promoviendo la efectividad clinica para la medicion de

Centro de Estudios de Estado y Sociedad
Adolfo Rubinstein / Fernando Rubinstein
PROMOVIENDO LA EFECTIVIDAD CLINICA
PARA LA MEDICION DE RESULTADOS
¿UNA CIENCIA BASICA DE LA
PRACTICA MEDICA?
SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA
Centro de Estudios de Estado y Sociedad
SEMINARIO I – AÑO 2002
PROMOVIENDO LA EFECTIVIDAD CLINICA
PARA LA MEDICION DE RESULTADOS
¿UNA CIENCIA BASICA DE LA
PRACTICA MEDICA?
Adolfo Rubinstein* / Fernando Rubinstein*
* Programa de Efectividad Clínica (PEC)
Hospital Italiano – UBA – Harvard School of Public Health
SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Introducción
más caros y más prometedores, y por el otro, por las
restricciones
La mayoría de las intervenciones en la
práctica médica, en la planificación de los servicios de
presupuestarias
impuestas
por
los
economistas y administradores al aumento de los
gastos médicos.
salud y en la incorporación y difusión de tecnologías
sanitarias, están basadas en usos, costumbres y
experiencias, muchas de ellas de eficacia y efectividad
no sustentada por estudios rigurosos. Por otro lado,
los
proveedores
y
financiadores
de
Este
escenario
de
incertidumbre
está
entonces motorizado por tres fenómenos diferentes, a
saber:
servicios
sanitarios, preocupados por las crecientes dificultades
para hacer frente a demandas cada vez mayores y
recursos cada vez más escasos, buscan mayor
1) Ausencia de adecuada correlación entre
el nivel de gasto sanitario de un país y los
indicadores de salud de su población
efectividad y eficiencia en dichos servicios y están
cada día más interesados en disponer de evidencias
explícitas sobre la eficacia, seguridad, efectividad y
costo-efectividad
de
los
servicios,
prácticas
o
tecnologías en general que deben proveer o financiar.
Los
resultados
agregados
de
salud
y
bienestar de una población son poco sensibles a los
cambios en el gasto en salud por encima de niveles
mínimos alcanzados por los países desarrollados en
general y por muchos países en desarrollo entre los
La Efectividad Clínica es la aplicación de
cuáles se encuentra el nuestro. El caso de la
instrumentos y métodos básicos al estudio de los
Argentina
problemas de los pacientes y poblaciones con el
anualmente aproximadamente $ 21.000 millones
objeto de minimizar los sesgos que conlleva la
anuales en salud, $676 por persona. Esta cifra
sola
no
constituye aproximadamente 8,2% del PBI (2). Es el
sistematizada en la toma de decisiones, facilitar la
gasto per cápita más elevado de Latino América y es
práctica médica basada en la mejor evidencia
comparable al del cuartilo inferior de los países
disponible, evaluar el verdadero impacto de las
desarrollados. Sin embargo, casi 40% de la población
intervenciones en la modificación de la historia
carece de seguro de salud y depende de la cobertura
natural de las enfermedades, y optimizar la
que brinda la salud pública. A pesar de que este gasto
instrumentación de Programas que maximicen los
es
beneficios sociales en la definición de Políticas o
latinoamericanos, los resultados no son siempre
Servicios de Salud (1).
