INFECCIONES

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INFECCIONES
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4. INFECCIONES
SEPSIS
CRITERIOS PARA LA DEFINICIÓN DE SEPSIS Y FRACASO DE ÓRGANOS.
CONFERENCIA DE CONSENSO ACCP/SCCM
1. INFECCIÓN:
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.
2. BACTERIEMIA:
Presencia de bacterias viables en sangre. La definición se puede aplicar también a fungemia, viremia,
parasitemia, etc.
3. SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica):
Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas graves. Deben cumplirse dos o más
de los siguientes criterios:
• Temperatura >38 ºC o <36 ºC.
• Frecuencia cardíaca >90 lpm.
• Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2 <32 mm Hg.
• Leucocitos >12.000/mm3, <4.000/ mm3, o >10% cayados.
4. SEPSIS:
Respuesta sistémica a la infección con los mismos criterios que el SRIS. Sería un SRIS de etiología
infecciosa.
5. SEPSIS GRAVE:
Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión que se traduce al menos por:
• Acidosis láctica.
• Oliguria.
• Trastornos de la consciencia.
6. HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS:
Presión arterial sistólica <90 mm Hg o reducción >40 mm Hg respecto de valores basales sin otras
causas de hipotensión.
7. SHOCK SÉPTICO:
Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposición adecuada de fluidos y que se
presenta con hipoperfusión y disfunción de órganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.
8. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA:
Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser
mantenida sin una intervención terapéutica:
• Respiratorio:
· PaO2/FiO2 <175.
· Hallazgos positivos en RX de tórax.
· Presión capilar pulmonar <18 mm Hg.
• Renal: creatinina >2 mg/dl.
• Coagulopatía:
· Trombopenia.
· Tiempo de protrombina aumentado 25%.
• SNC: puntuación de la escala de coma de Glasgow.
paO2/FiO2: presión arterial de O2/fracción inspirada de O2; SNC: sistema nervioso central.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and
organ failure guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874.
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NUEVOS CRITERIOS DE SRIS EN POBLACIÓN ADULTA. CONFERENCIA DE
CONSENSO ACCP/SCCM
TAS: presión arterial sistólica; MAP: presión arterial media; paO2/FiO2: presión parcial arterial de O2/fracción inspiratoria de O2; INR: Internacional Normalized Ratio; SD: desviación estándar.
Levy MM. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250
MORTALITY IN EMERGENCY DEPARTMENT SEPSIS SCORE (MEDS)
ShapiroNI, Wolfe RE, Moore RB, Smith E, Burdick E, Bates DW. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS)
score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med 2003;31:670-675.
57
4. INFECCIONES
CLASIFICACIÓN DE LAS RESPUESTAS INFLAMATORIAS AGUDAS
Adaptado de Munford RS. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Mandel GL, Bennett JE, Doli R (Eds). Principles and
Practice in Infectious Diseases. Philadelphia. Elsevier Churchil Livingstone Co. Sixth edition 2005:906-926.
58
PROBABILIDAD DE INFECCIÓN
INFECTION PROBABILITY SCORE (IPS)
Hasta 14 puntos, la probabilidad de NO INFECCIÓN es del 89,5%
Peres Bota D, Lopes Ferreira S, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-2584
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL (C.D.C.)
1. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA:
1.1. Infección superficial de la incisión:
1.1.1. Aparición dentro de los 30 días que siguen a la cirugía.
1.1.2. Afectan a la piel, tejido celular subcutáneo o músculo por encima de la fascia y debe
cumplir alguno de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento.
• Aislamiento de microorganismos en herida cerrada de forma primaria.
• Herida deliberadamente abierta, excepto los casos en los que el cultivo es negativo.
• Diagnóstico de infección por el médico o el cirujano.
1.2. Infección profunda de la herida quirúrgica:
1.2.1. En los primeros 30 días, o dentro del primer año si existen implantes.
1.2.2. Ante cualquiera de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento.
• Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados,
excepto los casos en los que el cultivo es negativo.
• Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen histopatológico.
• Diagnóstico de infección por el médico o el cirujano.
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4. INFECCIONES
1.3. Infección de órgano o espacio:
1.3.1. En los primeros 30 días, o dentro del primer año si existen implantes.
1.3.2. Ante cualquiera de los siguientes criterios:
• Líquido purulento recogido por drenaje de órgano o espacio.
• Aislamiento de microorganismos en muestras de órganos o espacios.
• Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen histopatológico de órgano o
espacio.
• Diagnóstico de infección por el médico o el cirujano.
2. BACTERIEMIA PRIMARIA:
2.1. Patógeno reconocido aislado en hemocultivo y que no está en relación con otra localización, excepto dispositivos intravasculares, ó
2.2. Uno de los siguientes: fiebre >38ºC, escalofríos o hipotensión, con uno de los siguientes:
2.2.1. Contaminante común de la piel aislado en dos hemocultivos tomados en diferentes localizaciones, y no relacionados con infecciones de otra localización.
2.2.2. Contaminante común de la piel aislado en hemocultivo de paciente con dispositivo intravascular y sometido a tratamiento antibiótico apropiado.
2.2.3. Antigenemia positiva y que el organismo no esté relacionado con la infección en otra localización.
3. NEUMONÍA: debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios
3.1. Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes:
3.1.1. Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo.
3.1.2. Hemocultivo positivo.
3.1.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia.
3.2. Infiltrado nuevo o progresivo, consolidación, cavitación o derrame pleural en RX de tórax y cualquiera de los siguientes:
3.2.1. Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo.
3.2.2. Hemocultivo positivo.
3.2.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/mL), cepillado bronquial (>103 ufc/mL) o
biopsia (>104 ufc/mL).
3.2.4. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias.
3.2.5. Título diagnóstico de anticuerpos específicos (IgM) aislado, o incremento de cuatro
veces en muestras séricas pareadas del patógeno (IgG).
3.2.6. Evidencia histopatológica de neumonía.
ufc: unidades formadoras de colonias.
4. INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR SIN EVIDENCIA DE NEUMONÍA:
4.1. Bronquitis, traqueobronquitis, bronquiolitis, traqueitis: en ausencia de signos clínicos o radiológicos de neumonía cumple dos de los siguientes criterios: fiebre (>38 ºC), tos, esputo reciente o
incremento en la producción del mismo, estertores, disnea y cualquiera de los siguientes:
4.1.1. Aislamiento de microorganismos en cultivo de secreciones bronquiales por aspirado traqueal o por broncoscopia.
4.1.2. Detección de antígeno positivo en secreciones respiratorias.
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4.2. Otras infecciones, incluyendo absceso pulmonar y empiema, deben ajustarse a los siguientes
criterios:
4.2.1. Visualización de microorganismos en muestras aisladas del cultivo de tejido, fluido pulmonar o líquido pleural.
4.2.2. Absceso pulmonar o empiema visualizado durante la cirugía o por examen histopatológico.
4.2.3. Absceso cavitado visualizado por estudio radiológico de pulmón.
5. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO:
5.1. Infección sintomática de las vías urinarias:
5.1.1. Uno de los siguientes: fiebre (>38 ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapúbico. Y cultivo de orina con ≥105 organismos/ml con no más de dos especies de
organismos, o
5.1.2. Dos de los siguientes: fiebre (>38 ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapúbico y cualquiera d los siguientes:
• Nitratos o leucocito-estearasa positivo.
• Piuria >10 leucocitos/mL.
• Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.
• Dos urocultivos con >102 organismos/mL del mismo germen.
• Urocultivo con ≤ 105 colonias/mL de orina de un solo patógeno en paciente tratado con
terapia antimicrobiana apropiada.
5.2. Bacteriuria asintomática:
5.2.1. Paciente sin fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapúbico con:
• Sonda urinaria presente siete días antes de un cultivo de orina y cultivo de orina con
≥105 organismos/mL con no más de dos especies de organismos, o
• Sonda urinaria no presente siete días antes del primero de dos cultivos de orina y cultivo de orina con ≤105 organismos/mL del mismo germen.
5.3. Infección de otras regiones del tracto urinario:
5.3.1. Microorganismos aislados del cultivo de fluidos, excepto orina, de los tejidos del lugar
afectado.
5.3.2. Absceso u otra evidencia de infección apreciable bajo examen directo o análisis histopatológico, o
5.3.3. Dos de los siguientes: fiebre (>38 ºC), dolor o hipersensibilidad local y alguno de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento.
• Hemocultivo positivo.
• Evidencia radiológica de infección.
• Diagnóstico de infección por el médico o el cirujano.
• Prescripción antibiótica adecuada de su médico.
6. INFECCIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:
6.1. Infección arterial y venosa:
6.1.1. Organismo aislado del cultivo de arterias o venas obtenidas durante cirugía y hemocultivo negativo o no realizado.
