PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA Y A DISTANCIA EN UROLOGIA Módulo 4 - Fascículo 5 - 2001 Infección de la vía seminal y esterilidad Dr. Fernando Urrutia ■ ■ ■ Director Dr. Jorge H. Schiappapietra Secretario Dr. Carlos A. Acosta Güemes Asesor Dr. Elías J. Fayad Rol de la infección en la infertilidad Problemas del tratamiento antibiótico de las infecciones de las glándulas anexas Tratamiento farmacológico de las infecciones de las glándulas anexas masculinas INFECCIÓN DE LA VÍA SEMINAL Y ESTERILIDAD Dr. Fernando Urrutia INTRODUCCIÓN Desde hace tiempo, se estima que aproximadamente entre un 10% a 15% de las parejas sufren de esterilidad, siendo el “factor masculino” responsable del 30% al 50% de los casos. En muchas situaciones no es posible identificar la causa, debido a la multiplicidad de factores que nos llevan a la esterilidad. Esta es una de las razones por la que los médicos estamos concentrando nuestros esfuerzos en las relaciones entre esterilidad masculina y las infecciones e inflamaciones de la vía genitales tema que trataremos en este capítulo. Las glándulas anexas masculinas engloban un grupo de estructuras con función exocrina y capacidad reservoria, que están unidas al aparato urinario por vías comunes que desembocan en la uretra. En ellas se producen y secretan, entre otras, sustancias de gran valor energético, lo que explica la apetencia de los microorganismos haterótrofos por dichas estructuras. Las glándulas disponen de mecanismos de defensa generales (macrófagos, anticuerpos) y específicos (fosfato de espermina, iones, cinc) que tratan de impedir la invasión. Por otra parte dicha invasión microbiana de una de las glándulas anexas puede poner potencialmente en peligro el conjunto de las estructuras glandulares. En estudios histológicos realizados sobre piezas quirúrgicas se ha observado una importante correlación entre las infecciones de próstata y la afectación concomitante de los órganos anexos y viceversa. Esto indicaría la dificultad para delimitar perfectamente, mediante signos clínicos, el lugar especifico de asentamiento de la lesión. La infección se inicia en un punto concreto, pero evoluciona después hacia la extensión. Dependiendo de la virulencia del agente invasor y del tiempo transcurrido desde el inicio de su acción, se encontrarán signos y síntomas clínicos mas o menos concretos. ROL DE LA INFECCIÓN EN LA INFERTILIDAD La exacta relación que existe entre infección de la vía seminal e infertilidad sigue siendo un asunto polémico, aun no bien demostrado en la actualidad. La presencia de gérmenes en la próstata, las vesículas seminales, el conducto deferente, el epidídimo y el testículo puede originar procesos inflamatorios de tipo obstructivo, disfunciones secretoras glandulares y alteraciones de la funcionalidad espermática por adherencia de los microorganismos al espermatozoide o por el desarrollo de anticuerpos antiespermáticos. No obstante, esto no siempre sucede dado que se ha demostrado la normalidad de la totalidad de los parámetros seminales y la fertilidad de un elevado numero de individuos afectos de infecciones del aparato genital. Además, la erradicación de la infección en muchos pacientes afectos de infertilidad no comporta la mejoría de la concentración o calidad seminales. Esto podría deberse a la existencia concomitante de otros factores de origen idiopático. La existencia de una infección puede afectar la propia vía, el espermatozoide, el plasma seminal y el aparato genital femenino produciendo alteraciones tanto de la concentración y la calidad del espermatozoide, como en el volumen del eyaculado. Los microorganismos de cualquier naturaleza, ya sea de procedencia hematógena, canalicular o linfática, pueden desarrollar inflamaciones importantes de la próstata, los conductos eyaculadores y las vesículas seminales, así como del conducto deferente y el epidídimo, originando obstrucciones temporales o permanentes, totales o parciales, uni o bilaterales de una o más estructuras de la vía seminal. Esta es la causa más evidente por la cual la infección de la vía seminal puede condicionar infertilidad por azoospermia u oligozoospermia. La inflamación aislada de las vesículas seminales con una obstrucción parcial puede llevar a un cuadro de hipospermia. La prostatitis grave, que se acompaña generalmente de vesiculitis, aparte de poder obstruir de forma total o parcial los conductos eyaculadores, origina en ocasiones una disfunción cuantitativa o cualitativa de 1a secreción prostática, alterando la motilidad espermática. Las alteraciones bioquímicas del eyaculado, ya sean por trastornos prostáticos, vesiculares o mixtos, pueden afectar la funcionalidad de los espermatozoides. Algunos microorganismos son capaces de adherirse a cualquier nivel del espermatozoide actuando como elementos tóxicos o alterando tanto la motilidad como la capacidad fecundante espermática. El Ureaplasma urealyctum es el microorganismo que más se ha relacionado con la alteración de los parámetros del espermatozoide, hallándose presente en un alto porcentaje de pacientes infértiles, así como en el moco cervical de sus parejas. No obstante, hay trabajos publicados que no constatan estos datos. La presencia de gérmenes en la vía