status epilepticus

Rev. Med. Hosp. Na!. Nii10s Costa Rica 19 (Número Extraordinario): 129-138, 1984.
STATUS EPllEPTICUS
Or. Carlos A. león
*
En la Conferencia de Marsella en 1962, se extendió el significado a "ataques
epilépticos que son tan frecuentemente repetidos o tan prolongados como para
crear una condición epiléptica fija y duradera" (131. Sin embargo, en 1824 Calmeil
habr ía descubierto el "status epileptícus grand mal" como parte de su tesis De L'
Epilepsie (3), observando pacientes con ataques repetidos tó..,ico-elónicos sin recuperar la conciencia entre los ataques. En 1876 Bourneville en su libro (2) mencionó
el estado epiléptico como "etat de mal".
Así pues, el "status epilepticus" es la presencia de ataques repetidos sin recuperación de la conciencia entre ellos o crisis contínuas de más de 30 minutos de duración aunque la conciencia se conserve.
Treiman & Delgado Escueta (9, 25), clasifican el estado epiléptico V lo definen
como: al Estado epiléptico convulsivo, en el cual el paciente no recupera la cOllciencia al estado alerta normal entre los ataques tónico-elónicos; b) Estado epiléptico
no-convulsivo, como en el estado de ausencias de pequeño malo el estado parcial
complejo, donde la presentación clínica es la de un estado crepuscular prolongado;
V el ataques parciales continuos conocidos como "epilepsia partialis continuans" en
les cuales la conciencia se mantiene.
Ante el paciente en "status" el el inico se ve enfrentado a una triple situación que
(Iebe resolver casi simultáneamente: 1) encontrar la causa del fenómeno convulsivante y los mecanismos etiopatogénicos, 21 disminuir los efectos metabólicos y
eventualmente el daño estructural sobre el cerebro V 3) frenar y controlar tan pronto como sea posible el fenómeno convulsivante.
Convulsión, ataque o crisis es una descarga paroxística no controlada de energía
eléctrica de la sustancia gris del sistema nervioso central (SNC) que produce signos y
síntomas que interfieren con la función normal del individuo. Epilepsia es el fenó'
meno crónico de las crisis o convulsiones a repetición.
El cerebro de un niño, por su inmadurez, tiene un umbral convulsivo bajo. la
prevalencia de epilepsia es de 5 por 1000 personas, Dodson et al. (10) y lennox
116) mencionan que el 4 '¡; de todos los niños bajo 15 años de vida tiene por lo me-
nos una crisis convulsiva .
.. Servicio de Ncurol09ia.
San José. Costa nica.
Hospital Nacional
(J(J
129
Nii\os Or. Carlos Sáenz Herrera.
C.C.S.S.
130 REVISTA MEDIC.A HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
MORBILIDAD, MORTALIDAD, PRONOSTICO
Cuanto mayor sea la duración del estado epiléptico, mayor será la dificultad de
su control y más alta la incidencia de las secuelas V mortalidad (4,9,24,25,28). El
tiempo mayor como promedio en la duración del estado epiléptico sin desarrollar
secuelas es de 1 ~ horas (4, 24, 28). Por otro lado el promedio de la duración para
desarrollar secuelas neurológicas es un estado epiléptico de 10 horas V para producir
la muerte Un promedio de 13 horas (4,24, 28L
El "status eplleptlcus" es una emergencia neurológlca que debe ser controlada no
permitiendo que progrese más allá de 60 minutos. Se han reportado tasas de mortalidad de 5 a 50 %después de un estado epiléptico de tipo tónico-clónlco. Con tratamientos mejor controlados las tasas de mortalidad no han sobrepasado 10 a 12% (4,
9,24,25,281.
CAUSAS
El estado epiléptico no forma parte de la historia natural de la epilepsia, eS más
bien una complicación inducida por cambios en los medicamentos o Infecciones
intercurrentes; 3,7 q; de los pacientes epilépticos tienen una o más crisis del estado
epiléptico (15).
