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Sangre: Hemostasia
Por Poli®
HEMOSTASIA
La hemostasia se defina como la serie de mecanismos que evitan que se mantenga en el tiempo
una pérdida de sangre cuando se produce situación de continuidad entre el vaso y el medio interno
(hemorragia interna), o entre el vaso y el medio externo (hemorragia externa). Es un proceso complejo
que involucra mecanismos que actúan paralelamente, sin embargo, éstos se han dividido por razones
didácticas.
Lo primero que se produce cuando se rompe un vaso sanguíneo, es una Vasoconstricción
Local, de modo que la sangre no sale inmediatamente después de la injuria. Se realiza en base a la
liberación local del neurotransmisor Norepinefrina por las vesículas que se forman en los nervios
simpáticos de la pared de los vasos sanguíneos. Los axones poseen varicosidades o ensanchamientos,
donde se encuentran reunidas las vesículas con el neurotransmisor. Cuando una célula es dañada libera
su K+ al exterior, por lo que aumenta la concentración de éste alrededor del axón simpático,
despolarizándolo y de esta manera, entra Calcio al interior, permitiendo la exocitosis de las vesículas
con N.E. al exterior.
K+ K+ K+ K+
K+ K+ K+ K+
Ca+
Luego paralelamente, cuando la sangre entra en contacto con el subendotelio (el endotelio se ha
roto), toma contacto con sustancias que son extrañas para la ella, como por ejemplo, el colágeno.
Entonces, las plaquetas que tienen receptores para colágeno, se pegarán a él. Cuando las plaquetas se
pegan al colágeno sufren una reacción de Activación Plaquetaria, que implica la ruptura de su
glicocálix que le daba forma. Al romperse, las plaquetas se deforman, se desenrollan tal como cuando
se abre un paracaídas, adquieren mayor contacto entre ellas por sus membranas y emiten numerosos
pseudópodos. Esto hace que se encuentren unas con otras y se fusionen los pseudópodos de las
distintas plaquetas que han llegado al sitio de la lesión. Además se produce lo que se llama membrana
evertida, en la cual se expone al exterior lo que normalmente sólo está en el lado interno de la
membrana plaquetaria, en especial fosfolípidos, lo que tiene gran importancia para el proceso
coagulativo. Además, las plaquetas contribuyen a prolongar la vasoconstricción, mediante la secreción
de Serotonina.
En el subendotelio existe un factor de adhesión plaquetaria (Von Willebrand), que es
producido por las células endoteliales y que es secretado a dos compartimientos: al subendotelio, donde
juega un rol en la adhesión plaquetaria, provocando una adhesión muy fuerte entre las plaquetas y así,
logran resistir el paso de la sangre; y también es secretado hacia la circulación, donde tiene un rol en la
permanencia de uno de los factores de la coagulación, el factor Antihemofílico A (VIII).
Las plaquetas activadas, comienzan a sintetizar Tromboxano A2, que también es
vasoconstrictor. Pero no es conveniente que la vasoconstricción se mantenga por mucho tiempo, de
hecho, ya no es necesaria una vez que se formó el trombo plaquetario porque ya detuvo el
sangramiento. La vasoconstricción termina de forma activa, mediante una vasodilatación provocada por
Prostaciclinas, las que son producidas por las células endoteliales, y de esta manera el tejido recupera
su irrigación.
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Sangre: Hemostasia
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La figura muestra, que cuando se produce una
lesión en la pared del vaso sanguíneo, se
expone a la sangre el Colágeno y la proteína
Tromboplastina tisular (factor III), además
de producirse una vasoconstricción local del
vaso.
Con la exposición del colágeno, se produce la
activación plaquetaria que forma un agregado
de ellas en el sitio de la lesión, gracias a
sustancias que son agregantes plaquetarios. De
esta manera se forma el tapón hemostático
temporal o trombo plaquetario, el que es
reversible.