seminal o la inflamación que estos originan puede desarrollar anticuerpos antiespermáticos,(especialmente IgG e Iga han sido encontrado en fluidos prostáticos de pacientes infértiles) que, adheridos a la cabeza, pieza intermedia o cola del espermatozoide, alterarán su motilidad y/o la capacidad para alcanzar y penetrar el ovocito, los anticuerpos pueden ser de tipo aglutinante, inmovilizante o citotóxico, y ejercen diferentes efectos sobre el espermatozoide. La literatura de los ‘80 contiene numerosos reportes sosteniendo que el tratamiento de infecciones bacteriológicas genitales mejora la calidad del semen y la fertilidad, basándose en el aumento de la movilidad espermática, reducción de la aglutinación, restablecimiento de la función secretora prostática, mejoría en la morfología y la concentración, aunque las evidencias no siempre confirman estas afirmaciones, pero si queda claro que frente a un cultivo que documente infección el tratamiento debe ser instituido. Típicamente se sospecha de una infección en un hombre infértil cuando el análisis del semen muestra un incremento en el número de leucocitos, siendo muy común el error de confundirlos con células de la progenie, un especial reactivo inmunohistológico se necesita para su diferenciación. Algunas células blancas de la sangre (< 1.000.000 x ml) se encuentran normalmente en el eyaculado normal, según la O.M.S., valores superiores indican posibles trastornos inflamatorios-infecciosos. (Fotos 1 y 2) PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS GLANDULAS ANEXAS Las glándulas anexas masculinas pertenecen farmacológicamente hablando al tipo denominado “tejido profundo”. Esto significa que la llegada de los antibióticos al lugar de la infección estará condicionada a unas características fisicoquímicas que regulan la capacidad de difusión o penetración de una sustancia. Estos condicionantes de las características y de las propiedades de la molécula antibiótica. La interrelación entre ambos vectores traerá como consecuencia la validez o no de un agente antibacteriano en el tratamiento de las infecciones de las glándulas anexas. En su conjunto, contemplan, por una parte, los requerimientos para la difusión a través de una memMódulo: Infecciones en urología (específicas y no específicas) brana biológica semipermeable y, por otra, las interacciones químicas que se producen entre los componentes celulares propios y la parte de antibiótico difundida. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS INFECCIONES DE LAS GLANDULAS ANEXAS MASCULINAS El tratamiento farmacológico de las infecciones de las glándulas anexas comprende la elección de un antibiótico según el agente causal de la presentación clínica y se basara en las consideraciones expuestas anteriomente, además de las pautas generales desarrolladas en cada capítulo en que se trata cada patología en particular. Infecciones agudas Las infecciones agudas de las glándulas anexas masculinas pueden cursar con afectación sistemática o con síntomas locales, además de alteraciones de la vía seminal que comprometan la fertilidad del paciente. Cuando se produce una infección aguda con afectación sistemática, no debe haber duda en elegir la administración parenteral, empleando una dosis de ataque para garantizar la mayor concentración posible de antibiótico en el foco primario en un plazo de tiempo lo mas corto posible. La dosis de ataque consiste en administrar el antibiótico elegido en una concentración doble a la dosis de mantenimiento o en acortar el intervalo normal. Estas variaciones de dosis/intervalo solo pueden efectuarse cuando existen garantías de que la dosis terapéutica y la tóxica se hallan muy alejadas. Una vez controlada la fase aguda de la infección con remisión de los signos clínicos, se puede pasar a la vía oral durante un mínimo de 15 días. En los casos de infección aguda con afectación local, la vía de administración es opcional, generalmente se adopta la vía oral. En ambas situaciones clínicas (local o sistémica) la intensa inflamación altera y desvirtúa las propiedades selectivas de la membrana basal, sobre todo en las prostatitis. Esto indica que, en la fase aguda, la elección del antimicrobiano no precisa ser tan rígida. Durante el tratamiento de consolidación, la actividad de la membrana puede haberse recuperado, por lo que en este momento la elección del antimicrobiano debe ser lo mas ajustada posible, con el fin de evitar una evolución lenta con recidivas frecuentes. Infecciones crónicas El tratamiento antibiótico de las infecciones crónicas de las glándulas anexas, y concretamente de la próstata, es de pobre resultados a largo plazo (30-50 % de curaciones en las mejores series). Es probable que en los enfermos con procesos crónicos rebeldes a cualquier tratamiento antibiótico exista algún factor desconocido que predisponga y mantenga la infección, haciendo ineficaz el antibiótico empleado. La prolongada administración de los antibióticos elegidos (generalmente por vía oral) requiere que estos sean bien tolerado. La duración del tratamiento dependerá de la evolución del enfermo y el seguimiento se realizara según la clínica, la exploración física (tacto rectal), la ecografía y los cultivos del fluido prostático y semiológica. Una vez conseguida la negativización del cultivo y la mejoría clínica, la tendencia actual recomienda someter al paciente a un tratamiento durante varios meses. En las prostatitis crónicas, la elección del antibiótico puede realizarse en relación con el pH del fluido prostático. 