ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS(2)

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
CUIDADOS PALIATIVOS
cambios sociales: nuevo perfil paciente
Profesionales
Paciente / Familia
Sobrecarga de trabajo
Contacto constante con el sufrimiento.
Escasa formación abordaje emocional
Comunicación difícil
Percepción de amenazas
Pérdidas
Dolor
Incertidumbre
SUFRIMIENTO
↑ o ↓ vulnerabilidad / competencia
AMENAZAS
RECURSOS
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
OBJETIVO:
EXCELENCIA
Calidad asistencial
Cuidado del profesional
Técnica + Ética + Counselling + Trabajo en equipo = Excelencia
SE FUNDAMENTA:
Comunicación asertiva
Soporte emocional
Autorregulación
Resolución de problemas
PRINCIPIOS:
Beneficencia no
paternalista
Autonomía
Justicia
No maleficencia
ACTITUDES:
Empatía: disposición para comprender y
transmitir comprensión al otro.
Aceptación incondicional: considerar al otro
como una persona capaz.
Congruencia/Veracidad: comunicar en sintonía
con lo que sentimos/pensamos.
 Confidencialidad
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Te agradeceríamos contestaras a las siguientes preguntas con el fin de identificar las situaciones que te producen
mayor impacto emocional en tu relación con los pacientes y familias.
¿QUÉ SITUACIONES TE GENERAN MÁS
DIFICULTAD EN TU RELACIÓN CON LOS
PACIENTES Y SUS FAMILIAS?
¿QUÉ EMOCIONES TE GENERA?
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
¿Por qué y para qué el counselling?
Estamos asistiendo a un cambio histórico en la relación profesional
sanitario-paciente:
•La organización sanitaria
Se enfrenta a un nuevo paradigma: el paciente es el eje del sistema
sanitario, comprometido en su proceso de salud-enfermedad.
•El paciente/familia
Aparece un nuevo modelo de paciente que necesita y quiere participar en
los procesos de tomas de decisiones que afectan a su salud (deliberativa no
paternalista)
•El profesional sanitario
El cambio social en sanidad condiciona a los profesionales a trabajar en
situación de incertidumbre y complejidad creciente (principio de
autonomía).
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
1. Se necesita dar una respuesta a las nuevas necesidades de
información y comunicación planteadas en el nuevo marco
relacional entre profesionales sanitarios y pacientes en nuestro
sistema sanitario.
2. Se propone el counselling como técnica relacional en el nuevo
paradigma para ayudar a disminuir los desajustes generados por
los cambios sociales en sanidad, aumentando el nivel de
competencia del profesional en la relación con los pacientes y sus
familias, al mínimo coste emocional. Ha demostrado su eficacia
instrumental en muy diversos campos del área de la salud.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
¿Qué es el counselling?:
técnica relacional eficaz en el nuevo paradigma
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
EL COUNSELLING SE UTILIZA EN
MOMENTOS DIFÍCILES DE LA VIDA
PARA:
Ofrecer apoyo emocional
potenciar las capacidades de
afrontamiento y
motivar hacia el cambio de
comportamiento a otros más saludables
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Es una alianza entre dos personas: un profesional que informa, facilita herramientas y
estrategias; y un paciente que se compromete y colabora en su proceso de saludenfermedad, conduciendo su propio proceso vital.
Es el arte de explorar las necesidades, preocupaciones y recursos de los pacientes;
reflexionar por medio de preguntas abiertas y focalizadas con el fin de ayudar a las
personas a tomar las decisiones que considere más adecuadas para afrontar sus
problemas, en función de sus valores e intereses.
Es una metodología relacional centrada en el paciente que da respuesta al nuevo
paradigma en el que nos movemos en la sanidad española. Del paternalismo a una
relación más madura y respetuosa, basada en el principio ético de la autonomía, en
una relación de confianza, que fomenta la responsabilización del paciente en su
propio cuidado.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Es una forma de relacionarse en la que se evita la comunicación desde la imposición
(“tiene que... debe de...,) dando la opción a elegir y a tomar parte en la toma de
decisiones. En el counselling no se impone, se pregunta. Para que una persona se
implique y comprometa con un tratamiento o procedimiento médico es importante que
se sienta partícipe en la toma de decisiones que le conciernen.
Es un neologismo de difícil traducción, (en español: consejo) al tratarse de una forma de
relación de ayuda en la que se evita dar consejos u órdenes. No es fácil encontrar una
traducción de este término que satisfaga a todos. A veces, se habla de "asesoramiento",
de "consejo asistido' o de "relación de ayuda", pero no parece que estas traducciones
respondan enteramente al concepto aludido.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Ha demostrado su eficacia instrumental en muy diversos campos del área de la salud en la
consecución de los objetivos mencionados. Se trata de unas técnicas que se pueden
aprender.
Se fundamenta en la bioética personalista, que es una concepción de la bioética que
considera la persona como fin y no como medio, dando la primacía a la persona y
defendiendo y justificando el respeto de la vida humana de modo integral. Comparte los
principios bioéticos de justicia, de no-maleficencia, de beneficencia y de autonomía.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
OBJETIVOS DEL COUNSELLING:
Disminuir el sufrimiento de los pacientes y ayudarles a la adaptación del
proceso
Disminuir el sufrimiento de los profesionales: cuidarse para poder cuidar
Mejorar el grado de satisfacción de los profesionales, los pacientes y sus
familias
A través de:
Conocer y practicar habilidades relacionales eficaces
Aprender a identificar las preocupaciones, necesidades y recursos de los
pacientes relacionados con la enfermedad
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
En definitiva:
Se trata del encuentro entre dos personas, un profesional y un
enfermo, que alcanzan un compromiso terapéutico para afrontar,
de un modo multidimensional y personalizado el proceso de una
enfermedad.