mejores. Las tasas de mortalidad infantil y de
intuición
clínica
o
la
experiencia
es
superior
paradigmático:
al
del
resto
este
de
país
los
gasta
países
mortalidad materna son más altas que lo cabría
Quienes deben tomar decisiones sobre que
esperar en función del gasto, y en el 60% de los casos
servicios financiar o que tecnologías adoptar, se
se trata de fallecimientos evitables con un diagnóstico
encuentran sometidos a tensiones originadas por un
y tratamiento oportuno. El gasto per cápita en Cuba,
lado por la oferta de un número creciente de nuevos
Chile, Uruguay y Costa Rica es muy inferior al
procedimientos médicos cada vez más sofisticados,
argentino pero sus indicadores de esperanza de vida
SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA – SEMINARIO I – AÑO 2002
3
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
al nacer y mortalidad infantil son mejores. Estos
Las fuentes de variabilidad identificadas en el
resultados son más curiosos si tenemos en cuenta
modelo de Wennberg son aquellas relacionadas con
que, con la excepción de Uruguay, la cantidad de
la demanda de los pacientes (como la magnitud del
camas y médicos por habitante existente en Argentina
fenómeno, los factores relacionados con la decisión
es muy superior al del resto de los países de
de consultar y las posibilidades de acceso al sistema)
Latinoamérica (3)
y
las relacionadas con las decisiones del manejo
médico o institucional en cuanto al diagnóstico y al
2) Variabilidad inapropiada observada en
la práctica clínica
tratamiento de cada condición (13). Es importante
notar que, si bien esta teoría ha logrado un impacto
enorme en el campo de la investigación en servicios
diferencias
de salud, cualquier extensión que pretenda dar
inexplicables en la tasa de amigdalectomías en niños
respuesta al estudio sobre incertidumbre y variabilidad
de edad escolar que vivían en condados vecinos en
de práctica requiere la aplicación de nuevos métodos
Inglaterra (4). Es a él a quien Wennberg atribuye la
estadísticos.(14)
descripción clásica del problema de la variación en la
acuerdo general sobre el manejo médico (p.ej.
utilización de recursos en áreas pequeñas (Small area
hospitalización de los pacientes con fractura de
variation phenomenon) (5,6). Desde entonces y hasta
cadera,
hoy, se han publicado innumerables reportes que
enfermedad de 3 vasos). En estos casos, cualquier
documentan la enorme variabilidad, muchas veces
diferencia sistemática observada debe ser atribuida a
inexplicable, en el manejo de diferentes condiciones
diferentes características de la población en cuanto a
de salud, ya sean procedimientos quirúrgicos, uso de
la prevalencia del problema u otros factores que
medicamentos
crónicas,
incidan sobre la demanda de servicios.(6). La realidad
estudios
nos demuestra que esto esta lejos de ser la regla para
programas
la mayoría de las situaciones que encontramos todos
En
1938
en
internaciones
diagnósticos
Glover
enfermedades
hospitalarias,
o
reportó
uso
implementacion
de
de
o
Hay ejemplos en los que existe
revascularización
coronaria
en
la
dichas
los días y que los factores relacionados con las
variaciones no podían explicarse por diferencias de
decisiones médicas constituyen una fuente de enorme
case-mix o por diferentes resultados, sino por
variabilidad que resulta de la aplicación de diferentes
inadecuadas decisiones médicas ante la incertidumbre
estilos de práctica y tiene directa relación con el costo
(5). Diferentes estudios posteriores han demostrado
y la calidad de la atención.
sanitarios
(7-10).
En
muchos
casos,
desde una variación de hasta 6 veces en la
Por este motivo, la identificación y análisis de
implantación de prótesis de cadera entre 13 estados
prácticas o procedimientos que muestran marcada
de Estados Unidos (11) hasta diferencias de hasta 26
variabilidad ha pasado de ser una observación
veces en la realización de esclerosis hemorroidales
académicamente
(12). La información provista por el “análisis de áreas
médico a constituir un motivo de preocupación para
pequeñas”
la
los otros actores que participan en el sistema de salud
las modalidades de práctica u otros
como los gobiernos y demás responsables del sistema
factores ejercen sobre los costos y la utilización de los
público y la seguridad social, los empleadores y los
recursos sanitarios en poblaciones definidas (6).
seguros privados, y, fundamentalmente, la población
puede
influencia que
utilizarse
para
interpretar
interesante
dentro
del
mundo
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4
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
general, que no quiere aceptar la natural conclusión
desarrollar recomendaciones basadas en criterios
que el lugar en el que se encuentra es el determinante
explícitos y adaptadas a cada realidad, que permitan
de su atención médica (10).
reducir la variabilidad resultante del uso inadecuado
de los recursos.