6.1.2. Evidencia de infección en la zona vascular afectada observada durante la cirugía o por
examen histopatológico.
6.1.3. Uno de los siguientes: fiebre (38 ºC), dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada
y los dos criterios siguientes:
• Cultivo de más de 15 colonias en el extremo del catéter intravascular por el método de
cultivo semicuantitativo.
• Hemocultivo negativo o no realizado.
6.1.4. Drenaje purulento de la zona vascular afectada y hemocultivo negativo o no realizado.
61
4. INFECCIONES
6.2. Endocarditis:
6.2.1. Organismo aislado del cultivo de la válvula o vegetación, o
6.2.2. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 ºC), soplo nuevo diferente, fenómenos embólicos, manifestaciones cutáneas, insuficiencia cardíaca congestiva o trastornos de la conducción cardíaca, y el médico prescribe el tratamiento
correcto y cualquiera de los siguientes criterios:
• Germen aislado en dos hemocultivos, organismos visualizados bajo tinción de Gram
de la válvula cuando el cultivo es negativo o no se ha efectuado.
• Vegetación valvular observada durante la intervención quirúrgica o durante la autopsia.
• Detección de antígenos en sangre o en orina.
• Evidencia de una nueva vegetación mediante ecografía.
6.3. Miocarditis y pericarditis:
6.3.1. Organismo aislado del cultivo del pericardio o del líquido pericárdico obtenido por punción o por cirugía, o
6.3.2. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 ºC), dolor torácico,
pulso paradójico o aumento del tamaño de la silueta cardíaca y cualquiera de los siguientes criterios:
• Alteraciones ECG compatibles con pericarditis o miocarditis.
• Test de antígeno postivo en sangre.
• Evidencia de miocarditis o pericarditis por examen histológico del tejido cardíaco.
• Seroconversión de anticuerpos del tipo específico con o sin aislamiento del virus en
faringe o heces.
• Derrame pericárdico diagnosticado por ecografía.
• TAC, RMN, angiografía u otra evidencia radiológica de infección.
TAC: tomografía axial computerizada; RMN: resonancia magnética nuclear.
6.4. Mediastinitis:
6.4.1. Organismo aislado del cultivo del mediastino o líquido obtenido por punción o por cirugía.
6.4.2. Evidencia de mediastinitis apreciable durante la cirugía o por examen histopatológico, o
6.4.3. Uno de los siguientes criterios: fiebre (>38 ºC), dolor torácico o inestabilidad esternal y
cualquiera de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento en la zona del mediastino.
• Organismo aislado en hemocultivo o en cultivo de drenaje del mediastino.
• Ensanchamiento mediastínico en el examen radiológico.
7. INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
7.1. Infección intracraneal:
7.1.1. Organismo aislado del cultivo del tejido cerebral o duramadre.
7.1.2. Absceso o evidencia de infección intracraneal observados durante la cirugía o por examen histopatológico, o
7.1.3. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: cefalea, vértigos, fiebre (>38 ºC),
focalidad neurológica, cambios del nivel de consciencia y el médico prescribe tratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes:
• Visualización de microorganismos en tejido cerebral o tejido de absceso obtenido por
punción, biopsia o autopsia.
• Detección de antígeno en sangre u orina.
• Evidencia radiológica de infección.
• Diagnóstico por anticuerpos simples (IgM) o seroconversión de IgG.
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7.2. Meningitis y ventriculitis:
7.2.1. Organismo aislado del cultivo de LCR, o
7.2.2. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: cefalea, fiebre (>38 ºC), rigidez
de nuca, signos meníngeos, alteraciones en pares craneales y el médico prescribe tratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes:
• Aumento de leucocitos, proteínas elevadas y/o glucosa disminuida en LCR.
• Visualización de microorganismos por tinción de Gram en LCR.
• Organismos aislados en hemocultivo.
• Detección de antígenos en LCR, sangre u orina.
• Diagnóstico por anticuerpos simples (IgM) o seroconversión de IgG.
LCR: líquido cefalorraquideo.
7.3. Absceso espinal sin meningitis:
7.3.1. Aislamiento de gérmenes en absceso de espacio epidural o subdural.
7.3.2. Absceso en espacio epidural o subdural identificado por cirugía o examen histopatológico, o
7.3.3. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 ºC), dolor de espalda, hipersensibilidad local, radiculitis, paraparesia o paraplejía y el médico prescribe
tratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes:
• Aislamiento del germen en hemocultivo.
