Tema 104 NEVOS MELANOCÍTICOS Dr. L. Requena DEFINICIÓN Los nevos melanocíticos son neoplasias benignas, habitualmente pigmentadas, derivadas de la proliferación de melanocitos, que casi siempre se originan en la unión dermo-epidérmica y desde aquí, a medida que evolucionan, tienen tendencia a penetrar en la dermis. ETIOLOGÍA Se desconoce el mecanismo por el cual los melanocitos de la unión dermo-epidérmica proliferan agrupándose en nidos o tecas y originan un nevo melanocítico. La mayoría de los nevos melanocíticos son adquiridos, aumentando en número desde la infancia y a lo largo de la vida adulta, para permanecer estables o regresar a partir de entonces. También existen algunos nevos melanocíticos que están presentes ya en el momento del nacimiento y la naturaleza congénita o adquirida de un nevo melanocítico es importante por el mayor potencial de degenerar en melanoma de las lesiones congénitas. CLÍNICA En general, la mayoría de los nevos melanocíticos, tanto congénitos como adquiridos, se inician por una proliferación de los melanocitos normalmente presentes a lo largo de la unión dermo-epidérmica, que se agrupan formando tecas o nidos a este nivel. En esta fase juntural, las lesiones son planas o sólo ligeramente elevadas sobre la piel sana adyacente y muestran grados variables de hiperpigmentación. A medida que la lesión evoluciona, los nidos de melanocitos ya no están situados sólo en la unión dermo-epidérmica, sino que también se observan tecas de melanocitos en la dermis superficial, y se trata ya de nevos compuestos por un com430 ponente juntural y otro intradérmico. En esta fase las lesiones son más elevadas y adquieren la morfología de una pápula simétrica de superficie ligeramente papilomatosa, con pigmentación homogénea y bordes regulares y lisos. A medida que la lesión evoluciona, la mayor parte de los melanocitos neoplásicos se encuentran ya situados en el espesor de la dermis y el componente juntural se pierde por completo o es muy escaso y estos nevos melanocíticos fundamentalmente intradérmicos son lesiones exofíticas que a veces adquieren una morfología pediculada. En cuanto al número de nevos melanocíticos no parecen existir diferencias entre sexos, pero si está claro que los individuos de piel clara, ojos azules o verdes y que se queman fácilmente tras la exposición solar presentan mayor número de nevos melanocíticos adquiridos. Cualquier área de la superficie corporal puede verse afectada por nevos melanocíticos, pero son especialmente frecuentes en la cara, tronco, región genital, y en los individuos de raza negra en las palmas y en las plantas. Existen una serie de nevos melanocíticos adquiridos que poseen algunas características clínicas y/o histopatológicas distintivas, como para ser considerados individualmente. Uno de los más frecuentes es el denominado nevo displásico o nevo de Clark. Sin entrar a discutir aquí si este nevo melanocítico posee o no mayor potencial de degenerar en melanoma que otros nevos melanocíticos adquiridos, se trata de lesiones muy frecuentes, con apariencia de máculas hiperpigmentadas o pápulas ligeramente elevadas, a veces con una morfología en “huevo frito” debido a la existencia de una zona central papulosa hiperpigmentada y un halo periférico maculoso menos pigmentado. Los bordes son más irregulares que los de otros nevos melanocíticos adquiridos y con frecuencia la distribución del pigmento melánico no es homogénea a lo largo de toda la lesión. Estos nevos displásicos o nevos de Clark suelen ser múltiples, se des- Nevos melanocíticos Figura 1. Múltiples nevos de Clark salpicados por la pared anterior del tórax y abdomen en una chica joven. Figura 2. Nevo de Miescher en la cara de una mujer adulta. 431 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. El nevo de Miescher es una lesión exo-endofítica de superficie lisa y hemisférica. Figura 4. Detalle de la anterior, donde se observa que se trata de un nevo esencialmente intradérmico que muestra tecas de melanocitos en las áreas superficiales. arrollan sobre todo en gente joven y tienen predilección por asentar en el tronco (Figura 1). Existe un cuadro, muy raro en nuestro medio y más frecuente entre anglosajones, que se denomina sín432 drome de nevo displásico o síndrome B-K, en el que los pacientes afectados muestran una incidencia familiar de un número muy elevado de nevos melanocíticos de Clark, alguno de ellos de gran Nevos melanocíticos tamaño, salpicados por toda la superficie corporal. Estos pacientes muestran un elevado riesgo de degeneración en melanoma de alguno de estos nevos displásicos y constituyen la causa más frecuente de melanomas de incidencia familiar, por lo que se requiere un seguimiento periódico de estas lesiones con extirpación quirúrgica de cualquier lesión sospechosa para diagnosticar precozmente la posible degeneración maligna. Ahora bien, la degeneración