Distintas estrategias se han desarrollado con
el objeto de reducir la variación atribuida a los factores
Apropiabilidad
relacionados con el manejo médico: 1) Primer
contacto obligado con un médico de atención primaria,
2) revisión de utilización y perfiles de práctica
(auditoría y feed-back), 3) barreras administrativas y
4) cambio de modalidad de pago e incentivos
financieros (14). Sin embargo, el mayor desafío ético
consiste
en
anteponer
racionamiento
de
los
la
racionalización
recursos,
al
incorporando
herramientas útiles como la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) y la elaboración de Guías de
Práctica Clínica consensuadas y relevantes para el
La variabilidad en el uso de los recursos representa un
problema
cuyas
posibles
causas
necesitan
ser
investigadas. Existe un concepto estrechamente
relacionado con la variabilidad y es el de la
“apropiabilidad” –también definido como adecuación o
pertinencia- de las decisiones que se toman ante las
distintas situaciones planteadas en la práctica.
Sin
lugar a dudas, definir desde el punto de vista médico
si
las
condiciones
determinados
en
las
procedimientos
cuales
son
se
o
indican
no
las
“apropiadas” es tarea difícil. Mucho más complicado
contexto local.
es intentar evaluar aquellas situaciones en las cuales
La
MBE
es
el
continuo
proceso
de
aprendizaje que busca integrar la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia externa disponible
para aplicarla en la atención de nuestros pacientes.
(16)
Las
Guías
re
ecomendaciones
para
asistir
de
Práctica
desarrolladas
a
pacientes,
Clínica
son
sistemáticamente,
prof esionales,
y
organizaciones, en decisiones acerca de los cuidados
de salud apropiados para circunstancias clínicas
no se realizó la indicación cuando las condiciones asi
lo requerían. Esto guarda clara relación con la
definición de uso apropiado o inapropiado de los
servicios de salud y la calificación de “sobreutilización”
de servicios innecesarios o la “subutilización” de
aquellos
necesarios
pero
no
provistos.
Ambas
categorías tienen fundamental implicancia en la
calidad y costo de la atención médica y sanitaria.
Brook y colaboradores de la RAND propusieron un
interesante método para evaluar “apropiabilidad”,
específ icas.(17), (18)
destacando que la información publicada en la
Existe
una
indudable
relación
entre
la
disparidad en el uso de recursos y la incertidumbre
sobre la eficacia y la efectividad de las intervenciones
sanitarias. En este contexto, surge claramente la
necesidad de contar con recursos propios capaces de
diagnosticar
esas
situaciones
y
de
diseñar
e
interpretar estudios de evaluación de intervenciones o
uso de tecnologías. De esta manera, se podran
literatura médica solo toma en cuenta el aspecto de la
eficacia de un procedimiento, pero no nos permite
evaluar lo que ocurre en la práctica cotidiana o cuál es
el impacto sobre otros aspectos no evaluados en los
ensayos originales. (19)
Este método comprende una revisión bibliográfica
exhaustiva que resume la información sobre eficacia,
costos, riesgos y disponibilidad y una lista sobre sus
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5
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
indicaciones específicas. En una segunda etapa, un
3) Incertidumbre acerca del impacto real que tiene
panel de expertos utiliza esta información para definir
el uso de muchas prácticas médicas sobre la
individualmente y luego por consenso, un ranking de
salud de las personas
apropiabilidad de la práctica para cada indicación, en
una escala de 1 a 9 (1 a 3: inadecuada, 4 a 6:
Algunas estimaciones sitúan el gasto sanitario
indefinida y 7 a 9: adecuada). Por último, la
dedicado a procedimientos ineficaces o directamente
información clínica recolectada sobre la base de la
perjudiciales en 20% del gasto total. Mas aún, 20 a
historia clínica se combina con esta esta escala para
25% de los procedimientos médicos realizados en
obtener
(20)
EEUU están basados en indicaciones inapropiadas o
Basandose en esto, algunos estudios reportaron
dudosas (20) La constatación de la falta de eficacia y
utilización inadecuada de distintos procedimientos
efectividad
como
endoscopía
algunas de ellas consideradas clásicas o tradicionales,
digestiva y coronariografía (21). Brook sostiene la
ha producido un intenso debate en la investigación
importancia de investigar este fenómeno activamente
biomédica y en la práctica clínica en los últimos años,
y asi poder desarrollar estrategias de consenso para
y ha sido una de los determinantes más importantes
definir el marco adecuado en el cual los recursos sean
del desarrollo del movimiento de la Medicina Basada
utilizados (19).
