Enfermedad celíaca en el adulto

C a p í t u l o
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Enfermedad celíaca en el adulto
Luis Rodrigo Sáez
L
a enfermedad celíaca (EC) es un proceso auto-inmune de
etiología conocida, que afecta primariamente al tubo di­
gestivo. Se caracteriza por la existencia de una inflamación
crónica de la mucosa del intestino delgado, que puede originar
unas manifestaciones clínicas muy variadas. Puede aparecer a
cualquier edad de la vida, tanto en el niño, como en el adulto,
siendo cada vez más frecuente el diagnosticar casos a edades
avanzadas (hasta un 20% por encima de los 60 años). Su preva­
lencia media se sitúa en torno al 1% de la población general. La
mayor parte de los individuos afectos presentan una remisión
clínica mantenida, cuando se adhieren de forma estricta a una
dieta sin gluten (DSG).
Las manifestaciones digestivas más frecuentes en el adulto,
consisten en la presencia de episodios frecuentes de ardor y/
pirosis retroesternal, dolor y distensión abdominal, digestiones
lentas y pesadas, alteración del hábito intestinal (diarrea y/o
estreñimiento), asociados con deficiencia de oligoelementos, vi­
taminas y minerales, por lo que frecuentemente se acompaña
de anemia, osteoporosis y otras manifestaciones extra-intesti­
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nales. Muchos casos son completamente oligo­sintomáticos o
subclínicos y se detectan de forma casual por analítica alterada
o estudios familiares.
Presentaciones clínicas
El intestino delgado posee una considerable reserva funcio­
nal y ello explica el por qué muchos pacientes presentan pocos
o ningún síntoma digestivo y la mayoría de los casos del adulto
no cursan con síntomas o signos de malabsorción intestinal.
El tipo de presentación clínica es muy variable y depende de
diversos factores, tales como la edad del paciente, grado de sen­
sibilidad al gluten y cantidad de gluten ingerido con la dieta, así
como de otra serie de factores desconocidos por el momento.
La EC presenta una enorme variabilidad clínica entre los
pacientes afectos y su espectro es muy amplio. La forma más
habitual es la oligosintomática, con síntomas atípicos como el
estreñimiento, con síntomas, predominantemente extra­digesti­
vos, o completamente asintomática, constituyendo las denomi­
nadas «formas silentes».
Está claro, desde los estudios epidemiológicos recientes, que
la EC posiblemente sea 10 veces más frecuente, de lo que se diag­
nostica actualmente.
La diarrea se presenta en menos del 50% de los pacientes,
comparado con el 100% que ocurría en los pacientes diagnos­
ticados en 1960. La pérdida de peso actualmente es muy infre­
cuente, y en contraste, alrededor del 30% de los pacientes celía­
cos, presentan sobrepeso en el momento del diagnóstico.
El comienzo de la enfermedad puede estar relacionado con
un episodio de agudización tal como un episodio de gastroen­
teritis aguda, un viaje al extranjero (especialmente a países tropi­
cales), estrés o cirugía.
Pacientes con dispepsia funcional o síndrome de colon irri­
table, cumpliendo los criterios clínicos Roma II, tienen la posibi­
lidad de ser realmente celíacos entre un 5­10% de los casos.
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La presencia de lesiones cutáneas tipo dermatitis herpeti­
forme, caracterizadas por la presencia de vesículas, costras y fi­
suras localizadas en la superficie extensora de las extremidades,
pero también en palmas de las manos, planta de los pies, cuero
cabelludo, acompañadas de intenso prurito, aparecen en 1 de
cada 4 pacientes celíacos (un 25%) y son tan características que
son consideradas como la EC cutánea y la «tarjeta de visita» de
presentación del paciente celíaco.
¿Cómo se diagnostica la EC en el adulto?
El punto más importante para llegar al diagnóstico de la EC,
consiste simplemente en pensar en su posible existencia frente
a una variedad de rasgos clínicos que puede presentar. No hay
una sola prueba que se capaz de diagnosticar de forma defini­
tiva o excluir la presencia de celíaca, en cada individuo.
Hay que reconocer el amplio espectro clínico de la enferme­
dad y relacionarlo con una serie de alteraciones de laboratorio
e histopatológicas observadas. Es justo la combinación de los
datos clínicos, analíticos, de biopsia duodenal y la respuesta
a la DSG, con los que en conjunto, se llega más fácilmente al
diagnóstico.
En el estudio serológico se utiliza de forma rutinaria la de­
terminación de los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular
(TTG) de tipo IgA que se realizan por ELISA y muestran una
elevada sensibilidad y especificidad (80-95%) Los hallazgos de
la biopsia duodenal deben ser interpretados con detalle por un
patólogo experto e interesado en el diagnóstico de esta enfer­
medad, siguiendo los criterios de Marsh modificados, que cla­
sifica esta enfermedad en 4 tipos o estadíos. Se puede tener una
EC con biopsia duodenal normal (estadío 0) o con sólo aumento
en el porcentaje de linfocitos intraepiteliales o una duodenitis
crónica. La utilización rutinaria de la clasificación de Marsh pa­
ra el estudio de las biopsias duodenales, se debe hacer de forma
rutinaria en grupos de riesgo, como pacientes que presentan
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diarrea crónica, anemia ferropénica refractaria y otros.
Para la confirmación diagnóstica ante casos dudosos existen
varias posibles estrategias a pactar de acuerdo con las preferencias
del paciente y su familia. Entre ellas señalaremos las siguientes:
1) Repetición de la serología y analítica de forma periódica.
2) Volver a hacer una nueva endoscopia con tomas de biopsia
(menos aceptada). 3) Hacer un tratamiento de prueba con DSG
durante 6 meses, observando la respuesta clínica, así como los
cambios analíticos y serológicos.
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