No se trata del encuentro entre un profesional y una
enfermedad. Los que sufren no son los cuerpos, son las personas
(Cassell)
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Ejercicio
¿Cómo responderías a alguien que dijera: “ Me siento tan
cansado... no puedo más, haga lo que haga es igual... estoy harto...”
_________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
...Cuando no se escuchan las emociones
...
... No se consiguen los objetivos...
Fuente Costa y López, 2004
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Tengo miedo
porque este
dolor que
tengo aquí..
!Espere un momento! Porque ahora voy a
explorar su abdomen y después voy a hacerle
unas preguntas para completar su historial!
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Ejercicio
Imagínate que eres la persona que ha expresado
estos sentimientos a su médico.
¿Con cuáles de estas respuestas os harían sentiros
entendidos y validados?
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
En el counselling:
- se escucha más que se habla
- se entiende más que se juzga
- se pregunta más que se supone
- se persuade más que se impone
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
¿Cómo se hace counselling?:
1.- Revisar la propia actitud:
Es necesario, para poder empatizar, tener una disposición de acogida hacia el
sufrimiento del otro y perder el miedo a hablar a nivel emocional.
2.- No presuponer nada: preguntar.
Es conveniente explorar específicamente por medio de preguntas lo que
necesita cada persona.
3.- Valorar las distintas necesidades identificándolas específicamente:
Necesidades de información: lo que sabe y lo que quiere saber. Necesidades
emocionales: identificar sus principales preocupaciones.
Necesidades físicas
4.- Confrontar temores y abordarlos.
Centrándose en lo que se puede hacer, en lo que depende de cada uno, en lugar
de lamentarse en lo que no se puede hacer.
5.- Entender y contener la emociones de la persona, sabiendo que pueden
variar en periodos cortos de tiempo.
6.- Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional e
intentando normalizarlas. Permitirse sentir lo que se siente. Facilitar información y
claves terapéuticas que faciliten la disminución de percepción de amenaza y el
desarrollo de estrategias de afrontamiento.
7.- Buscar apoyos en el entorno y mejorar ambiente.
Hacer Counselling no es fácil: requiere entrenamiento y esfuerzo. Se teme la
sobre-implicación con la persona y su familia, pero se sabe que es imprescindible un
cierto grado de implicación en el vínculo con las personas. Y vale la pena estar
despierto en la búsqueda de este equilibrio Probablemente, nos puede ayudar tomar
conciencia de que si la comunicación puede ser dolorosa, la incomunicación lo es
mucho más.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
Determinadas formas de expresión
tienen la virtud de obstaculizar y
esclerosar los canales de
comunicación:
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
•Expresiones vagas y generalizadoras tales como: “Siempre estas”…. “Eres un”… “Solo
vas a lo tuyo”…. “Parece que has nacido ayer”… “Todos se sienten igual en esa fase”
•Preguntas cerradas que impliquen una respuesta deseada: ¿Se siente mejor, verdad?
•Imponer, decir a las personas lo que tienen que hacer. La imposición genera actitudes
contrarias a las que se persigue: Ej. “Come, que te pondrás mejor,…no me digas eso… sal
a pasear…”. Se desconoce la potencia de la siguiente premisa epistemológica: “A la
gente le gusta que le digan lo que tiene que hacer, pero le gusta mucho mas hacer lo
contrario”.
•Preguntas múltiples: no se sabe a cuál contestar.
•Decir que no hay motivo de que preocuparse, cuando la persona lo está.
•Amenazar: Ej. “Entra ahora mismo, si no te vas a la calle”
• “Dar la charla” o sermonear con mensajes del tipo: Ej. “debes de, tienes que…No
debes ponerte así, hacemos esto por tí”
•Desviar la atención sólo a lo físico:
Profesional: “¿Cómo te encuentras”?
Paciente: “me resulta muy difícil el tratamiento. No se si mi cuerpo podrá
aguantarlo”
Profesional: ¿te han subido las defensas y no tienes carga viral desde que lo
iniciaste?
•Dar soluciones e intentar resolver los problemas de otros; en lugar de ayudarles a
que encuentren la solución que consideren mas oportuna por si mismos.
•Proporcionarle mas información de la que pueda elaborar.
•Transmitir juicios de valor negativos: Ej. “A ti. lo que le pasa es que…”.
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
Es el componente nuclear del counselling, planteándonos unos objetivos claros:
Objetivos intermedios:
Desarrollar habilidades relacionales eficaces
Identificar y evitar bloqueos de la
comunicación
PARA CONSEGUIR:
Compromiso del paciente
Información
Manejo emociones
Toma de decisiones
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
La comunicación empática:
Es la habilidad más inteligente para poder resolver desacuerdos sin apelar a la violencia
•Competencia importante para vivir y convivir
•Aumenta el grado de satisfacción de los profesionales y de los pacientes y sus
familias
•Mejora la habilidad de los profesionales para diagnosticar y tratar a los enfermos
•Favorece la adhesión al tratamiento
•Disminuye el riesgo de reclamaciones y litigios
Es la llave de la comunicación. Es tan útil como difícil de realizar. Es escuchar los
sentimientos del otro e informarle que nos “hacemos cargo” (Costa, López)
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
Es transmitir comprensión hacia la respuesta emocional del otro, dejándole ver que se
le ha escuchado, comprendido y aceptado.
Es pararse a ver al otro. Es estar presente con la persona y compartir lo que está
experimentando.
No es hacer algo por alguien, sino hacer algo con alguien.