• Evidencia radiológica de absceso espinal.
8. SINUSITIS:
8.1. Organismo aislado en material purulento de un seno paranasal, o
8.1.1. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 ºC), dolor sobre el
seno afecto, cefalea, exudado purulento, obstrucción nasal y los dos siguientes:
• Transiluminación positiva.
• Evidencia radiográfica de infección.
9. INFECCIÓN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL:
9.1. Gastroenteritis:
9.1.1. Diarrea de comienzo agudo
9.1.2. (Heces líquidas durante más de 12 h) con o sin vómitos o fiebre (>38 ºC) y ausencia de
causa no infecciosa probable, o
9.1.3. Dos de los siguientes sin otra causa reconocida: náuseas, vómitos, dolor abdominal,
cefalea, y alguno de los siguientes:
• Patógeno entérico aislado en coprocultivo o torunda rectal.
• Patógeno entérico detectado por microscopía óptica o electrónica.
• Patógeno entérico detectado por antígenos o anticuerpos en heces o sangre.
• Evidencia de patógeno entérico detectado por cambios citológicos en cultivo de tejidos
(toxinas).
• Título diagnóstico de anticuerpos (IgM) o seroconversión (elevación 4 veces) de IgG.
9.2. Infecciones de esófago, estómago, intestino delgado, grueso y recto:
9.2.1. Absceso u otra evidencia de infección observada por cirugía, examen histopatológico, o
9.2.2. Dos de los siguientes sin otra causa aparente compatible con infección del órgano o tejido afecto: fiebre (>38 ºC), náuseas, vómitos, dolor o hipersensibilidad abdominal, y alguno de los siguientes:
• Aislamiento de gérmenes en drenaje o tejido obtenido por endoscopia o cirugía.
• Visualización de microorganismos por tinción de Gram u OHK o células gigantes multinucleadas en drenaje o tejido obtenido por cirugía o endoscopia.
• Aislamiento de gérmenes en hemocultivo.
• Evidencia radiológica de infección.
• Hallazgos patológicos por endoscopia.
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4. INFECCIONES
9.3. Infecciones de vesícula biliar, hígado (excepto hepatitis vírica), bazo, páncreas, peritoneo, espacio subfrénico y otros tejidos y regiones intraabdominales:
9.3.1. Aislamiento de microorganismos en material purulento del espacio intraabdominal por
cirugía o por punción.
9.3.2. Absceso u otra evidencia de infección intraabdominal observada por cirugía, examen
histopatológico, o
9.3.3. Dos de los siguientes sin otra causa aparente: fiebre (>38 ºC), náuseas, vómitos, dolor
abdominal, ictericia, y alguno de los siguientes:
• Aislamiento de gérmenes en drenaje o tejido obtenido por endoscopia o cirugía.
• Visualización de microorganismos por tinción de Gram en drenaje o tejido obtenido
por cirugía o endoscopia.
• Aislamiento de gérmenes en hemocultivo y evidencia radiológica de infección.
10. INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:
10.1. Piel:
10.1.1. Drenaje purulento, pústulas, vesículas o ampollas, o
10.1.2. Dos de los siguientes en la zona afectada: dolor o hipersensibilidad localizados, hinchazón, enrojecimiento o calor y cualquiera de lo que sigue:
• Aislamiento de microorganismos en aspirado o drenaje de la zona afectada. Si el germen es habitual en la piel, deberá un cultivo puro de un único germen.
• Hemocultivo positivo.
• Presencia de antígenos en tejido infectado o en sangre.
• Células gigantes multinucleadas en el tejido afectado.
• Diagnóstico por titulación de anticuerpos simples (IgM) o seroconversión de IgG).
10.2. Tejidos blandos (fascitis necrotizante, gangrena infecciosa, celulitis necrotizante, miositis infecciosa, linfadenitis o linfangitis):
10.2.1. Aislamiento de gérmenes en el tejido o en material de drenaje de la zona afectada.
10.2.2. Drenaje purulento de la zona afectada.
10.2.3. Absceso u otra evidencia de infección visualizado por cirugía o examen histopatológico, o
10.2.4. Dos de los siguientes en la zona afectada: dolor o hipersensibilidad localizados, hinchazón, enrojecimiento o calor y cualquiera de lo que sigue:
• Hemocultivo positivo.
• Diagnóstico por titulación de anticuerpos simples (IgM) o seroconversión de IgG).
