CARDIOVASCULAR Síndrome agudo coronario Inhibidores directos de la trombina en los síndromes agudos coronarios. Mediante un meta-análisis basado en datos de pacientes individuales, se ha comprobado que los inhibidores directos de la trombina, presentan un menor riesgo de muerte o de infarto de miocardio al final del tratamiento y al cabo de 30 días, comparados con la heparina. El síndrome agudo coronario está caracterizado por formación intracoronaria de trombos en la placa de ateroma de los vasos, provocando una disfunción del flujo coronario y manifestaciones clínicas de angina inestable y de infarto agudo de miocardio. A pesar que el ácido acetilsalicílico y la heparina son tratamientos efectivos en la prevención de eventos recurrentes isquémicos, los pacientes con síndrome agudo coronario mantienen un riesgo elevado de sufrir un nuevo infarto o de producirse la muerte durante la fase aguda y a largo plazo. Este persistente aumento de riesgo, sugiere que el proceso de formación intracoronaria de trombos es parcialmente resistente a los efectos inhibidores del ácido acetilsalicílico y de la heparina. Una vez que se han reconocido las limitaciones de la heparina y la importancia de la unión a la trombina, como desencadenante de la formación intracoronaria de trombos, se vio la necesidad de realizar una evaluación clínica de un tipo de anticoagulantes específicos diseñados para inactivar la trombina. Estos agentes, a diferencia de la heparina, interaccionan directamente con la trombina e inactivan la fase fluida y las formas unidas, igualmente bien. Más de 40 ensayos aleatorizados con mas de 40000 pacientes, han investigado la eficacia y la seguridad de los inhibidores directos de la trombina en pacientes con este síndrome. Sin embargo, hay dudas acerca de los beneficios de este tratamiento, respecto a la duración del efecto terapéutico a largo plazo y si el riesgo de sangrado mayor prima ante el beneficio de la terapia. El propósito de este meta-análisis fue obtener estimaciones fiables y precisas del beneficio de este tratamiento. Se estudiaron 11 ensayos aleatorizados con un total de 35.970 pacientes a los que se le asignaron hasta 7 días de tratamiento con inhibidores directos de trombina (Hirudina, Bivalirudina, Argatroban, Efegatran o Inogatran) o Heparina (grupo control). Los pacientes que se incluyeron en el estudio sufrían de síndrome agudo miocárdico o eran pacientes que estaban sufriendo intervenciones percutáneas coronarias ( en este último caso el número de pacientes que se estudiaron fueron 8.497). El estudio se siguió durante 30 días. Los factores que se estudiaron fueron la presencia de infartos de miocardio, infarto cerebral o muerte. En cuanto a la seguridad del tratamiento, el parámetro a estudiar fue el sangrado mayor. El grupo de estudio, comparado con el tratado con heparina, se asoció con un menor riesgo de muerte o de infarto de miocardio al final del tratamiento (4,3% contra 5,1%, la razón de razones fue de 0,85, intervalo de confianza era de 0,77-0,94) y a los 30 días (7,4% contra 8,2%, teniendo un valor la razón de razones de 0,91, intervalo de confianza era de 0,840,99 ), esto es debido primariamente a una reducción del infarto de miocardio (2,8% contra 2,0%, la razón de razones tuvo un valor de 0,80, intervalo de confianza era de 0,71-0,90 ) con ningún efecto aparente en la frecuencia de muertes (1,9% contra 2,0%, razón de razones 0,97, intervalo de confianza estaba era de 0,83-1,13). En cuanto al infarto cerebral no hubo tampoco diferencias significativas al final del tratamiento, ni a los 180 días del mismo. Los resultados observados en el estudio paralelo realizado en un subgrupo de estos pacientes sugirieron que los inhibidores directos de la trombina disminuían la incidencia de muerte o de infarto de miocardio tanto de pacientes con síndromes agudos miocárdicos como en intervenciones coronarias percutáneas. Esta reducción se observó con Hirudina y Bivalirudina, pero no con agentes univalentes. Comparados con los tratados con Heparina se produjo un incremento del riesgo de sangrado mayor con Hirudina, pero una reducción con Bivalirudina. Hirudina está asociada a un mayor riesgo de hemorragia, particularmente en síndromes agudos coronarios con la elevación de ST. Por el contrario, Bivalirudina presenta una reducción del riesgo de sangrado de un 50%, sobre todo en pacientes que sufren una intervención percutánea coronaria. En cuanto al riesgo de hemorragia intracraneal durante la terapia con inhibidores directos de trombina no hubo un exceso de incidencias comparado con la heparina. Los pacientes con intervención percutánea coronaria durante el estudio, fueron asociados con una reducción del 32% de riesgo relativo de muerte o de infarto de miocardio comparados con los que fueron tratados con heparina durante la intervención (4,6 contra 6,6 %, razón de razones de 0,68, intervalo de confianza 0,57-0,83). Otra ventaja de este tratamiento en comparación con el uso de la heparina es que se evita el riesgo de la trombocitopenia inducida por la heparina. Los autores concluyeron afirmando que al final del tratamiento con los inhibidores directos de la trombina los pacientes sufrieron una reducción de un 15% de muerte o de infarto de miocardio comparado con los pacientes que habían sido tratados con heparina. Los resultados publicados del ensayo HERO-2 ratifican los resultados obtenidos en este estudio y avala la necesidad de desarrollar más ampliamente estos agentes para su uso en pacientes con síndromes agudos coronarios. - The Direct Thrombin Inhibitor Trialists´ Collaborative Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of a meta-analysis based on individual patients data. The Lancet 2002; 359:294-302.