Ayuda a “ir al grano” orientando la entrevista hacia lo nuclear del problema y no
quedarse anclado en procesos de indagación innecesarios
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
Claves de comunicación eficaz:
Preguntar antes de hablar
Escucha activa: paráfrasis (repetir mensajes
significativos); clarificación (confirmación de lo que se
escucha) y síntesis (resumen)
Mensajes “yo”, “nosotros”
Empatía
Armonizar lenguaje verbal (racional) con el lenguaje no
verbal (emocional)
Reflejar las emociones poniéndolas nombre
Confrontar con acogida
No imponer. Eliminar los “tiene que” de nuestro
Preguntar
vocabulario
Expresar opiniones y sentimientos sin hacer daño Mensajes YO
Validar, Aceptar
Reforzar
Empatizar, Escuchar
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
COMUNICACIÓN : El arte de preguntar
Hay dos tipos de preguntas: abiertas (¿necesita ayuda?) y cerradas (¿se encuentra bien?).
Las preguntas abiertas y focalizadas al aspecto que queremos indagar, ayudan a las
personas a reflexionar sobre sus problemas, sentimientos y pensamientos.
Las preguntas cerradas se hacen para obtener información específica: si, no, cuándo..
Un criterio importante para preguntar es definir previamente el objetivo que se pretende,
qué información se desea obtener e ir de lo general a lo particular.
La formación recibida suele dirigirse a entrevistas de tipo semiológicas: en la búsqueda de
síntomas. Se realizan con preguntas cerradas centradas en la detección de síntomas para
realizar un diagnóstico, dejando poco o ningún espacio al paciente para expresar sus
dudas y preocupaciones generando un clima de relación de tipo paternalista. No es fácil
cambiar nuestra sistemática, pero vale la pena intentarlo.
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
COMUNICACIÓN : El arte de hablar asumiendo responsabilidad: Mensajes YO
¿Así es la vida... o así la veo yo?
¿Hace frío o tengo frío?
Los Mensajes YO:
Permiten expresar mis opiniones, deseos, necesidades y emociones
responsabilizándome de ellos, sin juzgar al otro.
Facilitan la cooperación, los acuerdos y promueven la motivación al cambio
Ej. Creo que el trabajo se podría organizar mejor
Los Mensajes TU:
Dicen al otro lo que tiene que hacer
Critican, juzgan y no facilitan la comunicación
Ej. ¡no te sabes organizar!
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
Ejercicio . Transformar los “ en mensajes TU” en “mensajes YO” en estas situaciones:
Un paciente te interrumpe mientras tratas de darle una información:
M TU: ¡No me está escuchando! no me interrumpa y escúcheme!
M YO: __________________________________________________
Un compañero dice a otro:
M TU: ¡lo que te pasa es que te encanta ser el centro de la atención!
M YO:_____________________________________________________
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
COMUNICACIÓN: Validación
Cada estrategia de cambio debe de estar enmarcada por la validación (Miguel
Costa)
La validación es expresar respeto, aceptación y reconocimiento hacia el otro.
Sólo a través de la sensación de sentirse aceptado, entendido (validado) se
abren realmente los canales de comunicación. Se puede no coincidir en las
opiniones, en las emociones o comportamientos, pero sí se pueden entender
y validar.
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
En la columna de la izquierda se ofrecen diferentes diálogos entre un profesional y un paciente.
Estos diálogos resultan INVALIDANTES. ¿Por qué? Elabora un diálogo alternativo
En lugar de…….
PROFESIONAL:“Esto no va nada bien, y como no
deje de fumar, irá a peor”
PACIENTE: “¡Y qué quiere que haga si no puedo
dejarlo!”
PROFESIONAL: “¡No me venga con esas! ¡Si no
deja de fumar es porque no quiere” En fin, allá
usted”
…Sería preferible………….
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
En lugar de…….
PROFESIONAL: (Piensa que es susceptible de
una histerectomía y le entrega un formulario de
consentimiento informado para poder realizar la
cirugía) “La vamos a intervenir el próximo
martes.. Tenga usted este formulario, se lo lee y
nos lo trae firmado para poder operarla..”
PACIENTE: “pero yo.. ¿usted cree que es lo
mejor..? No se...”
PROFESIONAL: “Por supuesto.. Usted déjelo
todo en nuestras manos y no se preocupe por
nada”
…Sería preferible………….
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
COMUNICACIÓN : Una manera de validar: Empatizar y Escuchar
Si el paciente habla desde lo emocional, no se empatiza si se responde a nivel
intelectual.
Las emociones intensas impiden el procesamiento de lo intelectual. Cuando
una olla exprés tiene mucha presión, no se puede abrir. Cuando estamos en
pleno impacto emocional, no se puede razonar.
La comunicación entre estos dos niveles: el cognitivo y el emocional, se
encuentran desconectadas. Por tanto, se ha de escuchar desde la emoción y
responder desde la emoción.
Es compartir con la persona lo que está experimentando.
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
•Escuchar es más que oír.
•Es mostrar disponibilidad psicológica hacia el
otro.
•Es suspender la actividad y pararse a mirarle.
•Empatía y escucha van de la mano. Es, en muchas
ocasiones, la escucha la que hace visible la
empatía.
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
Si decide desarrollar su capacidad de
escucha: no juzgue al otro, acepte su
forma de pensar, sentir y reaccionar.
Ningún comportamiento es “porque si”.
HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA
O ASERTIVA
Ejercicio :
Identificar las funciones de la ESCUCHA que el profesional tiene ante el paciente:
clarificación; paráfrasis (repetir mensajes significativos); empatía; síntesis
"No sé si me gusta seguir tomando esta medicina, me hace sentir peor y no veo cómo me puede ayudar. Es verdad que yo le pedí que me
recetara algo que me relajara, pero no esperaba que tuviera estos efectos tan molestos. No sé..."
Respuestas
"¿Podría aclararme exactamente qué efectos le produce la medicina?".
