Autorización de medicinas alergias

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS A ALUMNOS CON ALERGIA
D./Dña.
___________________________________________________,
mayor
de
edad,
con
DNI
_____________ y domicilio en ________________________________________________________,
Padre/madre del alumno ______________________________________________
EXPONE
PRIMERO: Que mi hijo ha sido diagnosticado de Alergia a __________________________________. Se adjunta
informe médico.
SEGUNDO. Que como consecuencia de lo anterior, en determinadas ocasiones, al entrar en contacto con dicha
sustancia, puede sufrir una crisis en su enfermedad que suponga un peligro real y grave para su salud.
TERCERO. Que en dicha situación de crisis, necesita con carácter urgente la administración de determinados
medicamentos, conforme a las indicaciones que se señalan a continuación:
CUARTO. Que se solicita y autoriza a que, en situaciones de crisis, se proceda a la administración de la
medicación descrita por parte de su tutor, o en su caso, del profesor bajo cuyo cuidado se encuentre en esos
momentos.
QUINTO. Se acompaña esta autorización con un informe del médico especialista autorizando al Centro a
disponer de dicha información médica para los fines propios de esta autorización.
En Valencia, a ____ de ____ de 201__
Fdo. ____________________________
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Centro, con dirección a efectos de notificaciones en la C/ Carniceros,6 de Valencia.
INFORMACIÓ I CONSENTIMENT D’ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS A ALUMNES AMB AL·LÈRGIA
D./Sra. ___________________________________________________, major d’edat, amb DNI _____________ i
domicili en ________________________________________________________,
Pare/mare de l’alumne ______________________________________________
EXPOSA
PRIMER: Que el meu fill ha sigut diagnosticat d’Al·lèrgia a _______________________________. S’adjunta
informe mèdic.
SEGON. Que com a conseqüència de l’anterior, en determinades ocasions, a l’entrar en contacte amb la dita
substància, pot patir una crisi en la seua malaltia que supose un perill real i greu per a la seua salut.
TERCER. Que en la dita situació de crisi, necessita amb caràcter urgent l’administració de determinats
medicaments, d’acord amb les indicacions que s’assenyalen a continuació:
QUART. Que se sol·licita i autoritza que, en situacions de crisi, es procedisca a l’administració de la medicació
descrita per part del seu tutor, o si és el cas, del professor davall l’atenció del qual es trobe en eixos
moments.
QUINT. S’acompanya esta autorització amb un informe del metge especialista autoritzant al Centre a disposar
de la dita informació mèdica per als fins propis d’esta autorització.
A València, a ____ de ____ de 201__
Signat ____________________________
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