10.3. Infección de úlcera de decúbito:
Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazón de los bordes de la herida y cualquiera
de lo que sigue:
• Aislamiento de gérmenes en fluidos del borde de la úlcera obtenidos por punción o
biopsia.
• Hemocultivo positivo.
10.4. Infección de quemaduras:
10.4.1. Alteración del aspecto o las características de la quemadura y biopsia de la quemadura
que muestre invasión de gérmenes en tejido contiguo viable, o
10.4.2. Alteración del aspecto o las características de la quemadura y cualquiera de lo que sigue:
• Hemocultivo positivo sin otra infección identificable.
• Aislamiento de virus del herpers simple, identificación de inclusiones o de partículas
virales en biopsias o raspados de la lesión, o
10.4.3. Dos de los siguientes: fiebre (38 ºC), hipotensión (TAS ≤90 mm Hg), oliguria (<20 ml/h),
hiperglucemia, confusión mental y cualquiera de lo que sigue:
• Invasión de tejido contiguo viable visualizada en biopsia de la quemadura.
• Hemocultivo positivo.
• Aislamiento de virus del herpers simple, identificación de inclusiones o visualización
de partículas virales en biopsias o raspados de la lesión.
Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
64
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
CONFERENCIA DE CONSENSO 2007
paO2/FiO2: presión arterial de Oxígeno/fracción inspirada de Oxígeno.
(a) Otros criterios a considerar incluyen hipoglucemia in pacientes no diabéticos, deprivación alcohólica
aguda, hiponatremia, acidosis metabólica no explicada o lactato plasmático elevado, cirrosis, y aesplenia.
(b) La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituirse por frecuencia respiratoria >30 lpm o por
paO2/FiO2 <250.
(c) Consecuencia exclusiva de infección.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007;44:S27-S72
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD. CONFERENCIA DE CONSENSO 2007
65
4. INFECCIONES
paO2: presión arterial de Oxígeno; FiO2: fracción inspirada de Oxígeno
(a) No imprescindibles para confirmar o descartar la estabilidad
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007;44:S27-S72
ESCALA DE FINE: PNEUMONIA OUTCOMES RESEARCH TEAM (PORT)
(*) cualquier cáncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnóstico de la
neumonía o diagnosticado el año anterior; (**) cirrosis u otras hepatopatías crónicas; (***) Insuficiuencia
Cardíaca Congestiva: disfunción ventricular documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía; (****) desorientación témporo-espacial no crónica; FR: frecuencia respiratoria; TAS: presión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca.
66
Cálculo del riesgo: suma total de los puntos de la escala
FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media.
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.. A predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N
Engl J Med 1997; 336: 243-250.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD
• Necesidad de ingreso en UCI.
• Insuficiencia respiratoria definida como necesidad de ventilación mecánica o necesidad de FiO2 >35%
para mantener una saturación arterial de O2 > 90%.
• Progresión radiológica rápida, neumonía multilobular o cavitación de un infiltrado pulmonar.
• Evidencia de sepsis grave con hipotensión y/o disfunción orgánica:
· Shock.
· Requerimiento de drogas vasopresoras por más de 4 h.
· Diuresis <20 ml/h ó < 80 ml en 4 h sin otra causa.
· FRA que requiere diálisis.
FiO2: fracción inspirada de O2; FRA: fracaso renal agudo.
Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, Marrie TJ, Sarosi GA, Torres A, Yu VL:
Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assesement of severity,
and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426.
NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD: CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Álvarez-Lerma F, Cisneros JM, Fernández Viladrich P, León C, Miró JM, Pachón J, Palomar M, Rello J. Indicaciones de ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva de pacientes adultos con infecciones graves. Enf Infec Microbiol Clin.
1998;16:423-430.
67
4. INFECCIONES
NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD: CRITERIOS DE GRAVEDAD
paO2/FiO2: presión arterial de Oxígeno/fracción inspirada de Oxígeno.
La presencia de, al menos, dos criterios menores y uno mayor, es suficiente para definirla como NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD
Ewig S, Ruiz M, Mensa J. Severe community-acquired pneumonia – assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care
Med 1998;158:1102-1108.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
NEUMONÍA NOSOCOMIAL: ESCALA DE VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN
PULMONAR (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE, CPIS)
paO2/FiO2: presión arterial de O2/fracción inspirada de O2; SDRA: síndrome del distres respiratorio
agudo.
