Contracto del Cliente - Miriam Brodersen LCSW

Miriam Brodersen, LCSW
www.miriambrodersen.com
(919) 636-2434
miriambrodersen@gmail.com
Declaración profesional
La información a continuación le ayudara a entender el proceso de la terapia y mi
formación y estilo en nuestra relación terapéutica. Por favor léala y firme al fin para
indicar que haya leído y entendido este documento.
Formación y Credenciales
Soy una Trabajadora Social Clínica Licenciada, autorizada en el estado de Carolina del
Norte para proveer psicoterapia. Tengo una licenciatura en Estudios Americanos de
Barnard College/Columbia University y una maestría de La Escuela de Trabajo Social de
la Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill (UNC por sus siglas en ingles). Durante
mi formación, trabajaba con adolescentes con historiales extensos de trauma y con
adultos y adolescentes que sufrían de trastornos alimenticios. Desde que terminé mi
formación, he trabajado cinco años como terapeuta en el Center for Child and Family
Health en Durham, una agencia reconocida por su trabajo en el área de trauma. En esta
capacidad, he trabajado con niños pequeños y sus padres, ayudándoles a enfrentar
dificultades como el trauma, el sentimiento de pérdida, la depresión y la ansiedad, entre
otros. He recibido entrenamiento especializado y certificaciones en la resolución de
trauma, el desarrollo de los niños, y la terapia basada en “mindfulness” o atención plena.
Me apasiona mi trabajo y siempre sigo desarrollándome como terapeuta y persona.
Duración de la sesión/Costo/Forma de Pago
Las sesiones típicamente serán de 55 minutos. El honorario es $110 por una sesión. Hay
que pagar el honorario para servicios profesionales al tiempo del servicio.
Soy un proveedor preferido del plan de seguro medico Blue Cross Blue Shield. Si tiene
otro compañía de seguro, le puedo proveer los formularios necesarios para obtener
reembolso para un proveedor fuera de la red. Si no tiene seguro medico y/o su situación
económica le impediría pagar el honorario en su totalidad, háblame para que podamos
arreglar un precio que se puede pagar.
Cancelaciones
Si necesita cancelar su cita, por favor hágalo 24 horas antes. Si falta una cita sin
cancelarla antes, tendré que cobrarle $50 por haber faltado la sesión. Si yo necesito
cancelar una cita, lo haré lo mas pronto que sea posible.
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La confidencialidad
La información compartida en una sesión de terapia será confidencial. Según la ley, la
confidencialidad no sea protegida en circunstancias que sean de peligro grave para Ud. o
otra persona, o cuando personas vulnerables, como niños o ancianos, están en riesgo.
Con la intención de proveerle con el mejor tratamiento que sea posible, consultaré
regularmente con mis compañeros de trabajo y/o un supervisor. Toda la información
compartida con ellos será compartida en una manera que no divulgue su identidad.
La relación con un/a terapeuta
Aunque el contenido de las sesiones terapéuticas es muy personal, por favor recuerde que
esta relación es diferente que las otras relaciones en su vida. Los limites de esta relación
ayudan a crear un ambiente segura donde profundos cambios terapéuticos puedan ocurrir.
Este significa, por ejemplo, que no puedo socializar, recibir regalos o tener cualquier otra
relación con Ud. además que la relación terapéutica.
Para indicar que ha leído y entendido la información en el parte superior, por favor firme
y ponga la fecha a continuación.
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Firma del cliente (o tutor legal)
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Firma del terapeuta
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Fecha
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Fecha
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