Nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento del glaucoma

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ACTUALIDAD CIENTÍFICA
AVANCES FARMACOLÓGICOS
Nuevas opciones terapéuticas
en el tratamiento del glaucoma
MARIÁN CARRETERO
Vocal de Distribución del COF de Barcelona.
No se conoce ningún tratamiento curativo del glaucoma.
El objetivo terapéutico es frenar la progresión de la lesión glaucomatosa.
En los últimos años, diversos estudios han demostrado que cuando
la prostaglandina F2 alfa o sus análogos se aplican al ojo, reducen
la presión intraocular (PIO) de forma manifiesta al unirse a receptores FP.
Se cree que con esta unión se inicia una respuesta biológica que abre
la vía uveoescleral y facilita el flujo de salida del humor acuoso.
E
l glaucoma no es una sola
enfermedad, sino un grupo
heterogéneo de trastornos que
pueden provocar ceguera, si éstos
no se tratan debidamente, a causa
de la destrucción de las células
ganglionares de la retina y de sus
axones. Estos trastornos afectan a
diversos tejidos del segmento
anterior y posterior del ojo, pero la
zona más claramente lesionada es
la papila o cabeza del nervio óptico, que contiene más de un millón
de axones que comprenden el anillo neurorretiniano.
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El glaucoma es una enfermedad
ocular crónica, lentamente progresiva y asintomática en sus fases
iniciales. De presentación asimétrica aunque habitualmente bilateral, produce alteraciones irreversibles en el nervio óptico que pueden llegar a causar ceguera.
El glaucoma constituye una de
las principales causas de ceguera
en los países desarrollados junto
con la degeneración macular senil y
la retinopatía diabética. El glaucoma crónico simple (o glaucoma primario de ángulo abierto) representa
más del 90% de los casos de glaucoma y constituye la segunda causa
de ceguera en todo el mundo. La
prevalencia de glaucoma resulta
muy variable situándose alrededor
del 2% en personas mayores de 40
años.
Diversos estudios indican que el
glaucoma es la principal causa de
ceguera en la población negra y en
los adultos de más de 60 años. La
prevalencia de glaucoma en
pacientes de raza negra es de tres a
cuatro veces más elevada que en
pacientes de otras razas.
VOL 22 NÚM 2 FEBRERO 2003
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AVANCES FARMACOLÓGICOS
Los principales factores de riesgo
de glaucoma son:
Funciones del humor acuoso, el proceso ciliar, la cámara anterior
y la malla trabecular del ojo
– Edad avanzada.
– Antecedentes familiares.
– PIO superior al valor normal.
– Raza.
– Presión de perfusión ocular
diastólica baja.
Mientras que los factores secundarios son:
– Diabetes.
– Miopía.
– Hipertensión.
El diagnóstico y tratamiento
temprano del glaucoma es de gran
importancia, ya que retrasa la evolución a problemas más importantes de visión, mejorando el pronóstico de los pacientes.
El líquido contenido en la porción
anterior del ojo, llamado humor
acuoso, forma un sistema circulatorio a través del cual se eliminan los
metabolitos y llegan los nutrientes a
los tejidos oculares que no disponen
de irrigación sanguínea como la córnea y el cristalino. La mayor parte
de tipos de glaucoma se asocia con
defectos que alteran el delicado
equilibrio entre el flujo de entrada y
de salida del humor acuoso.
La PIO varía entre 10 y 21 mm de
Hg y oscila durante el día con un
valor máximo por la mañana y mínimo por la noche. La variación diurna
es más pronunciada en ojos con
glaucoma o hipertensión ocular. La
PIO elevada es un factor de riesgo
importante de glaucoma por lo que
el principal objetivo del tratamiento
del glaucoma y la hipertensión ocular es reducir la PIO hasta un valor
situado dentro del intervalo normal.
Los principales tipos de glaucoma son los siguientes:
– Glaucoma de ángulo abierto. Es la
forma más frecuente de glaucoma y
se desarrolla cuando el humor acuoso, que fluye normalmente a través
de la pupila hasta la cámara interior
del ojo, no puede pasar libremente
a través de la malla trabecular hacia
las vías de drenaje normal. Como
consecuencia, la PIO aumenta, lo
que provoca lesión del nervio óptico que puede degenerar en ceguera
si no se trata adecuadamente.