en la Evidencia en los países industrializados.
una
medida
endarterectomia
de
apropiabilidad.
carotídea,
de
muchas
intervenciones
médicas,
Si bien el método ha sido utilizado con éxito en
numerosos
escenarios
para
la
evaluación
de
prácticas, la discusión generada tras la publicación de
Efectividad Clínica y Medición de Resultados en
Phelps (22) señala interesantes controversias que
Atención Médica
requieren mayor investigación.(23)
Las medidas han sido criticadas especialmente en el
Si bien las posibles aplicaciones de los
Reino Unido, ya que no toman en cuenta la
métodos básicos de esta disciplina son numerosos,
preferencia de los pacientes y estan basadas en
intentaré profundizar la que tiene que ver con la
criterios y definiciones no explícitas muchas veces no
medición
sustentados por evidencia sino por la experiencia de
intervenciones en la práctica clínica, explorando
los integrantes del panel (24,25). La conclusión a la
fundamentalmente la variabilidad en el uso de
que arriba Hicks luego de un detallado análisis es que,
recursos
si bien el trabajo de la RAND aporta elementos muy
intervenciones. Como ya lo puntualizamos antes, ésta
interesantes como normativa de trabajo, el concepto
tiene mucho que ver con los diferentes mecanismos
de
su
de toma de decisiones frente a la incertidumbre de los
evaluación indefectiblemente implica juicios de valor
clínicos en su práctica cotidiana y los diferentes
imposibles de generalizar o siquiera trasladar de una
contextos (tipo de población, tipo de hospital,
situación concreta a otra ya que introduce sesgos
organización del sistema de servicios, modalidad de
dificiles de controlar (26).
pago, sistema de valores, etc.) que condicionan dicha
“apropiabilidad”
es
todavía
abstracto
y
de
y
los
en
resultados
las
de
consecuencias
diferentes
de
las
práctica.
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6
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Medición de Resultados en Atención Médica
Finalmente, a mediados de la década pasada
el movimiento de Medicina Basada en la Evidencia y
La historia moderna de los sistemas de salud
una de sus iniciativa más importantes, la Colaboración
ha pasado por distintas etapas madurativas que
Internacional Cochrane para la revisión sistemática de
podemos resumirlas en 3 períodos; un primer período
la efectividad de las intervenciones sanitarias, cobró
caracterizado por la expansión de servicios y
un protagonismo definitivo para sentar las bases de
cobertura, y aparición de lo que Arnold Relman
una práctica clínica basada en evidencias más que en
denominó el complejo médico-industrial entre fines de
juicios o en opiniones, en parte a partir de las
los ’40 y fines de los ’60. Este período, que produjo
presiones de los financiadores y prestadores públicos
grandes
y privados (figura 1).