Hunter (15) encontró en 23 % de sus pacientes en "status" un cambio previo reciente de su tratamiento anticonvu!sivante ven un 30 (J{ por infecciones intercurrentes.
Aparte del grupo idiopático de las epilepsias, el de causas conocidas puede desencadenar un estado epiléptico especialmente tónico-dónico generalizado o parcial en
un inicio, V ser una infección del SNC, meningitis o encefalitis y más raramente
tromboflebitis sépticas. o un proceso agudo del tipo de las encefa lo pa tías de origen
oscuro como hipertensión endocraneana, depresión sensorial y convulsiones, o del
grupo de las de causa conocida en los trastornos hidroeleetrolíticos, anoxia e hlpoglicemia así como en las Intoxicaciones especialmente por ·plomo. Nunca será excesivo mencionar que convulsiones con fiebre pueden indicar una meningitis piógena
curable_
las alteraciones metabólicas del calcio, glucosa y magnesio pueden dar crisis subintrantes V ser corregibles, especialmente en el neonato, la dependencia de piridoxj·
na con espasmos infantiles puede ser fácilmente diagnosticable y tratable. Deben
descartarse alteraciones congénitas ~el metabolismo especialmente aminoacidopatías a veces corregibles con dieta y/o megavitaminas.
Cada vez se responsabiliza más a los tumores cerebrales como causantes de "status", especialmente de localización frontal o frontotemporal.
También deben tenerse presentes las intoxicaciones endógenas especialmente la
encefalopatia urémica, post diálisis V hepática.
Finalmente, una tomografía axial computarizada parece necesaria para descartar
alteraciones estructurales quirúrgicamente corregibles.
CLASIFICACION
En circuito cerrado de televisión con "videotape" ylo electroencefalografía (25)
León, Carlos: STATUS EPILEPTICUS
131
se pueden documentar en niños y adultos los siguientes tipos de eS'cado epiléptico:
1. "Statu s" convulsivo primariamente generalizado:
r ónico clónico (rC)
Mioclónlco (MK)
Clónlcotónico-clónico (CTC)
11. "Status" convulsivo secundariamente generalizado:
Tónico (T)
Tónico clónico con inicio parcial.
111. "Status" parcial simple:
Parcial motor incluyendo "epllepsia . partialis continuans".
Parcial con síntomas especiales. Sensoriales o somatosensoriales.
Parcial con síntomas vegetativos o autonómicos.
Parcial con síntomas cognitivos.
Parcial con síntomas afectivos.
IV. "Status" parcial complejo.
V. "Status" de ausencias o "status petit mal".
De todos e/los el más frecuente y grave es el generalizado tónico clónico. Una
observación clínica cuidadosa del patrón de "status" puede dar información muy
útil acerca de la alteración subyacente y su posible tratamiento. Cerca del 70 - SO'/r
de los estados epilépticos tónico-clónicos tiene un inicio parcial (motor, movimiento adversario de la calJeza y movim ientos oculares) y de ah í evolucionar a formas
generalizadas, este inicio parcial obliga a descartar una lesión activa del S~~C. Las
formas generalizadas ídiopáticas o genéticamente determinadas no tienen un inicio
parcial pero también formas generalizadas pueden darse en enfermedades orgánicas
difusas del tipo del síndrome de lennox-Gastaut. (4,9,24,25,28).
El "status" tónico generalizado es menos_ común que el TC y ocurre únicamente
en pacientes epilépticos conocidos con el síndrome de Lennox-Gastaut (crisis tónicas, ausencias atípicas, retardo mental) pudiendo acentuarse, digámoslo adelantado,
con diazepam y en su lugar puede usarse fenitoína o fenobarbital. En las otras formas de epilepsia con "status" primariamente generalizado, incluyendo las formas
astáticas, m ioclónicas y su evolución a "status" CTC hay muy buena respuesta a
diazepam intravenoso (4, 14,25).