Paralelamente, se produce el proceso de Coagulación cuyo objetivo es llegar a formar Trombina
a partir de la Protrombina para formar el tapón hemostático definitivo. La producción de trombina
depende de una cascada de reacciones que proceden de dos vías:
Vía Intrínseca: Está ocurriendo todo el tiempo, pero muy lentamente, de tal manera que cualquier
producto que se forme a partir de esta vía, es retirado de la circulación por mecanismos limitantes
de la coagulación y fibrinolíticos. Se inicia por la activación del Factor XII (Hageman) el que se activa
intrínsecamente. Pero al haber ruptura de un vaso sanguíneo, el factor XII entra en contacto con el
colágeno del subendotelio y sufre un cambio conformacional que lo activa y hace que el proceso sea
extremadamente rápido.
Vía Extrínseca: Solamente ocurre cuando hay lesión en el vaso sanguíneo. Se requiere que el factor
VII se active al entrar en contacto con una proteína del subendotelio, la Tromboplastina o Factor III.
Entonces para que se produzca el proceso de coagulación, se requiere que la vía
intrínseca se haga más rápida y que comience una nueva vía, la vía extrínseca.
Todo este proceso, lleva a la formación de Trombina, que es una enzima proteolítica. Una de
sus funciones es atacar proteolíticamente al Fibrinógeno, que se encuentra en el plasma sanguíneo,
por sus extremos. El producto de esto son Monómeros de Fibrina, que tienen una carga positiva en un
lado y una negativa en el otro lado. De esta manera se unirán los monómeros a través de las cargas.
Se formarán grandes hilos de fibrina, que por la acción del Factor XIII se entrecruzarán y formarán
una gran red de fibrina, donde quedarán atrapados los glóbulos rojos. Se formará un tapón
hemostático definitivo que es el coágulo propiamente tal.
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Sangre: Hemostasia
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Se produce la lesión vascular que trae como
consecuencia
una
vasoconstricción.
La
sangre entra en contacto con el subendotelio
donde hay colágeno. Las plaquetas se
adhieren al colágeno y luego secretan una
serie de sustancias, como Serotonina,
Adrenalina y ADP, que son agregantes
plaquetarios.
También las plaquetas proporcionan lo que
se conoce como Factor 3 Plaquetario (con
número arábigo), que no es lo mismo que el
factor III, y corresponde a los fosfolípidos
plaquetarios que ahora están en la
monocapa externa de la plaqueta.
El ADP de las células que son dañadas
también
contribuye
a
la
agregación
plaquetaria. Y hasta aquí existe un tapón hemostático reversible o temporal.
Luego, el factor 3 va a activar al factor XII, produciendo mayor velocidad en la vía intrínseca. Por
otro lado, el Factor Tisular (III) se une con el factor VII, provocando la aparición de la vía extrínseca. Y
todo esto lleva a la formación de Trombina, la que va a producir monómeros de fibrina, los cuales van a
polimerizar y gracias al factor XIII, formarán una malla por enlaces cruzados.
Sólo basta que se que produzca una destrucción del endotelio
vascular para que se produzca el trombo plaquetario primario.
En la figura aparece el Calcio, ya que se requiere también para el
proceso de agregación plaquetaria. Sin embargo, no es necesario
que provenga de las plaquetas porque hay abundante Calcio en el
medio.
La adrenalina realiza un feedback positivo con la reacción de
liberación, permitiendo que las plaquetas que aun no han liberado
su contenido, lo hagan prontamente.
Paralelamente, se produce el proceso de Coagulación, que lleva a
la formación de Trombina, que contribuye a la agregación
plaquetaria y para crear la red de fibrina, que forma la agregación
plaquetaria irreversible.
Existen otros elementos que también son agregantes plaquetarios,
como el Tromboxano A2, a diferencia de la Prostaciclina que es un
antiagregante plaquetario.
Las plaquetas que en un principio tienen una forma particular, al
formarse la agregación, se deforman.
El factor XII, al entrar en contacto con el colágeno, sufre un cambio
conformacional y acelera la vía intrínseca.
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Cada factor tiene un número romano y un
nombre propio.