en melanoma de los nevos de Clark esporádicos está muy discutida y no parecen presentar un mayor riesgo de malignización que otros nevos melanocíticos adquiridos junturales. Otro nevo frecuente es el denominado nevo de Miescher, que suele ser un nevo melanocítico de largo tiempo de evolución que adopta una morfología de lesión papulosa, hemisférica, ligeramente hiperpigmentada o del color de la piel normal, superficie lisa y que asienta preferentemente en la cara de personas de edad avanzada (Figura 2). Parece ser que este nevo de Miescher es más frecuente en mujeres que en hombres y a veces contiene gruesos folículos pilosos. El nevo melanocítico de Unna o nevo melanocítico blando es una lesión exofítica, pediculada y de consistencia blanda, de superficie papilomatosa, que recuerda a un acrocordón o un fibroma péndulo de pequeño tamaño. Se localiza preferentemente en grandes pliegues cutáneos y es también un nevo melanocítico de adultos y personas de edad avanzada. El nevo de Spitz es el menos frecuente de los nevos melanocíticos adquiridos. Se trata de una lesión que se presenta sobre todo en niños, como una pápula hemisférica, de tamaño ligeramente mayor que otros nevos melanocíticos, de coloración sonrosada y superficie hiperqueratósica o papilomatosa. La localización más frecuente es en la cara y con frecuencia se confunde con un pequeño angioma o una verruga vulgar. La importancia de este nevo de Spitz es que, aunque se trata de una lesión absolutamente benigna, a veces es muy difícil de diferenciar histopatológicamente de un melanoma. Algunos nevos melanocíticos adquiridos en su evolución se rodean de un halo hipocrómico y muestran grados variables de regresión, que puede llegar a ser completa. Estos nevos con halo o nevos de Sutton se deben a la existencia de anticuerpos antimelanocito, que destruyen las células del nevo y los melanocitos de la unión dermo-epidérmica de la piel perinévica. Habitualmente este vitíligo perinévico se repigmenta y si la regresión del nevo ha sido completa no queda ninguna lesión residual donde previamente asentaba el nevo melanocítico. Aunque la mayoría de los nevos melanocíticos se originan por una proliferación de melanocitos de la unión dermo-epidérmica, existen también algunos nevos melanocíticos que desde su origen son lesiones exclusivamente intradérmicas y carecen de componente juntural. Estas lesiones son los nevos azules y sus variantes y se cree que son el resultado de la proliferación de melanocitos que en su migración embriológica desde la cresta neural no llegan a alcanzar la unión dermo-epidérmica y quedan atrapados en el espesor de la dermis. Estos nevos azules son intensamente pigmentados y su coloración azulada se debe a que existe abundante pigmento también en las áreas profundas de la lesión. Se trata de pápulas hemisféricas de superficie lisa, coloración azul oscura o negruzca, de consistencia firme y que se localizan preferentemente en el cuero cabelludo, frente, cara, dorso de manos y pies, región glútea y tobillos. Existen una serie de procesos que se denominan genéricamente melanocitosis dérmicas y que conceptualmente están estrechamente relacionadas con los nevos azules, ya que se trata de proliferaciones melanocíticas exclusivamente intradérmicas y con abundante pigmento melánico en las áreas profundas, lo que confiere una coloración azulada a la lesión. Estas melanocitosis dérmicas muestran una morfología de mácula o placa azulada, que a veces abarca grandes áreas de la superficie cutánea y han recibido diversos nombres dependiendo de cual sea la región anatómica afectada. La más frecuente es la mancha mongólica, así llamada por ser especialmente frecuente en individuos de raza mongólica, y que consiste en una o varias máculas azuladas situadas en la región lumbo-sacra y que habitualmente están ya presentes en el momento del nacimiento. La mayoría de las manchas mongólicas desaparecen durante la primera década de la vida y es raro que persistan en la vida adulta. El nevo de Ota es otra melanocitosis dérmica que afecta hemilateralmente a la piel inervada por las dos primeras ramas del trigémino, por lo que la lesión consiste en una pigmentación maculosa azulada o grisácea de la frente, región periorbitaria, esclerótica, conjuntiva, mejilla y ala nasal. A veces la pigmentación también se extiende a la mucosa nasal, bucal y conducto auditivo externo homolateral. Este nevo de Ota es poco frecuente en nuestro medio y parece ser más frecuente entre japoneses. Los nevos melanocíticos congénitos son lesiones que están presentes en el momento del nacimiento y son menos frecuentes que los adquiridos ya que parece ser que sólo el 1% de los recién nacidos tienen uno o más nevos melanocíticos en el momento de nacer. Se trata de lesiones de mayor tamaño que 433 Dermatología: Correlación clínico-patológica los nevos melanocíticos adquiridos, afectando