EFECTOS METABOLlCOS y RIESGO DE DAÑO CEREBRAL
Si aceptamos que la mortalidad del "status" tónico-{;Iónico ha sido de 5 a 50 (!v y
que recientemente se acepta que no debe sobrepasar de 10 - 12(!<} (9, 10, 16, 24, 25,
281. debemos comprender que esta situación es una emergencia de urgente resolu- _
ción y entre más prolongado y continuo mayor es la mortalidad o secuelas.
Algunos autores (7,8,20, 21) han mostrado alteraciones cerebrales y los cambios metabólicos que le anteceden. Se han observado lesiones permanentes neuronales en el hipocampo, amígdala, cerebelo, tálamo y las capas medias corticales del
cerebro después de 60 minutos de "status" experimental y que persisten a pesar de
ventilación artificial (excepto en amígdala V cerebelo que se corrigen). Probablemente aun corregidos los efectos metabólicos de anoxia-isquemia, persisten otros en
las neuronas con bombardeo convulsivante constante relacionados con demandas
132 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr\lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
metabólicas exageradas.
El estado epiléptico debe ser controlado tan pronto como sea posible pues los
eventos moleculares que conducen a la muerte neuronal selectiva ya están operando
desde las primeras dos o tres convulsiones: aumenta la concentración de calcio y
ácido araquldónico neuronal. dlgliceroles araquldoínlcos. prostaglandinas y leucotrienes en cantidas tóxicas. causando edema cerebral y muerte celular en regiones
especificas del cerebro.
Se producen también cambios de hlpoxla. hlpercapnla y como se ha demostrado
(7, 8. 20, 21), en el primer minuto de las convulsiones se produce un aumento de 9
veces el flujo cerebral y de 4 veces en el consumo de glucosa; después de 60 a 120
minutos de convulsIones el flujo cerebral cae a 2 nIveles del consumo basal, mlen·
tras la glucosa sube estolqulametrlcalmente a la par del consumo de oxígeno a 2 ó 3
veces los valores controles. Los cambios metabólicos secundarlos después de 60
minutos de "status" son la acidosis láctlca, aumento de la presión del LeR, hlpogli·
cemla, depresión del ciclo de Krebs y disfunciones del sistema neurovegetatlvo con·
slstentes en sudoración. deshidratación. hipertensión arterial seguida de hipotensión, shock y eventualmente la muerte.
Dodson et al. (10) menclna que se ha demostrado en cerebros de niños fallecidos
después de episodios de convulsiones seriadas o verdadero "status". lesiones cereo
brales relacionadas con todos los eventos anóxlco-isquémlcos descritos. con afectación neuronal a nivel de las capas profundas del neocortex, el lóbulo temporal mesial, ganglios basales y cerebelo. Hay atrofia cortical subsecuente también.
MANEJO DE LAS ALTERACIONES BIOOUIMICAS y METABOUCAS DURANTE EL STATUS
al Mantener la presión arterial, temperatura, ventilación e Intercambio de gases
pulmonares y la función card íaca en óptimas condiciones.
Se requiere un equipo de control de los signos vitales dlrectamente o a través de
controles electrónicos, así como facilidades de Intubación traqueal y respiración
asistida.
Una vía Intravenosa es Indispensable no sólo para el tratamiento antlconvulslvan·
te, sino también para la administración de soluciones balanceadas de electrolltos
normo·osmolares o mitad dllu ídos, (salvo contraindicaciones) V glucosa al 5% o me·
jor 10 (~, (preferentemente con electrolltos), en cantidades diarias de 1.000 a 1.500
ml/m 2 de superficie corporal. Es conveniente, en ayunos prolongados de 3 o más
días. agregar magnesio a las soluciones.
Mantener la vía aérea permeable con una succión adecuada V ventilación a través
de las vías naturales o con intubación si está Indicado. Dar oxlgenoterapla si es
necesario.