Un valor de más de 6 puntos es altamente sugestivo de neumonía.
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic
and non bronchoscopy blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.
68
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL DE LA AMERICAN
THORACIC SOCIETY
FiO2: fracción inspirada de O2.
American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial
therapy, and preventing strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Gallego M, Rello J. Diagnostic testing for ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:671-678.
69
4. INFECCIONES
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA POR PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES,
ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA O A PERSONAL SANITARIO
• Tratamiento antibiótico los 90 días previos
• Hospitalizado 5 días o más
• Alta incidencia de gérmenes resistentes
• Factores de riesgo para neumonía asociada a personal sanitario:
· Hospitalización de más de un día en los 90 días precedentes
· Residente en asilos
· Tratamiento intravenoso domiciliario, incluyendo antibióticos
· Diálisis crónica dentro de los últimos 30 días
· Tratamiento domiciliario de heridas
· Familiares infectados por gérmenes multirresistentes
• Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Res Crit Care Med 2005;171:388-416.
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES CON DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
(**) engrosamiento pleural que capta contraste en TAC sugiere presencia de empiema.
Colice G, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, Sahn S, Weinstein RA, Yusen RD. Medical and Surgical
Treatment of Parapneumonic Effusions: An Evidence-Based Guideline. Chest. 2000;118:1158-1171.
70
ENDOCARDITIS
DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI). CRITERIOS MODIFICADOS DE
DUKE
1. DEFINITIVA:
1.1. Criterios patológicos:
1.1.1. Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología en un émbolo
periférico o en un absceso intracardíaco.
1.1.2. Vegetación o absceso intracardíaco confirmados por histología
1.2. Criterios clínicos:
1.2.1. Dos criterios mayores.
1.2.2. Un criterio mayor y tres menores.
1.2.3. Cinco criterios menores.
2. POSIBLE: hallazgos sugestivos de endocarditis que no cumplen los criterios de endocarditis definitiva
2.1. Criterios clínicos:
2.1.1. Un criterio mayor y uno menor.
2.1.2. Tres criterios menores
3. NO CONFIRMADA: existencia de alternativas al diagnóstico de EI; O resolución del síndrome de EI
con 4 días de tratamiento antibiótico O ausencia de hallazgos patológicos que confirmen EI en cirugía
o autopsia, tras 4 días de tratamiento antibiótico O ausencia de criterios para EI posible
CRITERIOS MAYORES:
1. Hemocultivos positivos para EI
1.1. Microorganismos típicos de EI en dos hemocultivos separados
1.1.1 Estreptococo Viridans
S. Bovis
HACEK
1.1.2. S. Aureus o Enterococus adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario
1.2. Hemocultivos persistentes positivos
1.2.1. Hemocultivos extraidos con más de 12 horas de separación
1.2.2. La totalidad de tres, o la mayoría de cuatro o más hemocultivos separados siempre que
entre el primero y el último haya al menos una hora
1.2.3. Hemocultivo positivo único a Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG anti–phase 1
>1:800
2. Evidencia de afectación endomiocárdica
2.1. Ecocardiograma positivo
2.1.1. Vegetación en válvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet, o sobre dispositivos protésicos en ausencia de otra explicación anatómica
2.1.2. Absceso
2.1.3. Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica
2.1.4. Nueva regurgitación valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente)
2.1.5. Se recomienda eco transesofégica en pacientes con válvula protésica, considerado al menos
como “posible IE” por los criterios clínicos, o en EI complicada por absceso paravalvular.
71
4. INFECCIONES
CRITERIOS MENORES
1. Predisposición. Una cardiopatía predisponente o ser ADVP.
2. Fiebre > 38 ºC
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares, sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide).
5. Ecocardiograma: sugestivos de EI sin alcanzar los criterios mayores antes mencionados.
6. Evidencia microbiológica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores) o evidencia
serológica de infección activa con un microorganismo que produce EI. Se excluyen hemocultivos únicos positive a Staphylococcus coagulasa-negativo and organismos que no causan endocarditis
HACEK: Haemofilus (influenzae, parainfluenzae, aphrophilus, paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae; ADVP: adicto a drogas
por vía parenteral.
Durack DT, Lukes AS, Bright DJ, and the Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiografic findings. Am J Med 1994; 96:200-209
Modificación: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T,
Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis
of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI DE PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA
SDRA: síndrome del distres respiratorio agudo; FRA: fracaso renal agudo; IAM: infarto agudo de miocardio.