a veces grandes áreas de la superficie corporal con una distribución “vestimentaria”. La superficie de la lesión suele ser rugosa o papilomatosa y con frecuencia se observan gruesos tallos pilosos terminales en su interior. Los nevos melanocíticos congénitos se han clasificado en gigantes, cuando la lesión mide más de 20 cms en su diámetro mayor, y no gigantes, cuando la lesión mide menos de 20 cms en su diámetro mayor. La importancia del tamaño está en la posibilidad de degeneración en melanoma, porque aunque la proporción varía mucho de unas series a otras, está claro que los nevos melanocíticos congénitos muestran mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos melanocíticos adquiridos y que esta probabilidad es mayor cuanto mayor sea el tamaño de la lesión. HISTOPATOLOGÍA Ya hemos señalado que la mayoría de los nevos melanocíticos, con la excepción de los nevos azules y las melanocitosis dérmicas, se originan a partir de una proliferación de melanocitos en la unión dermo-epidérmica que tienden a agruparse en nidos o tecas y constituyen un nevo melanocítico juntural. A medida que la lesión evoluciona, los melanocitos neoplásicos tienden también a invadir la dermis y los nevos junturales se transforman primero en nevos melanocíticos compuestos, con tecas junturales y tecas en la dermis superficial y posteriormente en nevos melanocíticos fundamentalmente intradérmicos, en los que se pierde el componente juntural o este es muy escaso y la lesión está constituida por nidos de melanocitos que ocupan un espesor variable de la dermis. Esta evolución desde nevo juntural a nevo compuesto y nevo intradérmico va acompañada de un cambio morfológico de los melanocitos que constituyen los nidos o tecas de células névicas. En los nevos junturales, los melanocitos de las tecas junturales son melanocitos epitelioides o células névicas tipo A, con abundante citoplasma eosinófilo pálido y núcleo vesiculoso. Los nidos intradérmicos superficiales están constituidos por melanocitos linfocitoides o células névicas tipo B, que recuerdan a linfocitos porque son células névicas con escaso citoplasma y un núcleo redondo e hipercromático. En las lesiones intradérmicas de largo tiempo de evolución los melanocitos de las áreas más profundas de la lesión muestran morfología de células fusiformes o células névicas tipo C y con frecuencia se agrupan en estructuras que recuerdan pequeñas fibras nerviosas, constituyendo la diferenciación neuroide de un nevo melanocítico. Este cambio 434 morfológico de las células névicas desde la superficie a la profundidad de la lesión se denomina maduración y es un signo histopatológico muy útil a favor de la benignidad de la lesión, ya que los melanomas no muestran este tipo de maduración y muchas veces los melanocitos neoplásicos de un melanoma son más grandes y más epitelioides en las áreas profundas que en las superficiales de la lesión. Existen algunas características histopatológicas específicas dependiendo del tipo de nevo melanocítico que se trate. El nevo displásico o nevo de Clark es un nevo juntural o compuesto, pero confinado a la dermis papilar, que muestra nidos junturales y en la dermis superficial en la pápula central y nidos sólo junturales en el halo periférico. El nevo de Miescher es una lesión exo-endofítica o completamente endofítica, predominantemente intradérmica o con escaso componente juntural, con forma de V abierta hacia arriba y que se extiende hasta la dermis reticular profunda o incluso la hipodermis (Figuras 3 y 4). El nevo de Unna es también una lesión exofítica, de superficie papilomatosa, predominantemente intradérmica o con escaso componente juntural, en la que los nidos de melanocitos están confinados en una dermis papilar ensanchada y se observan grietas entre los cordones verticales de células névicas que simulan espacios vasculares. El nevo de Spitz, como todos los nevos melanocíticos adquiridos, puede ser juntural, compuesto o intradérmico, y cuando tiene componente juntural esta cubierto por una epidermis hiperplásica. La lesión propiamente dicha esta constituida por nidos junturales de gran tamaño y a veces dispuestos verticalmente y se observan dos tipos de melanocitos en estos nidos junturales: unos son grandes y epitelioides, de morfología poligonal y de amplio citoplasma eosinófilo y otros son fusiformes y con escaso citoplasma. Frecuentemente, se observan células névicas salpicadas en capas altas de la epidermis, lo que plantea el diagnóstico diferencial histopatológico con el melanoma in situ. También es frecuente observar en la unión dermo-epidérmica de los nevos de Spitz con componente juntural la presencia de los denominados cuerpos de Kamino, que consisten en esferas homogéneas de material eosinófilo y que están constituidas por membrana basal. El nevo con halo o nevo de Sutton presenta un infiltrado inflamatorio de distribución