"Al principio en efecto me pidió que le diera algo para calmar los nervios. Ahora que la está tomando, tiene
dudas de si le ayuda o le perjudica"
"Lo que me está diciendo es que las pastillas le produce efectos con los que no contaba".
"Por los efectos que le producen estas pastillas, se siente Vd. dudoso".
Funciones
HACER CRITICAS: MODELO REDES : motivando
al cambio (Costa y López, en prensa)
>RE-capacitar: ¿Qué pretendo?
>D-escribir –no juzgar- .....
cuando
llegas
tarde
>E-xpresar sentimientos –mensaje Yo- ......
me siento fatal
>S-ugerir cambios Me gustaría...
OTEAR : Ayudar a resolver un problema (Costa
y López, en prensa)
- O-bservar indicadores de problemas
- T-acto: acercarse con tacto (objetivos
claros, lugar y momento
oportuno,.expresión.)
- E-scuchar
- A-poyar
- R-esolver
DENEGAR PETICIONES
Escuchar.... veo que...
-Empatizar y/o Reforzar ... te agradezco
que tengas interés en...
-Expresar mi objetivo con “mensaje yo”...
pero mi intención es...
- Sugerir alternativas ... si te parece en
otro momento...
Evitando bloqueos en la comunicación
- asesorar sin identificar antes los problemas: hablar
sin preguntar
- dar falsas esperanzas
- atender sólo al aspecto físico
- dar largas al paciente
- no atender el estrés por considerarlo “normal”
- dar respuestas “muy técnicas” con nombres y
cifras apabullantes.
- reaccionar defensivamente a las emociones del
otro.
FACILITAR EL PROCESO DE ADAPTACIÓN
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN:
Facilitar su proceso de adaptación respetando su ser y estar, su
mundo de creencias y valores dándole la opción a elegir .
1. Identificar amenazas: ¿qué es lo que más le preocupa?
2. Compensar, eliminar o atenuar los síntomas
3. Detectar recursos del paciente: potenciar percepción de
control
4. Aumentar gama de satisfacciones
5. Instrumento de intervención: Counselling
FACILITAR EL PROCESO DE ADAPTACIÓN
Entre las estrategias de intervención se consideran las siguientes:
-Información adecuada a las necesidades del paciente
- Comunicación clara y abierta
- Empatizar y escuchar (dejar hablar)
- Soporte emocional
- Entender sus reacciones emocionales
- Atender y contener sus reacciones emocionales
- Ayudar en el afrontamiento de las distintas
necesidades, preocupaciones y problemas que
presenten en las distintas fases del proceso
FACILITAR EL PROCESO DE ADAPTACIÓN
-Fomentar estrategias internas de motivación. Transmitir utilidad de
centrarse en lo que se puede hacer, en lugar de lamentarse de lo que no
se puede hacer; evaluar qué tipo de logros y actividades puede ir
incorporando; generar alternativas y desarrollar nuevas habilidades.
-Identificar y facilitar recursos.
-Autocontrol.
-Fomentar apoyo del equipo asistencial incorporando la idea de que el
paciente y su familia forman parte del equipo terapéutico.
NIVELES DE INTERACCION EMOCIONAL (Arranz)
Nivel 0: No se produce ningún intercambio de emociones
•“-¿Qué tal está?”
• “ –Bien, gracias”
Nivel 1: Pista. Bloqueo.
•“¿Cómo se encuentra hoy?
•“Bien, pero....”
•“No se preocupe, está ud. en buenas manos!”
Nivel 2: La persona menciona de un modo explícito sus emociones, pero el profesional no profundiza.
•“Parece preocupado por algo, ¿le gustaría hablar de ello?
•“Pensaba si volveré a ver mi casa de nuevo...”
•“Ya entiendo... pero, hombre! ¿Cómo no va a poder volver a su casa? ¡Ya verá como todo irá bien!”
Nivel 3: Facilita la expresión de emociones y las confronta:
•¿Qué es lo que más le preocupa?
•¿Cómo se siente?
•¿Qué es lo que le ha resultado más difícil?
•¿Qué es lo que más le ayudaría a hacerle frente?
DOS TIPOS DE REACCIONES:
1 ACTIVA (salto como un muelle)
2 PROACTIVA ( dirijo mi comportamiento en la
dirección que decido)
Claves manejo de las reacciones
emocionales
Permitir la expresión de la emoción. Respetar los
silencios. Permitir el llanto.
Dar mensajes congruentes. De comprensión. De ayuda.
No dar falsas esperanzas.
Preguntar necesidades.
Sugerir distracción
Mantener la mirada de interés y comprensión.
Contacto físico y proximidad.
Derivar.
(Arranz y Barreto)
La hostilidad
El protocolo de manejo de las reacciones de hostilidad que
proponen Costa y López, incluye siete elementos:
1- activar nuestro control emocional
2- escuchar
3- empalizar
4- preparar la situación
5- ser recompensante
6- expresar sentimientos
7- hacer peticiones con “mensaje yo”
Gestión de conflictos: cuando me siento
agredido
Respuesta reactiva
AGRESIVA O INHIBIDA
Critico: tono alto, actitud
agresiva, mensaje “Tu”,
juzga. Ej.!quién no tiene ni
idea eres tu..! .
Agredo verbalmente:
¡pobre ignorante!
Contraataco: escalada de
violencia
Callo: retirada total.
Evitación, pero no
resolución del conflicto
Respuesta proactiva
ASERTIVA
Describo el problema: Cuando
desacreditas sin preguntar si he
tenido dificultades...
Expreso sentimientos Mensaje
Yo: siento mucha rabia ...
Empatizo: supongo que vas muy
liado
Expreso lo que necesito:
Necesito que nuestra
comunicación sea más fluida,
directa y honesta, sin insultar,
vaya!
Pedir opinión: Tenemos un
problema, ¿cómo te parece
arreglarlo?