avances
en
el
desarrollo
científico
y
tecnológico, significó también el comienzo de la
escalada de costos que en los países desarrollados
comenzó a vivirse con preocupación, especialmente
Figura 1
en los Estados Unidos. El segundo período cuyo
Cambio de Escenario
paradigma fue la contención de costos y cuyo
epicentro fue Estados Unidos, se profundizó hacia
mediados de los ’70 y los ’80 con el diseño de
Toma de Decisiones Basada en
Opiniones
distintas estrategias para detener el incremento del
Toma de Decisiones Basada en la
Evidencia
gasto sanitario como los procesos de revisión de
utilización,
preautorización
de
hospitalizaciones,
segunda opinión quirúrgica, etc. Si bien estas
iniciativas lograron modificar levemente la pendiente
Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos
(Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento
de Calidad)
de ascenso de los costos, no fueron suficientes para
detenerlos a niveles controlables. Hacia fines de los
’80, Lee Iacocca, el legendario hombre fuerte de
Es en este contexto cuando comenzó a
Chrysler, mencionó que el costo de la cobertura de
construirse un nuevo paradigma en la Atención
salud de sus trabajadores superaba el costo de la
Médica: la medición de resultados (27). Podemos
carrocería
definir como Resultados (Outcomes) a
de
sus
automóviles,
señalando
los
aquellos
problemas serios de competitividad que enfrentaba la
cambios, favorables o adversos, en el estado de salud
industria americana, en parte debido al aumento de
presente
los costos de la atención médica. A partir de los ’90 y
comunidades, que puede ser atribuido a la atención
vigente hasta el presente, se produjo un cambio de
médica. Desde ya, dependen de cuán estrecha o
sesgo orientado hacia una modificación de los
amplia es la definición de salud y de cuál es el rol que
modelos de compensación económica de los médicos
tienen los proveedores en el sistema de atención
y los hospitales, llevándolos a modelos explícitos de
médica. Ellwood, a fines de los ’80, describió los
transferencia de riesgos como el pago por capitación,
sistemas de gestión de resultados como manera de
pago por módulos de internación por diagnóstico
ayudar a los pacientes, pagadores y proveedores a
(DRG’s), etc.
tomar decisiones más racionales sobre los efectos de
o
potencial
de
personas,
grupos
o
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7
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Cuadro 1
las intervenciones médicas e incluyó entre otros: 1) el
desarrollo de estándares y guías de práctica clínica, 2)
la recolección de datos clínicos, 3) la medición de
resultados clínicos, funcionamiento y bienestar del
paciente, y 4) el análisis y diseminación de los
Algunas Definiciones
•Eficacia: Produce la intervención resultados
deseables en condiciones óptimas?
•Efectividad: Produce la intervención resultados
deseables en condiciones normales?
mismos.
Este proceso de medición de resultados exige
•Eficiencia: podrían esos recursos ser inv ertidos más
productivamente en otra cosa?
que quienes lleven a cabo las diferentes actividades
clínicas, den también cuenta de sus intervenciones .
De esta manera, el diseño, implementación y
diseminación de guías de práctica clínica se vuelve un
instrumento
evaluación
imprescindible
de
las
en
el
intervenciones
proceso
de
médicas.
Por
Perfiles de Práctica Clínica
Como
se
mencionó
anteriormente,
el
supuesto, esta modalidad es muchas veces resistida
mejoramiento de la calidad y la disminución de los
por los médicos con el argumento de que se pretende
costos a través de la reducción de la variabilidad
limitar la autonomía clínica a través de recetas de
inapropiada de las acciones clínicas, es el principal
cocina de difícil aplicación en el contexto de la práctica
subyacente que motoriza la Efectividad Clínica como
de todos los días. Por eso, la elaboración de guías de
nueva disciplina. Dichas fuentes de la variabilidad son
práctica debe también considerar otros tipos de
diversas: variabilidad producida por diferencias entre
evidencia obtenidas en el “mundo real”. Es aquí donde
países y entre sistemas de salud , variabilidad entre
cobran especial importancia los llamados Estudios de
distintas regiones de un mismo país, o entre diferentes
Efectividad . En este tipo de investigaciones, se
instituciones.
evalúan
los
resultados
clínicos
(y
los
costos)
alcanzados en circunstancias habituales (efectividad)
y no sólo los alcanzados a través de intervenciones
experimentales provenientes de ensayos clínicos
controlados
y
aleatorizados
(eficacia).
