Solicitud de Crédito Agropecuario Persona Natural Fecha Cliente del BNC Agencia Nro. de Cuenta Si Cod. Cliente 0191 No Datos Generales del Solicitante Primer Apellido Segundo Apellido Cédula de Identidad / Pasaporte Primer Nombre Segundo Nombre Nro. de RIF País de Nacimiento Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad 1 Profesión u Oficio Estado Civil Nacionalidad 2 Nivel Académico Actividad Económica Carga Familiar Adultos Niños Dirección de Habitación Nombre del Edificio / Casa Piso Ciudad Apto Parroquia Condición del Inmueble Sector / Avenida Municipio Años de Residencia / Calle Urbanización Estado Cuota Mensual / Barrio Apartado Postal Acreedor Hipotecario o Arrendador Teléfono Referencias Personales Nombre y Apellido Cédula de Identidad Parentesco / Relación Años Teléfono Referencias Bancarias Operaciones Crediticias Banco Monto Otorgado Bs. Valor de la Cuota Plazo Fecha de Vcto Garantía Manejo de Cuentas Cuenta Banco Tipo Saldo Bs. Número Promedio Mensual A la Fecha Referencias Comerciales Nombre o Razón Social del Comercio Dirección Teléfono Producto Facturación Mensual (Bs) Datos de la Solicitud del Crédito Modalidad Agrícola – Animal Agrícola - `Pesquero Agrícola – Vegetal Agrícola – Industrial Destino de los Fondos Adquisición Maquinarias Otros Servicios Distribución de los Fondos Garantías Ofrecidas Plan de Inversión (Bs.) Aval / Fianza Aportes Propios (Bs.) Hipoteca Financiamiento (Bs.) Otros Descripción de las Garantías Ofrecidas Reserva de Dominio Formalización de la Solicitud El Solicitante declara: (i) estoy en cuenta y acepto que el Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal, está plenamente autorizado para acordar la renovación de cualesquiera productos de crédito que mantenga en esa Institución, en los mismos términos y condiciones originalmente pactados, pero a la tasa de interés variable vigente para el período en que ocurra la renovación; (ii) acepto que el incumplimiento de cualesquiera obligaciones asumidas con el Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal, le da derecho a éste para considerar de plazo vencido cualquier otra obligación asumida por mi persona o por terceros por quienes yo deba responder y, en consecuencia, exigir el pago inmediato de la totalidad de los saldos adeudados y ejecutar cualesquiera garantías que hubieren sido constituidas; (ii) que, de referirse el contrato a un producto de microcrédito, expresamente asevero y garantizo al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal, que cuento con un número total no mayor de diez (10) trabajadores o genero ventas anuales por cantidades que no exceden las nueve mil Unidades Tributarias (9.000 U.T.), de conformidad con el Decreto con Fuerza de Ley de Creación, Estímulo, Promoción y Desarrollo del Sistema Microfinanciero; (iv) autorizo suficientemente al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco , me remita toda la información referida a esta solicitud de crédito, incluyendo la resolución sobre la aprobación o negativa de la misma; y, (v) acepto recibir del Universal para que a través de la dirección de correo electrónico Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal, a través de la mencionada dirección de correo electrónico, cualesquiera notificaciones o comunicaciones relacionadas con esta solicitud de crédito, en caso de ser aprobada. Firmas Autorizadas Firma del Solicitante Huella Dactilar Firma Funcionario Autorizado Agencia Fecha de Recepción / / Sello de Agencia