Contestando preguntas difíciles
1. Reconocer la importancia de la pregunta
2. Explorar por qué lo pregunta : devolverle la
pregunta. Sólo el paciente puede orientarnos sobre
lo que necesita.
Pac. Dr. ¿me voy a morir?
Prof. ¿qué le hace pensar eso?
Pac. Estoy peor
Prof. ¿qué le preocupa?
Pac. No me quiero morir
Contestando preguntas difíciles
3. Asegurarse de que quiere profundizar en el tema. ¿quiere realmente saber la
verdad?, ¿sospecha lo que le sucede?, ¿necesita negar la realidad de su
enfermedad?
4. Si el paciente no quiere continuar con el tema, a) reconocerlo y respetarlo; b)
transmitirle la disponibilidad de hablar de estos temas cuando lo desee.
5. Si el paciente quiere continuar con el tema, intentar una respuesta apropiada:
a) en el caso en que no exista una respuesta clara, ayudar al paciente a
confrontar incertidumbre: “no puedo darle una respuesta clara, sé que es
difícil de encajar...; b) si la respuesta no incluyen malas noticias: informar; c) si
se trata de malas noticias revisar protocolo de malas noticias, evaluar lo que
se ha entendido y resumir.
Contestando preguntas difíciles
6. En ocasiones la respuesta adecuada puede ser: “no lo se”. A
menudo se cree que el profesional sanitario debe tener la
respuesta precisa adecuada a las necesidades del paciente en todo
momento. Esta creencia errónea puede generar malestar.
7. Abrir puertas a la esperanza. No a las falsas esperanzas. La
esperanza no tiene necesariamente que ir unida a la esperanza de
curación. Cuando ésta no es posible, es importante ayudar al
paciente a “ensanchar” su vida. Escuchar las ideas y sentimientos
de los pacientes, vivir lo que tiene de vida con objetivos a corto
plazo realizables y significativos para ellos.
Dando malas noticias
• Dar una mala noticia a bocajarro es doloroso para quien la
recibe y para quien la da. Una mala noticia, siempre es una
mala noticia; sin embargo, hay muchas formas de darlas, de
tal manera que las consecuencias son muy distintas.
Comunicar malas noticias es una habilidad esencial para los
profesionales sanitarios. Es difícil para el paciente, familia y
profesional. El impacto emocional es intenso; éste se puede
incrementar o amortiguar en función de cómo se interactúe,
se comunique y se informe. Con frecuencia se teme que la
noticia afecte muy negativamente al paciente y a su familia y
complique la relación terapéutica.
Dando malas noticias
• Dar malas noticias de un modo empático,
directo y compasivo (compartir el dolor)
puede mejorar la capacidad del paciente y su
familia para adaptarse a su nueva situación y
planificar su vida en función de objetivos
realistas; puede apoyar al enfermo
emocionalmente al mismo tiempo que se
estrechan los vínculos y la relación medicoprofesional y paciente.
PROTOCOLO INTERDISCIPLINAR DE DAR
MALAS NOTICIAS
1. Preparación de la entrevista.
2. Lugar y momento adecuado.
3. Explorar lo que sabe el paciente.
4. Identificar que quiere saber el paciente.
5. Compartir la información.
6. Identificar, aceptar y responder a
reacciones emocionales.
7. Identificar preocupaciones.
8. Planificación del futuro y seguimiento.
1. Preparación de la entrevista
Cuando un paciente confronta una enfermedad grave se somete a
múltiples estresores reactivos a variables situacionales y personales.
Comienza todo un proceso de adaptación a una nueva situación que,
en función de cómo se lleve a cabo, se incrementarán o disminuirán
las dificultades y el sufrimiento asociados. Se propone la realización de
una entrevista interdisciplinar – médico, enfermera y psicólogo- con el
paciente y aquellos allegados con los que el desee compartir lo que le
sucede, una vez que se dispongan de los datos necesarios. Una ve que
el paciente elige y consiente, se le explican los objetivos de la
entrevista llamada la “acogida”: tener un espacio y un tiempo para
discutir lo que necesiten respecto a su diagnóstico, tratamiento y
afrontamiento de la enfermedad. Y se prepara dicha entrevista.
2. Contexto Temporo-espacial adecuado
Asegurarse de tener un lugar en el que exista privacidad y no se den
interrupciones. Disponibilidad de tiempo, en la medida de lo
posible.
3. Explorar lo que sabe el paciente
Una vez realizadas las presentaciones, se comienza la entrevista
estableciendo lo que el paciente y la familia conoce sobre el
estado de la salud del paciente: “¿Que cree que le sucede?”,
“¿Qué ha entendido de lo que le han informado sobre su
enfermedad?”, ¿Cómo describiría su situación médica?”, cuándo
sintió sus primeros síntomas, ¿qué pensó que tenía?
4. Identificar que quiere saber el paciente
Establecer lo que quiere y cuánto quiere saber el paciente – o los
padres, si el paciente es un niño -. Existe una enorme variabilidad
en la forma en que las personas quieren recibir información, en
función de sus recursos internos y externos, de su cultura, religión
o estatus socioeconómico. Algunas personas prefieren delegar en
algún familiar la información. “¿Qué le gustaría saber sobre su
enfermedad?. Algunas personas no desean/pueden saber muchos
detalles sobre su enfermedad, sin embargo, les gusta que se les
informe a la familia. ¿Ud. Que prefiere?
5. Compartir la información
Una vez establecidas las bases de lo que sabe y de lo que
quiere saber el paciente, el médico facilita la información
de un modo empático y directo, sin incurrir en largos
monólogos. Habla y espera. Utiliza un lenguaje
comprensible y en los códigos que ha manifestado el
paciente. Evalúa lo que se ha entendido. Respeta los
silencios y no minimiza la seriedad de la situación.