El factor VI se vio que correspondía a otro factor,
a si es que se eliminó.
Del factor I al IV, se nombran comúnmente los
nombres propios más que con el número.
Destacan
los
factores
antihemofílicos:
(aprenderselos)
Factor VIII: Antihemofílico A
Factor IX: Antihemofílico B
Factor: XI: Antihemofílico C
Los factores que no se designan con número
romano, fueron descubiertos antes que los
investigadores se percataran de su importancia en
la coagulación, por lo que quedaron con el nombre
de siempre.
El factor XII normalmente se activa con Cininógeno de alto
peso molecular y calicreína, pero es un proceso muy lneto.
Cuando entra en contacto con el colágeno (e in vitro con el
vidrio o kaolín) y pasa a factor XIIa (de activado) el proceso
ocurre rápidamente.
En presencia del cininógeno de APM, el factor XIIa activa al
factor XI, conviertiendolo en XIa.
El factor XI activado, puede activar al factor IX y forma un
complejo con Calcio, fosfolípidos plaquetarios (FP) y factor
VIIIa. En la activación del factor IX, también participa el
factor VIIa proveniente de la vía extrínseca.
Desde ahí en adelante, hay factores (II, VII, IX y X) que
tienen algo en común, son factores Vitamina K dependientes.
El factor IXa junto con el factor VIII y VIIa, activan al factor
X, que tambien es vitamina K dependiente y por ello forma
un complejo con Calcio, FP y factor Va.
El factor X junto con el factor V, activan al factor II
(protrombina) para que se convierta en Trombina.
La Trombina convierte al fibrinógeno en fibrina. Además activa al Factor XIII para que se forme la
red de fibrina.
Los factores que no son vitamina K dependientes, se sintetizan en el hígado y salen a la circulación
como pro-factor, o sea, no están activados. Se activan cuando ocurre el proceso de coagulación. Sin
embargo, los factores vitamina K dependientes, se sintetizan en el hígado como pre-profactor, y antes
de salir a la circulación como pro-factor, deben sufrir una introducción de grupos carboxilos en el
dominio GLA, que es una secuencia de residuos aminoacídicos de ácido glutámico.
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De esta manera, el precursor se
encuentra en el hepatocito, pero para salir a
circulación como Protrombina por ejemplo,
debe ocurrir una reacción catalizada por la
enzima Gamma Carboxilasa que requiere
como cofactor, la vitamina K, produciéndose
una carboxilación en posición gamma del
residuo. Los grupos carboxilos añadidos a los
factores dependientes de vitamina K, hacen
que la molécula adquiera gran afinidad por el Calcio y de esta manera, puedan formar complejos con él.
Cuando se forma el complejo con Calcio, adquieren afinidad por los fosfolípidos plaquetarios, de manera
que se anclan a ellos, acumulándose más y más complejos al sitio donde están las plaquetas activadas.
Es por esto que la coagulación es un proceso localizado y no un suceso diseminado1.
Si hay hipovitaminosis de vitamina K, los hepatocitos van a producir el precursor y no el factor
que se requiere para la coagulación sanguínea, por lo que el proceso se llevaría a cabo muy
ineficientemente.
Hay sustancias que son similares a la vitamina K y que pueden ocupar el sitio de unión de la
vitamina K en la enzima y que no son capaces de reemplazar efectivamente a la vitamina, por lo que no
existirán factores vitamina K dependientes, y si la sustancia está en altas concentraciones, no habrá
coagulación y se puede producir muerte por desangramiento. Una de estas sustancias es la warfarina,
que se usa para impedir la formación y el crecimiento de los coágulos, pero también como veneno para
ratón. El envenenamiento por warfarina requiere un consumo durante días de raticidas que contenga
este tóxico.
Es así como se entiende que el IXa se une a Calcio y FP, y
este complejo une factor VIII. Así, se activa el factor X, el
cual también es vitamina K dependiente, por lo que une
Calcio y FP y factor V.