Alcalá MA, Carrasco N, Pérez C. Endocarditis infecciosa. En: Álvarez Lerma F: Decisiones clínicas y terapéuticas en patología infecciosa del paciente crítico. Editorial Marré. 1999:193-221.
INFECCIONES ABDOMINALES
DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS POR LAVADO PERITONEAL
Laroche M, Harding G. Primary and secondary peritonitis: an update. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;17:542-550.
72
INFECCIONES DEL SNC
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO EN LCR
Hallazgos
Células/mm3
Proteínas
mg/dL
Glucosa
mg/dL
Tinción
específica
Normal
0-5
15-40
Bacteriano
100-5.000
>100
Vírico
10-500
50-100
Parameníngeo Fúngico
<500
0-1.000
>60
>60
50-75
<40
normal
normal
<40
negativo
+ en <25%
+ en 75%
LCR: líquido cefalo-raquideo.
Gremillion DH: Neurologic infections. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds) Critical Car. Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1997:1636-1648.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LÍQUIDO CEFALO-RAQUIDEO
Normal
MAB
MPT
MV
MF
MTB
MCA
AC
Células/μl
Tipo celular
Glucosa
0-3
>1.000
>500
<1.000
<500
<1.000
<1.000
<1.000
L
>60% PMN
>60% PMN
L, H
L
L, PMN+
PMN, L, H
L, H
60% glucemia
↓*
↓*
N
Nó↓
↓*
Nó↓
Nó↓
Proteínas
(mg/dl)
20-45
>80
↑
Nó↑
>60
>100
↑
↑
MAB: meningitis aguda bacteriana; MPT: meningitis decapitada; MV: meningitis vírica; MF: meningitis micótica; MTB: meningitis tuberculosa; MCA: meningitis carcinomatosa; AC: absceso cerebral; : aumentado; : disminuido; N: normal; *: <50% glucemia; +: 10 días iniciales; L: linfocitos; PMN:
polimorfonucleares; H: hematíes.
Sierra R, Jiménez JM: Infecciones del SNC. En: Álvarez Lerma F: Decisiones clínicas y terapéuticas en patología infecciosa del paciente crítico. Editorial Marré. 1999:223-228.
73
4. INFECCIONES
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI DE PACIENTES CON MENINGITIS BACTERIANA
•
•
•
Edad <10 años ó >60 años.
Germen infectante:
♦ Neumococo
♦ Listeria monocytogenes
♦ BGNNF
Criterios clínicos:
♦ Retardo en el inicio del tratamiento
♦ GCS ≤8
♦ Convulsiones
♦ APACHE >15
♦ Shock
♦ CID/petequias
♦ Insuficiencia respiratoria
♦ FRA
♦ Neumonía
BGNNF: bacilo Gram negativo no fermentador; CID: coagulación intravascular diseminada; FRA: fracaso
renal agudo: LCR: líquido cefalorraquideo.
Jordá R, Maraví E, Homar J, Álvarez L y Grupo de Estudio de Infecciones del SNC de la Sociedad Española de Medicina
Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Meningitis aguda. En: Álvarez Lerma F: Decisiones clínicas y terapéuticas en
patología infecciosa del paciente crítico. Editorial Marré. 1999:37-57.
SEPSIS POR CATÉTER
CRITERIOS SUGERENTES DE SEPSIS POR CATÉTER
León C, León M, León MA, De La Torre MV, Castillo JM. Infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. En: Álvarez Lerma F: Decisiones clínicas y terapéuticas en patología infecciosa del paciente crítico. Editorial Marré. 1999:59-80
74
INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS INFECCIONES DE TEJIDOS
BLANDOS
1. Pacientes con infección de tejidos blandos, con signos o síntomas de toxicidad sistémica (fiebre/hipotermia, frecuencia cardíaca >100 lpm y presión arterial sistólica <90 mm Hg): solicitar cultivo, tests de
susceptibilidad farmacológica, hemograma completo, niveles plasmáticos de creatinina, bicarbonato,
creatin-fosfokinasa y proteína C reactiva.
2. Pacientes con hipotensión y/o creatinina elevada, consumo de bicarbonato, creatin-fosfokinasa elevada 2-3 veces > límite normal, marcada desviación izquierda o proteína C reactiva >112 mg/L: ingreso hospitalario para determinar el diagnóstico etiológico por medios agresivos.