6. Identificar, aceptar y responder a reacciones emocionales
El impacto emocional ante las malas noticias es normal que sea intenso. Las
respuestas son muy variables: llanto, ansiedad, tristeza, miedo, culpa,
negación, disociación, rabia…. o gran parte de ellas mezcladas. Es
importante dar tiempo a que los pacientes reaccionen, a pesar de que
pueda resultar incómodo para los profesionales. Reconocer las propias
emociones, para poder hacerse cargo de las emociones de los pacientes,
es un primer paso. Preguntar cómo se sienten, que preocupaciones o
temores emergen, ayuda a reconocer las propias emociones y
abordarlas. Las reacciones emocionales son esperables, suelen ser
conductas normales, deben valorarse como procesos que facilitan la
adaptación y vienen determinadas por la forma en que las personas
perciben su situación. Facilitar la expresión emocional, manejar los
tiempos de silencio para que puedan ir elaborando la situación y
empatizar son fundamentales en este momento.
Se discuten distintas estrategias de afrontamiento enfatizando en lo que
puede realizar el paciente para mantener el mayor control posible de su
situación, así como el modo en que la familia puede contribuir al
bienestar del paciente.
7. Identificar preocupaciones
Esta fase consiste, básicamente, en indagar acerca de sus preocupaciones. Con
frecuencia las preocupaciones más importantes para el paciente no son las
mismas que para los profesionales. Una pregunta llave es: “¿Qué es lo que
más le preocupa?” Se suelen poder afrontar las preocupaciones de un modo
concreto y aliviar al paciente y familia. Es fundamental, en esta fase de
identificación de problemas, poder separarlos y priorizarlos. No podremos
ayudarle si no somos capaces de desdoblar en cuestiones concretas frases
del estilo de “Todo me va mal. Esto era lo único que faltaba”.
8. Planificación del futuro y seguimiento
Establecer un plan de tratamiento y seguimiento adecuado a las necesidades del
paciente, con la mayor concreción posible para evitar la sensación de
abandono.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ EVITAR QUE SE ENTERE DE CUALQUIER MANERA
± AUTOPROTECCIÓN (No hablar de ello).
± PROTECCIÓN AL PACIENTE (Ahorro de malestar y
sufrimiento).
± POSIBLE REACCIÓN DEL ENFERMO.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ POR UN FALSO PROTECCIONISMO SE LES NIEGA EL DERECHO
A HABLAR DE SUS DIFICULTADES AL ENFRENTARSE CON LA
MUERTE.
‡ EL PACIENTE ONCOLÓGICO ES SENTIDO INCONSCIENTEMENTE
COMO EL ELEGIDO PARA EL SACRIFICIO
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ ESTUDIO REALIZADO POR FDEZ DÍAZ :
± 39,1% FAMILIARES NO PERMITIRÍA INFORMACIÓN DEL
SUPUESTO DIAGNOSTICO.
± 73% NO PERMITE ESA INFORMACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO
REAL
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ DEBEMOS EXPLICAR A LA FAMILIA:
± DESEO DEL PACIENTE DE COMPARTIR.
± EVITAR DESFASES INFORMATIVOS ENTRE LA FAMILIA Y EL
PACIENTE.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ POSTURA EQUIVOCADA DE PROTECCIÓN RECÍPROCA
± EL PACIENTE SABE, LA FAMILIA SABE, EL ENFERMO SABE
QUE LA FAMILIA SABE,...
± CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO, QUE PRIVA A UNOS Y A
OTROS DE UN INTERCAMBIO DE AFECTOS Y UN
CRECIMIENTO DE TODOS.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ SE TIENDE A AISLAR AL PACIENTE PARA DEFENDERLE,
PERO SIN SABER QUÉ DECIR EXACTAMENTE.
‡ POR OTRA PARTE EL PACIENTE DESEA HABLAR Y
COMPARTIR SUS VIVENCIAS.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ ESTA ACTITUD EVASIVA DE PROFESIONALES Y
FAMILIARES CONLLEVA UNA DOBLE CONSECUENCIA:
± UN AUMENTO DE LA VIVENCIA DE SOLEDAD DEL PACIENTE
TERMINAL.
± UN AUMENTO DE FRUSTRACIÓN DE LOS PROFESIONALES.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ CINCO TIPOS DE COMPORTAMIENTO DE QUIENES RODEAN AL
PACIENTE TERMINAL (GLASTER Y STRAUSS):
± NO SABER NADA: La situación en que el paciente no reconoce la
muerte inminente, aunque todos los que lo rodean lo sepan.
± SOSPECHAR ALGO: La situación en que el paciente sospecha lo que los
otros saben y trata de confirmar o invalidar su sospecha.
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
± COMO SI NADIE SUPIERA NADA: La situación en que cada parte define
al paciente como muriente, pero cada cual pretende que el otro no lo
hace.
± TODO EL MUNDO SABE: La situación en que el personal y el paciente
saben que éste va a morir y actúan abiertamente, reconociendo el
hecho.
± NO SE PLANTEA LA CUESTIÓN: La situación en la cual se puede no
tomar en consideración lo que el paciente sabe (los prematuros o
comatosos).
LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
‡ OTRAS REACCIONES: CÓLERA.
±
±
±
±
±
CONTRA EL ENFERMO
CONTRA OTROS FAMILIARES
CONTRA LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUD
CONTRA FUERZAS EXTERIORES O EL AZAR.
CONTRA DIOS
CONSPIRACION DE SILENCIO (1)
Cuando la familia rechaza que se comunique la gravedad de la situación
clínica al enfermo
Objetivos de la intervención:
•
Entender y contener los miedos y ansiedades de la familia.
•
Mantener la relación de confianza entre el personal sanitario y el
enfermo.