Algunas
definiciones sobre estos conceptos las podemos
observar en el cuadro 1 así como también algunos
indicadores de efectividad clínica basados en la
evidencia, comúnmente usados en atención primaria
(Cuadro 2).
Cuadro 2
Indicadores de Efectividad Clínica
basados en la Evidencia
l
l
l
l
l
l
Aspirina en pacientes de
riesgo de Enfermedad
Coronaria
Control de la HTA
Consejo antitabáquico
IECA en ICC
Estatinas en prevención 1aria
y 2aria de EC
Anticoagulación en FA no
reumática para prevención de
ACV
l
l
l
l
l
Control de la Diabetes
Mellitus
Rastreo de Ca cervical, Ca
Mama, Ca Colo-rectal
Consejo breve para reducir
consumo de alcohol
Inmunizaciones niños y
adultos (excepto influenza)
Vacunación antigripal para
>65 años
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8
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Sin embargo, desde la perspectiva de la
medición de resultados clínicos, muchas veces nos
Cuadro 3
interesa conocer la variabilidad de los médicos en
Ejemplos de Resultados y de
Dimensiones de Riesgo
función de la población que atienden. En efecto, para
poder medir un resultado apropiadamente, no sólo es
necesario
conocer
(Mortalidad,
la
medida
Indicadores
de
del
resultado
efectividad
clínica,
Funcionamiento y Calidad de Vida, Uso de Servicios,
Costos, Satisfacción de usuarios, etc). en sí mismo,
sino también la manera de ajustar por el riesgo del
Resultados
l Mortalidad, APVP, EV
l Morbilidad, complicaciones
l Funcionamiento y calidad de
vida
l Costos de atención
l Uso de servicios
l Satisfacción de usuarios
Dimensiones de Riesgo
l Edad, Sexo, Raza
l Factores socio-económicos
l Case-Mix y Comorbilidad
l Severidad diagnóstica
l Status funcional
paciente de padecer uno u otro resultado. (Figura 2).
APVP ( Años Potenciales de Vida Perdidos), EV(Expectativa de Vid
Figura 2
Ajuste de Riesgos para Medición de
Resultados
La acelerada expansión de sistemas de
información de rápido acceso y simplicidad, ha llevado
FACTORES CLINICOS
a cierto abuso en la diseminación de datos que se
Severidad/Extensión
del diagnóstico principal
y comorbilidades
Funcionamiento
Diagnóstico Principal
Comorbilidades y severidad
usan para desarrollar “perfiles” de atención para
Sobrevida
Complicaciones e
iatrogenia
Edad y Sexo
monitorear el rendimiento clínico de los médicos.
Funcionamiento
Estos perfiles de atención médica intentan medir de
Efectividad del Tratamiento
Factores del paciente
Resultados
+
qué manera el estilo de práctica de los médicos afecta
Eventos Aleatorios
Factores socioeconómicos y
culturales
Actitudes y Preferencias
de los pacientes
Calidad de Vida
la utilización de recursos de sus pacientes. Este
Calidad de Vida
Uso de Recursos
Satisfacción
instrumento de evaluación cobra especial importancia
FACTORES NO CLINICOS
cuando
se
aplica
a
sistemas
de
atención
regionalizada, con pago por capitación y médicos de
cabecera con población definida a cargo. Es un
pueden
tener
método que se orienta a la identificación de patrones
dimensiones demográficas como la edad y
sexo,
de atención más que a la evaluación de decisiones
sistemas
clínicas específicas y sirve por lo tanto para evaluar el
administrativos y dimensiones clínicas como case-mix,
rendimiento e identificar oportunidades de mejora de
comorbilidad, y estado de salud, que raramente son
la calidad de servicios prestada. Como ejemplo,
considerados en el análisis (Cuadro 3).
