medicina y Sociedad, curso de educación a distancia
noviembre 2000.
Ver Picam; Prueba Metodológica 2001/2002