HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Nombre/Identificación e Información de contacto: HMIS consent form signed? Primer Nombre Legal: ___________________________________ Apellido Legal: ___________________________________ Fecha de Numero de Nacimiento/Código: Seguro Social/Código: ____/____/____ Completo Parcial No lo sé Negado ____-___-______ Completo Parcial No lo sé Negado Client Name / ID: _________________ Yes No Segundo Nombre: ___________________________________ Sufijo: _______ Domicilio más reciente (Si se conoce): Calle: # de Unidad: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: _________-_______ Completo No lo sé Negado Demográfico: Provisión de vivienda: Literalmente sin Hogar Inminentemente perdiendo su hogar Inestablemente ubicado o en peligro de perder su hogar Viviendo establemente No lo sé Negado Incapacitado: Si No No lo sé Negado Veterano: Si Etnicidad: No Hispano No No lo sé Negado Hispano No lo sé Negado Tipo de Familia: No Acompañado Padre soltero Dos Padres Adultos-sin niños Educación: Ninguna educación completa Kínder a 4o Grado 5o o 6o Grado 7o o 8o Grado 9o Grado 10o Grado 11 Grado 12 Grado, sin diploma Raza (Marque todas que apliquen): Asiático Negro/AfricanoAmericano Indigeno de Hawái /De las islas de Pacifico Relación: Sí mismo Esposo/a Pareja Hijo/a Hijastro/a Otro Género: Hombre Mujer Transexual Mujer a Hombre Transexual Hombre a Mujer No lo sé Negado Otro Diploma de High School o Preparatoria GED Estudios después de High School o Preparatoria Licenciatura o Educación de Colegio de 4 años Maestria No lo sé No lo sé Indio American/Indigeno de Alaska Negado Blanco HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Client Name / ID: _________________ Nota del Cliente: Nota del Cliente (Opcional): Tipo: Nota Alerta Cliente Privado: Si No Fecha de la Nota: ____/____/____ Ingresos– Beneficios monetarios: Recursos de Ingreso (Marque todos lo que apliquen): Cantidad (en dólares): Intervalo de pago: Semanal No recursos financieros Ingresos Aseguranza de desempleo Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Incapacidad del Seguro Social (SSDI) Pago por la discapacidad de Veterano Aseguranza Privada de incapacidad Compensación del trabajador Asistencia General (GA o GR) Ingresos de jubilación del Seguro Social Pensiones de veteranos Pensión de un trabajo anterior Manutención de hijos Manutención de esposo/a Otros recursos TANF No lo sé Negado Cada otra Semana Dos veces por Mes Por Mes Por Quincena Anual Ingresos– Beneficios no monetarios: Recursos no monetarios (Marque todas las que apliquen): No No lo sé Estampillas de comida o Tarjeta WIC de beneficios (CalFresh) Transporte de parte de Cal MEDICARE Works Asistencia temporaria de renta Servicios médicos de parte del Veterano Associacion Otros (Especificar): Negado MEDICAID Cal Works para el cuidad de los niños Seguro de salud infantil del estado Otros servicios financiados por Cal Works Secion 8 o Asistencia para la renta HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Client Name / ID: _________________ Ingresos – Notas: Notas de ingreso (Opcional – Por favor indique el recurso de ingresos a que cada nota aplica): HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Entrada del Programa: Nombre del Programa:________________________________________ Manejador del Caso: _____________________________________ ¿En dónde durmió anoche? Refugio de emergencia Viviendas transicionales para personas sin hogar Viviendas permanentes para personal sin hogar Hospital psiquiátrico ú otra institución psiquiátríca Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de desintoxicacíón Hospital (no psiquiátrico) Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil Renta de parte del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Hogar propio del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un miembro de la familia Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un amigo(a) ¿Cuánto tiempo duró su estadía? Una semana o menos Más de una semana, pero menos de un mes Uno a tres meses Más de tres meses, pero menos de un año Client Name / ID: _________________ Fecha de entrada al programa: _____/_____/_____ Hotel o motel pagado sin comprobante de refugio de emergencia Casa de crianza Lugar no designado para la habitación de humanos Otros Refugio Seguro Renta de parte del cliente, con subsidio de vivienda de VASH Renta de parte del cliente, con otro subsidio de vivienda permanente (menos VASH) Hogar propio del cliente, con subsidio de vivienda permanente No lo sé Negado Un año o más No lo sé Negado Preguntas de Entrada – Falta de Hogar (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿En este momento usted está sin hogar? ¿Usted ha estado continuamente sin un hogar por un año o más en un lugar que no es designado para la habitación humana, un refugio seguro, o en un refugio de emergencia? ¿Cuantos episodios ha tenido donde no ha tenido hogar en los últimos tres (3) años? ¿Qué circunstancias contribuyeron a su situación actual de vivienda? (Elija cualquier respuesta que aplique) Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Menos de 4 episodios