•
Ayudar al enfermo en sus necesidades, informando si éste es su deseo y
no informando si niega adaptativamente.
•
Evitar la incomunicación entre la tríada: profesional / paciente / familia.
•
Intentar el equilibrio entre esperanza y verdad ajustada a una realidad
soportable.
INTERVENCION CONSPIRACON DE SILENCIO (1)
• Con la familia validar sus necesidades y empalizar con sus
miedos y necesidades.
• Facilitar la expresión emocional (escucha activa) e identificar
lo que más temen para hacerlo explícito.
• Tranquilizar, evitando argumentaciones impositivas.
• Anticipar consecuencias del “secretismo” y evaluar el coste
emocional para el paciente.
• Sopesar el coste emocional del engaño para el familiar.
• Confrontar opiniones, desde la empatía.
• Proponer un acuerdo.
• Informar a partir de lo que sabe y quiere saber el paciente
• Ofrecerse como mediador.
CONSPIRACION DE SILENCIO (2)
Cuando la familia evita la comunicación abierta con el
enfermo sobre su verdadera situación, aunque el
paciente esté informado y cuyos objetivos serían:
• Abrir vías de comunicación entre el enfermo y sus
familiares o allegados para facilitar apoyo mutuo.
• Ayudar a resolver temas pendientes.
• Fomentar el bienestar emocional del paciente.
INTERVENCION CONSPIRACON DE SILENCIO (2)
• Empatizar con temores y necesidades del familiar.
• Identificar temores y hacerlo explícito.
• Balance de ventajas e inconvenientes emocionales
para ambos.
• Identificar recursos.
• Ayudar a autoevaluar las consecuencias de su
comportamiento.
• Fomentar la congruencia interna.
• Ofrecer estrategias y recursos.
LAS REACCIONES DEL ENFERMO (BUCKMAN)
‡ ADAPTACIÓN
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
HUMOR
NEGACIÓN
CÓLERA DIFUSA
CÓLERA CONTRA LA
ENFERMEDAD
LLANTO
MIEDO
REALIZACIÓN DE UNA AMBICIÓN
ESPERANZA REALISTA
DESEO SEXUAL
REGATEO
‡ INADAPTACIÓN
±
±
±
±
±
±
±
±
±
CULPABILIDAD
NEGACIÓN PATOLÓGICA
RABIA PROLONGADA
CÓLERA CONTRA LAS PERSONAS
CRISIS DE LLANTO VIOLENTAS
ANGUSTIA
PETICIONES IMPOSIBLES
DESESPERACIÓN
MANIPULACIÓN
FASES DE ADAPTACIÓN
Crisis de toma de conciencia de la muerte
por familiares y profesionales
Crisis de toma de conciencia de la muerte
por el enfermo
FIN
Trayectoria potencial
Trayectoria real
de la muerte
real de la muerte
_____________________________________________________________________________
Intervalo del
vivir-morir
FASES DE ADAPTACIÓN
‡ TRES FASES DESDE QUE SE HACE EL DIAGNÓSTICO HASTA QUE
SE LE COMUNICA (SPORKEN)
± IGNORANCIA
‡
‡
‡
‡
‡
SE SUPRIME QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA,...
TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
DISTANCIAMIENTO DE CONVERSACIÓN ENTRE FAMILIAR Y PACIENTE
EL PACIENTE DETECTA CAMBIO DE ACTITUD EN SUS SERES QUERIDOS
APARICIÓN DE DUDAS EN EL PACIENTE DEL POSIBLE DIAGNÓSTICO
FASES DE ADAPTACIÓN
± INSEGURIDAD
‡ ESPERANZA Y EXPECTATIVA DE CURAR ʹ MIEDO Y TRISTEZA INTENSOS
‡ NECESIDAD DE UN BUEN INTERLOCUTOR A QUIEN PUEDA DESCARGAR
SUS MIEDOS E INTRANQUILIDADES.
‡ DISENSIONES DE RELIEVE (OPTIMISMO ʹ PESIMISMO).
‡ NECESIDAD DE ESCUCHA Y COMPAÑÍA QUE DURARÁ HASTA EL FINAL.
FASES DE ADAPTACIÓN
± NEGACIÓN IMPLÍCITA
‡ PERCEPCIÓN DE MUERTE Y SU NEGACIÓN O NO ADMISIÓN POR PARTE DEL
PACIENTE
‡ RECONOCIMIENTO SEGURO EN OTRA PERSONA ( SÍNTOMAS)
‡ NEGACIÓN IMPLÍCITA. ADQUISICIÓN DE TRAJES NUEVOS, PROYECTOS LABORALES
NUEVOS, VACACIONES,...
FASES DE ADAPTACIÓN
‡ FASES POR LAS QUE ATRAVIESA EL ENFERMO UNA VEZ
INFORMADO (KÜBLER):
± NEGACIÓN
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
NO, YO NO, NO PUEDE SER,...
RECONFIRMACIÓN POR OTROS MÉDICOS.
APARECE A LO LARGO DE TODO EL PROCESO.
NIVEL INTELECTUAL ADMITIDO, NIVEL EMOCIONAL NO.
MECANISMO DE DEFENSA,PROBLEMÁTICO SI ES EL ÚNICO.
DEBE SER RESPETADA Y NO DEMOLIDA CON ARGUMENTOS LÓGICOS.
TIEMPO NECESARIO, PARA OBTENER LA FUERZA PSICOLÓGICA PARA
AFRONTARLO.
FASES DE ADAPTACIÓN
± IRA
‡ CUANDO NO SE PUEDE SEGUIR MANTENIENDO LA NEGACIÓN ES
SUSTITUIDA POR SENTIMIENTOS DE IRA, RABIA, ENVIDIA Y
RESENTIMIENTO.
