MANIFESTACION BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO (Ciudad y fecha) Señores UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA Ciudad Para cumplir con las disposiciones de la Ley 1607 de 2012 y decreto reglamentario No 3032 de Diciembre 27 de 2013, manifiesto bajo la gravedad de Juramento que: 1. Soy Persona Natural ⃝ Residente en el País ⃝ No Residente en el País 2. El 80% o más de mis ingresos del año inmediatamente anterior provienen de: ⃝ Prestar servicios de manera personal o realizar una actividad económica por cuenta y riesgo del contratante. ⃝ Prestar servicios técnicos que no requieren la utilización de materiales e insumos especializados o de maquinaria o equipo especializado. ⃝ Ninguna de las Anteriores. 3. Mis ingresos totales en el año inmediatamente anterior son iguales o superiores a 1.400 UVT. (Calcular con UVT año anterior) SI NO 4. Soy declarante del Impuesto de Renta: (Si en el punto 3 contesto SI, es declarante de renta) SI NO 5. El 80% o más de mis ingresos del año inmediatamente anterior provienen de una o varias de las siguientes actividades, que al desarrollarlas asumo ganancias y/o perdidas monetarias: ⃝ Actividades deportivas y otras actividades de esparcimiento. ⃝ Agropecuario, silvicultura y pesca. ⃝ Comercio al por mayor. ⃝ Comercio al por menor. ⃝ Comercio de vehículos automotores, accesorios y productos conexos. ⃝ Construcción. ⃝ Electricidad, gas y vapor. ⃝ Fabricación de productos minerales y otros. ⃝ Fabricación de sustancias químicas. ⃝ Industria de la madera, corcho y papel. ⃝ Manufactura alimentos. ⃝ Manufactura, Textiles, prendas de vestir y cuero. ⃝ Minería. ⃝ Servicio de transporte almacenamiento y comunicaciones. ⃝ Servicio de hoteles restaurantes y similares. ⃝ Servicios financieros. ⃝ Ninguna de las Anteriores Así mismo, me obligó a reportar a la institución si hubiera algún cambio en el RUT o en algunos de los ítems que contiene este documento. ______________________________ (Firma) ______________________________ (Nombre Completo) ______________________________ (Documento de Identidad)