Tanto el factor VIII como el V deben ser previamente
activados, y quien lo activa es la Trombina. ¿Pero qué
Trombina si aun no se ha formado?. Hay que recordar que
este proceso de vía intrínseca ocurre todo el tiempo, pero a
baja velocidad, por lo que siempre hay un poquito de
Trombina presente en el plasma.
Así, se activa el factor II (Protrombina), que también une
Calcio y FP, para activarse como Trombina.
Limitantes de la Coagulación
Pero existen también ciertas limitantes de la coagulación,
como la Alfa 2 Antitrombina III, Alfa 1 Antitripsina y
Alfa 2 Macroglobulina.
La Alfa 2 Antitrombina III actúa proteolíticamente sobre todos los factores de la vía intrínseca que
están activados.
La Alfa 1 Antitripsina y Alfa 2 Macroglobulina actúan más específicamente sobre la Trombina.
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En patología existe una enfermedad donde efectivamente hay coagulaciones diseminadas. Es muy grave porque se pueden
producir trombos en cualquier sitio, con sus respectivas consecuencias. Es lo que pasa también con algunos venenos de víboras y
arañas.
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En el esquema se observa cómo la trombina es atacada por la Alfa 2
Antitrombina III. Además, se señala la acción de la Heparina.
La heparina es una sustancia NO proteica (es un heparán sulfato), que se
une a la Alfa 2 Antitrombina III en un sitio determinado y al formar el
complejo, hace que la enzima tenga un efecto mayor.
En la fibrinolisis, la enzima que lisa a la fibrina es la
Plasmina. Sin embargo, la Plasmina se encuentra
como Plasminógeno en el plasma sanguíneo y que debe
activarse por otra sustancia.
Cuando la Trombina se encuentra en la
membrana
de
la
célula
endotelial
unida
a
Trombomodulina, este complejo tiene una acción
proteolítica sobre la Proteína C, que está en el
plasma, y que permite que esta proteína se active.
La PCA, va a reaccionar en la vecindad de la
célula endotelial con la Proteína S y su receptor. De esta manera se forma un complejo
PCA/PS/Receptor de PS, que tiene una acción limitante de la coagulación al destruir proteolíticamente a
los factores VIIIa y Va.
Pero además de eso, la PCA inactiva al inhibidor del activador del Plasminógeno tisular, entonces
queda libre el activador y actúa en el Plasminógeno convirtiéndolo en Plasmina, que va a romper a la
fibrina, lo que da lugar a que se vaya produciendo la reparación tisular.
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Sangre: Hemostasia
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Tests o pruebas de laboratorio para evaluar cómo está funcionando la coagulación
Las líneas discontinuas indican lo que evalúan cada uno de los tests.
1. Tiempo de Protrombina, tiempo de Quick o Protrombinemia: Explora la vía extrínseca de la
coagulación. Al plasma se le agrega Tromboplastina tisular, que consiste en un homogeneizado de un
tejido corporal de alta irrigación; y se agrega calcio. Se mide el tiempo entre la adición de calcio y el
tiempo en que se produjo el coágulo (aumento de la viscosidad).
2. Tiempo de Cefalina Kaolín o TTP-K2: Nos da información de cómo está funcionando la vía
intrínseca de la coagulación. Se toma plasma sanguíneo que no posee plaquetas ni calcio, por lo que
por sí solo no puede coagular. Se le agregan dos reactivos: uno que reemplaza los FP (cefalina) y otro
para reemplazar al colágeno (kaolín o silicatos de aluminio). De esta manera se logra que la
coagulación proceda por vía intrínseca, cuando se agregue un exceso de calcio. Se toma el tiempo que
transcurre entre la adición calcio al tubo y en que se produce un cambio en la viscosidad del plasma,
medida manualmente o a través de una máquina.
NOTA: Se considerará una vía extrínseca e intrínseca de la coagulación y NO la formación de una vía
común.
- Será extrínseca desde el factor VII hasta la formación de fibrina.
- Será intrínseca desde el factor XII hasta la formación de fibrina.
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Tiempo de Tromboplastina parcial activado por Kaolín
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