‡ SUELE SER MULTIDIRECCIONAL: MÉDICO, ENFERMEROS, FAMILIARES,
HACIA SÍ MISMO.
‡ LLAMADAS CONSTANTES DE ATENCIÓN
FASES DE ADAPTACIÓN
± PACTO
‡ NO SUELE SER VERBALIZADA POR LOS ENFERMOS.
‡ SE MANTIENEN EN SECRETO
‡ RECOMPENSA POR UNA BUENA CONDUCTA
‡ DESEOS DE CURACIÓN, PROLONGACIÓN DE LA VIDA.
‡ SENTIMIENTOS DE CULPABILIDAD.
FASES DE ADAPTACIÓN
± DEPRESIÓN
‡ ES IMPOSIBLE NEGAR LA ENFERMEDAD
‡ SU INESTABILIDAD, IRA, ..., ES SUSTITUIDA POR UNA GRAN SENSACIÓN DE
PÉRDIDA.
‡ A VECES SE AGRAVA POR PREOCUPACIONES EXTERIORES, CONTINGENTES
(HIJOS, CÓNYUGE, ...)
‡ SE INSTAURA UN ESTADIO DE SEMIINCOMUNICABILIDAD.
‡ DECRECE EL INTERÉS POR EL TRATAMIENTO.
‡ PERCEPCIÓN DEL AFECTO COMO ESTRATEGIA ELABORADA POR LOS VIVOS
PARA ENGAÑARLO U OCULTAR SU SITUACIÓN REAL.
‡ DESCONFIANZA, APATÍA, SOLEDAD.
FASES DE ADAPTACIÓN
± ACEPTACIÓN
‡ EL PACIENTE ENTRA EN ZONA DE PAZ.
‡ SIGUE LAS INSTRUCCIONES DE CUALQUIER PERSONA LIGADA A LA
ENFERMEDAD.
‡ DOBLE PASO: EL PACIENTE SE ALEJA DEL MUNDO DE LOS VIVOS, SU VIDA,
EN UNA PARTE IMPORTANTE, PERTENECE AL PASADO. AL MISMO TIEMPO
ESPERA LA MUERTE
FASES DE ADAPTACIÓN
± DECATEXIS O DEPRESIÓN PREPARATORIA
‡ LA LLEGADA DE ESTE ESTADIO PONE FIN A TODA COMUNICACIÓN.
‡ SU CUERPO VIVE, PERO SU CONCIENCIA PARECE INVADIDA POR LA
PERCEPCIÓN DE UNA REALIDAD QUE NINGÚN VIVO PUEDE YA
COMPARTIR.
‡ ES EL MOMENTO EN QUE EL ENFERMO TIENE LA MAYOR NECESIDAD DE
AYUDA
‡ ES DEMASIADO TARDE PARA UNA INTERVENCIÓN, PERO DEMASIADO
PRONTO PARA LA SEPARACIÓN FINAL.
‡ EL VIVO ES QUIEN NO SABE NADA, Y EL AGONIZANTE ES EL QUE LO SABE
TODO.
ESCUCHA ACTIVA
‡ ESCUCHAR CON COMPRENSIÓN NO ES
SIMPLEMENTE OÍR, IMPLICA ESTAR
DISPONIBLE, ATENTOS A LOS MENSAJES QUE
NOS ENVÍA EL INTERLOCUTOR, PARA NO
PERDER ASPECTOS IMPORTANTES DE LA
CONVERSACIÓN.
ESCUCHA ACTIVA
‡ CON LA ESCUCHA ACTIVA PERSEGUIMOS:
± ENTENDER LA INFORMACIÓN QUE RECIBIMOS.
± ANIMAR AL INTERLOCUTOR PARA QUE CONTINÚE
HABLANDO Y EXPRESE SUS EMOCIONES.
± INCREMENTAR EL GRADO DE CONFIANZA.
± IDENTIFICAR EL MOMENTO EN QUE EL OTRO DESEA QUE
HABLEMOS Y TERMINEMOS CON EL PAPEL DE ESCUCHAR.
ESCUCHA ACTIVA
‡ CÓMO PODEMOS ESCUCHAR ACTIVAMENTE
±
±
±
±
±
ASUMIR UNA POSTURA ACTIVA DE ACERCAMIENTO.
MANTENER CONTACTO VISUAL.
ADOPTAR UNA EXPRESIÓN FACIAL DE ATENCIÓN.
ADOPTAR INCENTIVOS VERBALES Y NO VERBALES.
HACER MÁS PREGUNTAS CON EL OBJETO DE OBTENER
MÁS INFORMACIÓN.
EMPATÍA
‡ ES LA CAPACIDAD DE ESCUCHAR
ACTIVAMENTE LOS SENTIMIENTOS Y
EMOCIONES DE OTRAS PERSONAS Y
ENTENDER LOS MOTIVOS DE LOS MISMOS,
AUNQUE NO LOS COMPARTAMOS.
EMPATÍA
‡ CON LA EMPATÍA BUSCAMOS:
± RECOGER LAS EMOCIONES, OPINIONES, QUEJAS
DEL OTRO.
± GANAR LA CONFIANZA DEL INTERLOCUTOR.
± REDUCIR LA HOSTILIDAD O IRRITABILIDAD.
± ENFRENTAR EL DESÁNIMO.
EMPATÍA
‡ CÓMO PODEMOS SER EMPÁTICOS:
± PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO, RECONOCIENDO QUE
TIENE RAZONES O MOTIVOS PARA SENTIRSE COMO SE
SIENTE.
± OBSERVAR COMO SE SIENTE EL INTERLOCUTOR.
± ACEPTAR LA OPINIÓN DEL OTRO AUNQUE SEA DISTINTA DE
LA NUESTRA.
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