Por lo menos 4 episodios Cambio en los ingresos del empleo Fallecimiento de un miembro de la familia Divorcio Violencia Domestica Emancipación Desalojo Separación forzada de los miembros de la familia/hogar la apertura de un juicio hipotecario Haber sido víctima de un desastre natural Haber sido víctima de abuso sexual, físico, o emocional Continua en la siguiente página → Comentarios _ HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión ← Continuado de la página anterior ¿Qué circunstancias contribuyeron a su situación actual de vivienda? (Elija cualquier respuesta que aplique ) Client Name / ID: _________________ Haber sido víctima de abuso financiero Por tener desacuerdos con los miembros de la familia/hogar Problemas de salud – Mentales Problemas de salud – Física Lesiones La pérdida o disminución de los beneficios Perdida de trabajo o despido Sin amigos ni familia disponible Trastorno de estrés postraumático (TEPT) Dado de alta de hospital/institución Liberado de la prisión/cárcel Abuso de sustancias Se venció el tiempo/ Salí del programa de vivienda anterior Subempleado o no gano suficiente dinero Otro (comentario necesitado) Preguntas de Entrada – Juveniles (Solo encargados de la familia que son menores de 17 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted es un joven que huyó de su hogar? Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado Comentarios Preguntas de Entrada – Jóvenes en edad de transición (TAY) (Solo encargados de la familia que son entre las edades de 16 a 24 años, son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted ha vivido o vive en una casa de crianza? ¿Usted conoce o ha estado en el sistema de justicia juvenil? ¿Usted ha estado en probatoria de adulto? ¿Cuál do los siguientes mejor representa como usted se identifica? Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Lesbiana o Homosexual Heterosexual Bisexual Transexual No está seguro No lo sé Negado Comentarios HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Client Name / ID: _________________ Preguntas de Entrada – Violencia Domestica (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas): Pregunta ¿Usted ha sido una víctima de violencia doméstica o violencia de parte de un compañero intimo? ¿Usted ha sido parte de violencia doméstica o violencia de parte de un compañero íntimo, hace cuánto tiempo tuviste esta experiencia? (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado En los últimos tres meses De tres a seis meses De seis a doce meses Hace más de un año No lo sé Negado Comentarios Preguntas de Entrada – Discapacidades (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas): Pregunta ¿Usted tiene una discapacidad física? Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) ¿Usted tiene alguna discapacidad de desarrollo? Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) ¿Usted ha sido diagnosticado con SIDA o ha tenido resultados positivos para el VIH? Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) ¿Usted siente que tiene algún problema de salud mental? Problema de salud mental: Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente. (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Comentarios HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta de salud mental es Sí) ¿Usted tiene un problema de drogas o alcohol? Abuso de sustancias: Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) Si la respuesta es sí, ¿usted estas recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta del abuso de sustancias es Sí) ¿Usted tiene una condición de salud crónica? Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es Sí) Client Name / ID: _________________ Sí No No lo sé Negado Drogas Alcohol Drogas y alcohol No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Preguntas de Entrada – Salud General (Todos los clientes, preguntas que son requeridas están sombreadas): Pregunta ¿Usted tiene algún otro tipo de necesidad especial? ¿En comparación a otra gente de su edad, diría que su salud es excelente, muy buena, buena, normal, o pobre? Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado Excelente Muy Buena Buena Normal Pobre Comentarios Preguntas de Entrada – Embarazo (Solo mujeres mayores de 15 años y en adelante son requeridas de contestar las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted está embarazada? ¿Cuál es la fecha en la que va a nacer él bebe? Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado ____/____/_______ Comentarios HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Client Name / ID: _________________ Preguntas de Entrada – Sin Hogar Crónicamente (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted crónicamente esta sin hogar? Marque una respuesta Si No Comentarios Preguntas de Entrada – Veterano (Solo para veteranos de los Estados Unidos, es requerido contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿En qué rama de las fuerzas armadas prestó servicio? ¿En cuál era de servicio militar participó? (Seleccione todas las respuestas que aplican) ¿Qué tipo de baja recibió? ¿Cuantos meses estuvo activo mientras estabas inscrito en el ejército? ¿Usted sirvió en una zona de guerra? Marque una respuesta Ejercito Fuerza Aérea Marina Armada Marines Otro No lo sé Negado Despues del 11 de septiembre, 2001 (11 de septiembre, 2001 - Presente) Epoca del Golfo Persico (Agosto 1991 – Septiembre 10, 2001) Despues de la guerra en Vietnam (Mayo 1975 – Julio 1991) Epoca de la guerra de Vietnam (Agosto 1964 – Abril 1975) Entre la guerra Coreana y la guerra de Vietnam (Febrero 1955– Julio 1964) Guerra Coreana (Junio 1950 – Enero 1955) Entre la segunda guerra mundial y la guerra Coreana (Agosto 1947 – Mayo 1950) Segunda guerra mundial (Septiembre1940 – Julio 1947) Entre la segunda guerra mundial y la primera guerra mundial (Diciembre 1918-Agosto 1940) Primera guerra mundial (Abril1914-Noviembre 1918) No lo sé Negado Honorable General Medica Mala Conducta Conducta Deshonrosa Otro No lo sé Negado ______ meses Sí No No lo sé Negado Comentarios HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión ¿En qué zona(s) de guerra? (Seleccione todas las respuestas que apliquen) ¿Cuál es el número de meses que sirvió en una zona de guerra? ¿Usted ha recibido fuego hostil o amistoso en una zona de guerra? Client Name / ID: _________________ Europa Africa del Norte Vietnam Laos y Camboya Mar de China Meridional China / Birmania / India Corea Sur pacifico Golfo Persico Afganistan Otro No lo sé Negado ______ meses Sí No No lo sé Negado Preguntas de Entrada – Empleo (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted está empleado en este momento? Si usted está empleado en este momento, ¿cuál es la cantidad de horas que trabajó la semana pasada? Tipo de empleo: (Es requerido si la respuesta anterior es Si) Si usted está empleado en este momento, ¿está tratando de conseguir otro empleo o incrementar la cantidad de horas que está trabajando? (Es requerido si la respuesta de empleo es Sí) Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado ______ Horas Tiempo completo Medio tiempo Temporal Sí No No lo sé Negado Comentarios HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Client Name / ID: _________________ Preguntas de Entrada – Ingresos (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta Si usted no tiene ingresos, ¿por qué no está inscrito para recibir alivio general? Marque una respuesta Sancionado Límites de tiempo Empleo Otro N/A Comentarios Preguntas de Entrada – Educación (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted está inscrito en la escuela o estudiando para recibir algún título o certificado? ¿Usted ha recibido algún tipo de educación vocacional o certificado de aprendizaje? Usted ha recibido un diploma de escuela secundaria, GED, o matriculados en educación después de la preparatoria, a que grado ha llegado el cliente. Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado Sí No No lo sé Negado Ninguno Grado de Asociado (Grado Técnico) Licenciatura Maestría Doctorado Algun otro tipo de educacion superior o programa profesional Certificación de entrenamiento o profesión No lo sé Negado Comentarios Preguntas de Entrada – Educación Infantil (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta ¿Usted ha inscrito a su(s) hijo(s) en la escuela? Si usted no ha inscrito a su(s) hijo(s), identifique los problemas en inscribir a su(s) hijo(s) en la escuela. Voy a leer una lista de problemas que pueden tener para inscribir a su(s) hijo en la escuela. Por favor dígame si usted ha tenido algunos de estos problemas. Marque una respuesta Sí No No lo sé Negado No Aplica a mi Ninguno Requisitos de residencia Disponibilidad de registros de la escuela Certificados de Nacimiento Requisitos de tutor legal Transporte Falta de programas preescolares disponibles Requisitos de vacunacion Continua en la siguiente página → Comentarios HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión ¿Cuál es el nombre de la escuela de su niño? ¿El niño fue asistido por un representante del Acto de asistencia del desamparado Mckinney-Vento? ¿Qué tipo de escuela es? Es una escuela pública o privada? ¿Cuándo fue la última vez que fue inscrito en la escuela el niño en la escuela? Si no está inscrito, cual es la última fecha en la que estuvo inscrito? Client Name / ID: _________________ Archivos de exámen fisico Otro No lo sé Negado ________________________________ Sí No No lo sé Negado Escuela publica Escuela Parroquial o algun otro tipo de escuela privada No lo sé Negado ____/____/_______ ____________________________________________________________ Firma de cliente Sitio ____________________________ Fecha ____________________________________________________________ Firma de empleado de la agencia Sitio ____________________________ Fecha NO ESCRIBA EN EL CUADRO DE ABAJO – PARA PERSONAL DE ENTRADA DE DATOS SÓLO (Optional): Date entered into HMIS: _____/_____/________ Question Was the hard copy intake form completely filled out correctly? Was client’s picture taken for an ID Card? Was client’s ID Card printed? Were services assigned to client for first day in the program? Answer Si No Si No Si No Si No Initials of Staff completion Comments Staff Name (verifying completion of Data Entry): ______________________________________________________________