podemos citar distintos indicadores de proceso y de
Las
habitualmente
medidas
de
recabadas
riesgo
por
los
resultados de la atención médica que hemos utilizado
para el monitoreo del rendimiento clínico de nuestros
médicos de familia desde hace ya varios años
(Cuadro 4) .
SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA – SEMINARIO I – AÑO 2002
9
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Estos
Cuadro 4
indicadores
se
usan
habitualmente
para
identificar la variabilidad de las prácticas, informar a
Indicadores Evaluados
Proceso
Resultado
los médicos sobre el patrón de utilización de sus
Consultas al MDC
Prácticas Preventivas
pacientes con respecto al resto de la población y
Consultas a Especialistas
Control de HTA
alertar sobre desviaciones en el proceso o en la
Uso del laboratorio
Control de DBT tipo 2
frecuencia de ciertos desenlaces con el objeto de
Uso de Radiología
Satisfacción de usuarios
implementar,
Prescripción de fármacos
Estado de salud (SF36)
Internaciones
Gastos en medicamentos
fundamentalmente,
intervenciones
educativas. Sin embargo, en numerosos países, este
Gastos en prácticas diagnósticas
perfilamiento de la actividad médica es cada vez
menos usado para esto y cada vez más usado para
MDC (medico de cabecera), HTA (Hipertensión Arterial), DBT
establecer sistemas de incentivos financieros y
tipo 2 (Diabetes Mellitus tipo 2), SF36 (Cuestionario genérico sobre
penalizaciones (27, 28, 29). La utilización de los
Calidad de Vida relacionada con la Salud)
perfiles en este último sentido presenta ciertos
peligros que merecen ser considerados ya que si se
soslayan,
Con cada indicador se puede confeccionar un
gráfico que compara a cada médico con el estándar
pueden
dar
lugar
a
interpretaciones
equivocadas y decisiones erróneas (30, 31). (Cuadro
5)
de referencia de todos los médicos del grupo
evaluado,
ajustando
por
potenciales
factores
confundidores de la relación entre estilo de práctica y
Estrategias para mejorar la Calidad de nuestras
intervenciones clínicas
resultados como edad, sexo o case-mix de los
pacientes (Figura 3).
En función de lo anteriormente considerado,
podemos considerar dos estrategias para evaluar el
rendimiento clínico de los médicos, de acuerdo a los
Figura 3
lineamientos expuestos por Dan Berwick (32). La
primera consiste en inspección y disciplina para
PORCENTAJE DE HIPERTENSOS
POBREMENTE CONTROLADOS (>160/95)
detectar la “manzana podrida” y sacarla del lote. Su
2
teoría estadística subyacente se basa en explorar las
1,8
colas de la distribución y buscar observaciones
TASA RELATIVA +\- IC 95%
1,6
1,4
marginales o “outliers”. Algunas de las intervenciones
1,2
1
0,8
A
C
E
G
I
K
M
O
Q
S
U
W
Y
0,6
desarrolladas son la elaboración de perfiles de
práctica
clínica,
indicadores
de
rendimiento,
0,4
cumplimiento de estándares mínimos, etc. Estas
0,2
0
Tasa de HTA pobremente controlada= 30%
MEDICOS DE CABECERA
Cada medico es una letra. Los resultados se expresan como tasa
relativa (estándar) +/- su intervalo de confianza del 95%
intervenciones señalan a los médicos que se alejan de
los valores de referencia de sus pares o de los
estándares de efectividad acordados (figura 4).