liquenoide en la dermis papilar que hace difícil distinguir lo que son melanocitos linfocitoides o células névicas tipo B de los linfocitos del infiltrado. Con respecto a la histopatología del nevo azul, clásicamente se distinguen dos variantes: a) Nevo azul tipo “común”: Por definición, intra- Nevos melanocíticos dérmico puro (sin componente juntural) y constituido por células fusiformes, con largas dendritas y abundante contenido melánico. Se observa “colagenización” de la dermis entre los fascículos de melanocitos hiperpigmentados. b) Nevo azul tipo “celular”: También intradérmico puro por definición, pero predominantemente constituido por células redondeadas u ovaladas, más que fusiformes, y menor contenido melánico. Al igual que en el nevo azul común, los haces de colágeno entre los nidos de células névicas son más gruesos y escleróticos que los de la dermis sana adyacente. Esta distinción entre nevos azules comunes y celulares ha sido postulada por algunos autores basándose en que los nevos azules celulares presentan mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos azules comunes. De todas formas, la degeneración maligna de un nevo azul es excepcional y en muchos nevos azules coexisten áreas de nevo azul común con otras de nevo azul celular, por lo que algunos autores no utilizan este sistema de clasificación y hablan genéricamente de nevos azules. Todas las melanocitosis dérmicas muestran la misma histopatología, que consiste en la presencia de escaso número de melanocitos fusiformes, con largas dendritas y abundante contenido melánico salpicados intersticialmente entre los haces de colágeno de la dermis. Algunas melanocitosis dérmicas están constituidas por un número tan escaso de melanocitos dendríticos fusiformes que es fácil confundirlas histopatológicamente con piel normal. Los nevos melanocíticos congénitos también muestran algunas características histopatológicas diferentes a los nevos melanocíticos adquiridos. Aunque estas características histopatológicas no son absolutamente distintivas y pueden observarse también en nevos melanocíticos adquiridos, la infiltración de anejos, paredes vasculares o nervios por células névicas, así como la presencia de células névicas dispuestas perivascularmente o “en fila india” entre los haces de colágeno en las áreas profundas de la lesión y la extensión a la dermis reticular profunda y la hipodermis son signos histopatológicos a favor de la naturaleza congénita de un nevo melanocítico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los nevos melanocíticos deben diferenciarse de otras lesiones pigmentadas, tanto no melanocíticas, como queratosis seborreicas, dermatofibromas o carcinomas basocelulares pigmentados, como melanocíticas, siendo en este caso el melanoma el principal diagnóstico diferencial. En caso de duda, cualquier lesión melanocítica debe ser biopsiada para descartar que se trate de un melanoma. TRATAMIENTO La mayoría de los nevos melanocíticos adquiridos tienen un riesgo muy bajo de malignización y se comportan como lesiones benignas, por lo que no es necesario practicar ningún tratamiento. Sin embargo, no hay ninguna duda de que los pacientes con síndrome del nevo displásico o síndrome B-K tienen un riesgo aumentado de desarrollar melanoma sobre alguno de estos nevos displásicos preexistentes, y en estos pacientes se deberá extirpar el mayor número posible de este tipo de nevos, empezando por las lesiones de mayor tamaño y que muestren características clínicas más sospechosas, como son las lesiones asimétricas, de bordes irregulares y pigmentación desigual. Está muy discutido el potencial de malignización de los nevos displásicos esporádicos, y aunque hay autores que recomiendan también la extirpación quirúrgica de todas las lesiones como en el caso del síndrome del nevo displásico, la mayoría de los investigadores consideran que el riesgo de malignización de estas lesiones esporádicas es más bajo y únicamente se recomienda la revisión periódica de los pacientes, reservando la extirpación para aquellas lesiones que muestren cambios morfológicos llamativos. Con respecto a los nevos melanocíticos congénitos no hay ninguna duda de que presentan mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos melanocíticos adquiridos, especialmente cuando se trata de lesiones de gran tamaño. Por ello, lo ideal sería la extirpación quirúrgica completa de la lesión antes de la pubertad. El problema es que debido a la gran extensión y profundidad de estos nevos melanocíticos congénitos gigantes, no siempre es posible técnicamente llevar a cabo una extirpación quirúrgica completa de lesiones en determinadas localizaciones anatómicas. En estos casos, se recomienda un seguimiento periódico de por vida de estos pacientes, con biopsia extirpación de cualquier lesión sospechosa que se desarrolle sobre un nevo melanocítico congénito. 435