2 Administración del antibiótico por inyección intraprostática Ante la dificultad de penetración de sustancias antibacterianas en la próstata y, concretamente en las prostatitis crónicas rebeldes a los tratamiento antibacterianos convencionales, Bart y Muntañola sugirieron en 1980 introducir directamente el fármaco, mediante punción, en la glándula prostática. Inicialmente la idea fue acogida con entusiasmo, pero fue perdiendo fuerza de forma progresiva, ya que los resultados no eran reproducibles. La falta de uniformidad de estos puede atribuirse a razones diagnosticas, técnicas y de elección en el intervalo de administración del antibiótico. Empleo de vacunas Se han empleado de forma moderada las vacunas en el tratamiento de las prostatitis crónicas. La ventaja de esta terapéutica es su menor agresividad, no requiere personal especializado para su ejecución y comporta una mayor comodidad y seguridad para el paciente. La vacuna consiste en una mezcla de las bacterias muertas más frecuentes en las prostatitis crónicas, pero que conservan su poder antigénico. Experiencias preliminares hablan de un 68 % de curaciones a las 6 semanas de la vacunación. El porcentaje es realmente esperanzador, aunque se precisan controles de seguimiento más largos para comprobar la curación definitiva. CONCLUSIONES Las infección de las glándulas accesorias es común encontrarlas en el hombre infértil, llevando consigo alteraciones en la calidad y cantidad de espermatozoides, como así también su capacidad fecundante se ve afectada, la creación de anticuerpos anti-espermatozoides lleva a un proceso de adherencia que sería el mayor responsable de las alteraciones antes mencionadas. Contando con estudios bioquímicos (cultivos) del plasma seminal que pueden identificar el agente responsable, el diagnóstico se ha visto facilitado. Es de recordar que estas alteraciones pueden ser agudas o crónicas y no originar ninguna sintomatogía y ser descubiertas en el estudio de un paciente infértil en forma accidental al solicitar el espermográma que informará alteraciones en la composición del plasma seminal (Fructosa, Ac. Cítrico, ph, etc.) como asi tambien aumento anormal del número de células de la serie blanca (peroxidasa positivas mayor a 1.000.000) , además de verse alteradas las cualidades del espermatozoide como se señaló anteriormente. Con el advenimiento de nuevas líneas de antibióticos la erradicación de los agentes patógenos es más efectiva. BIBLIOGRAFÍA -WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. -MALE INFERTILITY, clinical investigation, cause evaluation and treatment. Cap. 15b F.H. Comhaire and A. Zalata. -INFERTILITY and REPRODUCTIVE MEDICINE Clinics of North America, april 92. Infección de la vía seminal y esterilidad Preguntas de Evaluación El siguiente cuestionario de preguntas corresponde al Fascículo: INFECCIÓN DE LA VÍA SEMINAL Y ESTERILIDAD del Módulo INFECCIONES EN UROLOGIA (ESPECIFICAS Y NO ESPECIFICAS). El médico deberá registrar en él las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comité de Educación Médica Continua, Sociedad Argentina de Urología, Pasaje de la Cárcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337. El requisito para aprobar el módulo consistirá en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del módulo, para ello tendrá un máximo de 90 días a partir del momento en que recibió el fascículo. Antes de finalizar el corriente año lectivo se publicarán las respuestas correctas, de esta manera el médico podrá realizar su autoevaluación y comprobará los resultados de su aprendizaje. Cualquier consulta y/o aclaración en relación con las preguntas, dirigirse a la dirección indicada previamente. Se ruega solicitar en Secretaría el N° de inscripción e incorporarlo con sus datos personales en este cuestionario. 1.- ¿Qué valores de células blancas (peroxidasas positivas) debe encontrar en los informes de un espermograma para sospechar posible infección? a) ........ mayor a 10.000 b) ........ mayor a 100.000 c) ......... mayor a 1.000.000 d) ........ mayor a 10.000.000 2.- ¿Cual de los siguientes alteraciones del semen se pueden encuentrar en un paciente con infección de las vías seminales? a) ........ Oligozoospermia b) ........ Astenozoospermia c) ......... Hipospermia d) ........ Disminuida la cap. Fecundante e)......... Todas son correctas Apellido y Nombre: .................................................................................. N°. inscripto: ................................. Dirección: ................................................................................................ Código: ........................................ Ciudad: .............................................................. Provincia: .......................................................................... Tel. ó fax: ............................................................ E-mail: ..............................................................................