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10
Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Figura 4
Cuadro 5
Peligros en la aplicación de
Perfiles de Práctica Clínica
l
l
l
l
l
Estrategias para mejorar la calidad de
nuestras intervenciones clínicas
Ajuste insuficiente de riesgos
Medidas inestables debido a la presencia de pocas
observaciones por médico
Competencia en base a la selección de riesgos
favorables y barreras para el acceso de los más
enfermos
Insatisfacción y resistencia por parte de los clínicos
Costos financieros de la implementación y monitoreo
del sistema
l
Inspección y disciplina para detectar la “manzana
podrida” y sacarla del lote:
l
Teoría estadística subyacente: Explorar las colas de la
distribución. Buscar ‘outliers”
üIntervención: Desarrollo de Perfiles de práctica,
Indicadores de Rendimiento, Estándares mínimos .
La segunda estrategia consiste en la mejora
continua basada en el “arreglo” de los procesos para
mejorar
los
resultados.
Su
teoría
Figura 5
estadística
Estrategias para mejorar la calidad de
nuestras intervenciones clínicas
subyacente se basa en explorar el cuerpo de la
distribución y buscar “valores centrales”. Algunas de
l
Mejora continua basada en el “arreglo”de los procesos
las intervenciones desarrolladas son el desarrollo de
l
Guías de Práctica Clínica y la práctica de la Medicina
Basada en la Evidencia. Esta última estrategia es
Teoría estadística subyacente: Explorar el cuerpo de la
distribución. Buscar “valores centrales”
üIntervención: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica y
MBE para mejorar el proceso de toma de decisiones
clínicas
ciertamente más efectiva en el largo plazo ya que
actúa sobre la mayoría de las observaciones (los
médicos) que se encuentran en el cuerpo de la curva
de distribución, moviéndolos hacia el lado deseado
(figura 5). Sin embargo, tomando los recaudos
apropiados,
ambas
estrategias
pueden
ser
Si no se tienen en cuenta debidamente los
complementadas para monitorear el rendimiento
factores arriba mencionados, la medición, análisis y
clínico y el proceso de toma de decisiones frente a la
diseminación de estos resultados pueden dar lugar a
incertidumbre. Un ejemplo de evaluación de proceso
distorsiones y perversiones en el sistema de atención
de atención, medición de resultados y calidad aplicado
médica. Tomando en cuenta ciertas prevenciones, los
a pacientes hipertensos puede apreciarse en la Figura
médicos debemos involucrarnos en todo esto porque
6.
la realidad actual nos exige modificar nuestro habitual
estilo de práctica. Es necesario que seamos nosotros
(y no otros) quienes lideremos estos cambios, para
privilegiar los criterios de efectividad y calidad por
sobre los de eficiencia solamente.
Figura 6
SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA – SEMINARIO I – AÑO 2002
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Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
Guías de Práctica, Medición de
Resultados y Mejora de la Calidad
(ej: HTA)
Q = V/$
Proceso de Atención
Diagnóstico de Hipertensión Arterial
Evaluación de la severidad y del daño
de órganos blancos
Evaluación de las co-morbilidades
Tratamiento y Monitoreo periódico
Tratamiento de las complicaciones
(si se producen)
La Eficiencia tiene que ver con cuán
rápidas, consistentes y al menor costo posible,
estas acciones son llevadas a cabo. Enfatiza el
concepto de reducción de la variación como
marcador de mejoría de calidad
La Calidad tiene que ver
con que todos los componentes del
proceso conduzcan al mejor resultado
posible. La calidad puede relacionarse
con los costos: si los resultados son
buenos y similares, cuanto menor el
costo, mayor la calidad
La Efectividad tiene que ver con cuán
apropiadas son las distintas acciones (elección
del tratamiento, sobre qué pacientes, etc.)
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Promoviéndo la efectividad clínica para la medición de resultados ¿una ciencia básica de la práctica medica?
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