VOL 22 NÚM 2 FEBRERO 2003
El humor acuoso es el fluido transparente que a través de la parte interna del ojo
proporciona nutrientes al cristalino, el iris y la parte interna de la córnea.
El proceso ciliar es el lugar donde se produce el humor acuoso.
La cámara anterior es el «depósito» del ojo. El humor acuoso fluye desde el cuerpo
ciliar hacia la pupila para dirigirse a la cámara anterior.
La malla trabecular es el «drenaje» del ojo. El fluido va a través de estos pequeños
agujeros que rodean el iris y después regresan al torrente sanguíneo.
Taponamiento de los orificios de drenaje del ojo
El ángulo entre el iris y la córnea es normal, pero los orificios de drenaje se tapan
desde dentro. Todavía no se entiende por completo por qué sucede esto.
Orificos de drenaje tapados.
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AVANCES FARMACOLÓGICOS
Porcentaje de pacientes que se ponen las gotas casi siempre
correctamente
60
52,2
Opinión del oftalmólogo
50
40
33,8
30
20
13
10
1
0
< 25%
25-49%
50-75%
< 75%
Porcentaje de pacientes cumplidores
– Glaucoma de ángulo cerrado. Se
desarrolla cuando se obstruye el
ángulo de la cámara anterior, el canal
de drenaje normal situado entre el
iris y la córnea. Es un tipo de glaucoma poco frecuente y su presentación en forma aguda es una urgencia médica que cursa con aumento
brusco de la PIO y puede dañar el
nervio óptico y causar pérdida de
visión en pocas horas. El tratamiento habitual es quirúrgico. El
glaucoma de ángulo cerrado crónico es menos aparente y puede causar lesión sin que aparezcan síntomas
– Glaucoma con presión normal o
baja. En este caso el nervio óptico
se lesiona aunque la PIO esté dentro del intervalo normal. Se cree
que los factores de riesgo vascular
intervienen en esta forma de la
enfermedad.
– Glaucoma congénito. Aparece
poco después del nacimiento y se
manifiesta en cualquier momento
durante el primer año de vida.
Posee síntomas manifiestos como
el lagrimeo, sensibilidad a la luz,
aumento del tamaño del globo
ocular y opacidad corneal.
– Hipertensión Ocular. Ocurre
cuando la PIO supera el valor normal pero sin cambios detectables de
la visión ni lesión papilar. No todas
las personas con hipertensión ocular
desarrollan glaucoma pero la hipertensión ocular es un factor de riesgo
138 OFFARM
de glaucoma. No existe tratamiento
curativo para la hipertensión ocular,
pero el control y el tratamiento pueden reducir al mínimo el riesgo de
lesión del nervio óptico.
Diversos estudios
han demostrado que
cuando la prostaglandina
F2 alfa o sus análogos
se aplican al ojo,
reducen la PIO
de forma manifiesta
al unirse a receptores FP
Opciones terapéuticas
Los métodos convencionales de
tratamiento del glaucoma se centran en la protección del nervio
óptico, disminuyendo la PIO hasta
valores que se encuentren en el
intervalo normal. El tratamiento
puede ser farmacológico, con láser
y con cirugía convencional.
Para el tratamiento farmacológico se utilizan fármacos que redu-
cen la PIO aumentando el flujo de
salida del humor acuoso o reduciendo su formación. El tratamiento puede ser tópico (colirios,
implantes o geles), oral (comprimidos o cápsulas) o parenteral.
Existen seis clases de hipotensores
oculares:
– Bloqueadores betaadrenérgicos. Disminuyen la producción de humor
acuoso a través de la malla trabecular o vía de drenaje principal
– Simpaticomiméticos. Aumentan el
flujo de salida del humor acuoso a
través de la vía de drenaje principal.
– Hiperosmóticos. Facilitan la
reabsorción de líquido desde el ojo
a la circulación.
– Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Reducen la formación de
humor acuoso.
– Agonistas alfa2-adrenérgicos
selectivos. Reducen la formación de
humor acuoso y posiblemente
aumentan el flujo de salida.
– Análogos de prostaglandina. Provocan la apertura de la vía de drenaje uveoescleral o secundaria para
aumentar el flujo de salida del
humor acuoso.
Las prostaglandinas son una gran
familia de ácidos grasos de origen
natural. Se encuentran por todo el
organismo y producen un gran
número de efectos fisiológicos y
farmacológicos al actuar sobre un
número diverso de receptores prostanoides del organismo. En los
últimos años, diversos estudios han
demostrado que algunas funciones
oculares están mediadas por la activación de un receptor prostanoide
específico llamado receptor FP.
Diversos estudios han demostrado que cuando la prostaglandina
F2 alfa o sus análogos se aplican al
ojo, reducen la PIO de forma
manifiesta al unirse a receptores
FP. Se cree que con esta unión se
inicia una respuesta biológica que
abre la vía uveoescleral y facilita el
flujo de salida del humor acuoso.
Estos estudios han propiciado el
desarrollo de análogos de prostaglandina, especialmente agonistas
del receptor prostanoide FP, la clase
de fármacos más recientemente
aprobada para reducir la PIO.
Tras un amplio programa de
investigación, se ha descubierto un
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AVANCES FARMACOLÓGICOS
Formas de mejorar el cumplimiento del tratamiento
Opinión del oftalmólogo (%)
Menor
utilidad
Charlas
Folleto
Cartilla
calendario
Otras
Vídeo
Rec.
eclectrónico
Mayor
utilidad
nuevo análogo de prostaglandina
denominado travoprost, un agonista completo y selectivo del receptor
prostanoide FP, que es seguro y eficaz para reducir la PIO.
Dentro del tratamiento quirúrgico existen dos modalidades para
reducir la PIO: láser quirúrgico en
intervención con incisión.
El tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto es esencialmente farmacológico a menos
que éste fracase y se deba recurrir
al tratamiento quirúrgico mediante
trabeculoplastia por láser o cirugía
de filtración. Las opciones terapéuticas son diversas con un denominador común: la vía de administración tópica.
El cumplimiento terapéutico es
muy importante. Las personas de
mayor edad pueden tener dificultad para utilizar las gotas oculares
por motivos diversos como visión
defectuosa, artritis, incoordinación
o temblor.
Se han realizado diversos estudios que han analizado el cumplimiento del tratamiento en pacientes que utilizan gotas oculares.
Todos coinciden en un alto grado
de incumplimiento del tratamiento debido a diversas causas de
manejo del frasco y la renuencia de
los pacientes a admitir la dificultad. Las cifras de incumplimiento
se sitúan entre el 22 y el 59%.
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Las causas que se asocian al incumplimiento son múltiples y multifactoriales. Se asocian a factores sociodemográficos (edad, sexo, educación,
ocupación), factores asociados al proceso patológico (diagnóstico, gravedad, marcadores de enfermedad temprana), con el tratamiento (duración,
efectos secundarios, complejidad, vía
de administración), con los pacientes
(actitud favorable con el médico,
satisfacción con la visita, globalidad
del tratamiento y de la enfermedad)
y con los profesionales sanitarios
(propio facultativo, asistencia pública
o privada, lista de espera.
Las estrategias para mejorar el
cumplimiento de terapia ocular son
similares a las descritas para las terapias médicas generales. Estos métodos incluyen una mejora en las etiquetas de los fármacos, un incremento en la supervisión y consejo a los
pacientes por parte de médicos,
enfermeras o farmacéuticos, reducción de efectos secundarios de los fármacos, instrucciones escritas, calendarios de medicación, simplificación
de los tratamientos médicos e integración de los mismos en las rutinas
de los pacientes, programas educacionales para pacientes con glaucoma, entrenamientos para la utilización de gotas oculares, cooperación
con el médico de atención primaria e
incluso la utilización de dispositivos
de medicación electrónicos. ■