3. Otros criterios de gravedad de la infección profunda de tejidos blandos:
a. Dolor desproporcionado a los hallazgos físicos
b. Bullas violaceas
c. Hemorragia cutánea
d. Desestructuración cutánea,
e. Anestesia cutánea
f. Progresión rápida
g. Gas en el tejido
4. Desgraciadamente estos signos y síntomas son tardíos en el curso de las infecciones necrotizantes.
La evaluación quirúrgica urgente debe plantearse cuanto antes, tanto por razones diagnósticas como
terapéuticas.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJC, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL,
Montoya JG, Wade JC. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. CID
2005:41:1373-1406
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LAS INFECCIONES DE LOS ESPACIOS CERVICALES
PROFUNDOS
-: negativo; +/-: indiferente; +: ligero; ++: moderado; +++: intenso.
Adaptado de: Megran DW, Scheifele DW, Chown AW: Odontogenic infections. Pediatr Infect Dis 1984;3:257.
75
4. INFECCIONES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FASCITIS NECROSANTE
Stamenkovic I, Daniel L. Early recognition of potentially fatal necrotizing fascitis. NEJM 1984;310:1689-1693.
TÉTANOS
CLASIFICACIÓN DEL TÉTANOS GENERALIZADO
EEG: electroencefalograma.
Mariscal F, Galván B, Lenguas F, García Caballero J, Monjas A: Tétanos (II). Evolución, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento y profilaxis. Med Intens 1994;18:71-81.
76
ESCALA DE DE GRAVEDAD DEL TÉTANOS DE BLECK
Bleck TP. Chlostridium tetan. En: Mandell: Principles and practice of infecctious diseases. Fourth ed;1995:173-178.
VIH
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL CDC DE LA ENFERMEDAD POR VIH
Fauci AS, Lane HC. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana de España S.A., 14º Edition. 1998: 2034-2107. Modificado de los Centers for Disease Control and Prevention, VSPHS, 1986 y 1987.
CLASIFICACIÓN CDC REVISADA DE LA INFECCIÓN Y VIGILANCIA DE INFECCIÓN
POR VIH EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
77
4. INFECCIONES
MMR 41:RR-17, Dec 18, 1.992
78
SHOCK TÓXICO
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO
1. Fiebre (>38,8ºC).
2. Eritroderma macular difuso.
3. Descamación, especialmente de palmas de manos y plantas de pies, 1-2 semanas después del inicio
de la enfermedad.
4. Hipotensión arterial o hipotensión ortostática.
5. Afectación multisistémica con tres o más de los siguientes:
5.1. Gastrointestinal: vómitos o diarrea al principio de la enfermedad.
5.2. Muscular: mialgia grave o aumento de CPK al menos dos veces por encima del límite superior
del valor normal.
5.3. Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaringea o conjuntival.
5.4. Renal: urea y creatinina al menos dos veces por encima del límite superior del valor normal o
sedimento urinario con piuria en ausencia de infección del tracto urinario.
5.5. Hepático: bilirrubina total, GOT y GPT al menos dos veces por encima del límite superior del
valor normal.
5.6. Hematológico: < 100.000 plaquetas/mm3.
5.7. Sistema Nervioso Central: desorientación, alteraciones de consciencia o focalidades neurológicas sin fiebre ni hipotensión.
6. Resultados negativos de las siguientes pruebas:
6.1. Cultivos de sangre, exudado faringeo y LCR (se admite hemocultivo + S. aureus).
6.2. Serología para fiebre de las Montañas Rocosas, leptospira y rubeola.
CPK: creatinín fosfo-kinasa; GOT: transaminasa glutámico-oxalacética; GPT: transaminasa glutámico.pirúvica; LCR: líquido cefalorraquideo.
Adaptado de: Reingold AL, Hargrettt NT, Shands KN et al: Toxic shock syndrome surveillance in the United States, 1980 to
1981. Ann Intern Med 1982;96:879.
79
4. INFECCIONES
INFECCIONES FÚNGICAS
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR UNA CANDIDIASIS INVASIVA
EN PACIENTES INGRESADOS EN UCI
Nolla Salas J, Rodríguez A, Olaechea Astigarraga PM, Prieto Prieto J, Almirante Gragera B. Epidemiología de la infección
fúngica en el paciente crítico no granulocitopénico. Conferencia de consenso: Recomendaciones terapéuticas para infecciones fúngicas en el paciente crítico no neutropénico. Med Intensiva 2005;Supl 3:4-11
80