Deben obtenerse muestras de sangre para niveles de antlconllulslvantes si es el ca·
so y gllcemla. calcemla, nItrógeno urélco. electrolltos, hemograma V probablemente
gases por lo que se necesitan facilidades apropiadas de laboratorio y soluciones para
su corrección.
Conviene el control de EKG, presión arterial y respiración. Si hay facilidades
también puede controlarse el EEG.
La hlperplrexla puede producir mayores demandas metabólicas, aumentando los
León, Carlos; 5T A TUS E PI LEPT ICUS
133
efectos negativos descritos y debe corregirse con medios físicos.
b) En presencia de hipertensión endocraneana debe hacerse un enfoque de manejo para bajarla a niveles fisiológicos que permita un flujo sanguíneo cerebral.
La corrección de la hipertensión endocraneana deberá hacerse con agentes osmó'
tlcos del tipo de manltol a 0,25 - 0,5 g/kg de peso corporal en solución al 15 - 25%
Ino más concentradas) cada 4 - 6 horas en el edema Intracelular cltotóxlco. Cortlcosteroldes del tipo de la dexametasona o betametasona 8 20 mg/m 2 o más, pueden
usarse en dosis fraccionadas, Intravenosas, si se sospecha edema v8sogénlco. A veces
es necesario usar ambos tipos de agentes. La presencia de signos focales, clínicos V/
o electroencefalográflcos, con efecto de masa determinada por neurolmágenes de
tomografía axial computarizada u otros medios más avan~dos, hablan a favor de
edema vasogénlco y obligan a descartar una lesión estructural cerebral corregible.
El uso de manltol no debe prolongarse sobre 48 horas y cortlcosteroldes por 5 a
7 días (12).
No debe olvidarse el efecto beneficioso de la hlperventllaclón sobre el desceno
de la presión endocraneana.
TRATAMIENTO DEL STATUS CON MEDICAMENTOS
En las formas convulslvantes V especialmente en el "status" tónlco-elónlco debe
Iniciarse un tratamiento vigoroso, como también en las clónicas. tónicas, (generalizadas o parciales) y mloclónlcas (en tónicas no usar dlazepam), para evitar los cambios metabólicos V estructurales ya conocidos.
a) Dlazepam
Varios autores (1. 11, 14, 18, 22, 23) han descrito el uso del dlazepam I Ven el
tratamiento agudo de las convulsiones. Sin embargo, Prensky et al. (23) mencionan
como "extremadamente efectivo cuando se usa como droga Inicial en el tratamiento
de la actividad convulslvante prolongada,asoclada con epilepsia Idlopátlca o con enfermedad cerebral antigua o lentamente progresiva. Como otros antlconvulslvantes
es menos efectivo en convulsiones complicando alteraciones cerebrales agudas".
la vida media por vía IV dosis única es de 0,5 a 4 horas por lo que de persistir la
causa que produjo 10$ ataques éstos pueden repetir y es necesarro dejar un segundo
medicamento para el tratamiento de mantenimiento y evitar las recaídas.
Las dosis usuales son de 0.3 mg/kg hasta 2 mg/kg de peso corporal por vía IV.
Puede repetirse cada 15 - 20 minutos de ser necesario o más frecuentes con asistencia respiratoria. Colocar lento, a velocidad no mayor de 1 mg/mln (11).
Hay casos descritos de paro cardloresplratorlo y en ellos el común denominador
fue usar previamente otros medicamentos por vía IV especialmente Fenobarbltal V
Epamín (l).
Parsonage & Norrls (22) usaron hasta 200 mg de dlazepam en 24 horas V las dosis máximas son así variables. ellos usaron Incluso 100 mglm 500 a 1000 mi de solución de dextrosa al 5 f, en agua a goteo lento. pero estas dosis en niños deben
adaptarse por kilogramo de peso.
Dlazepam es útil también en "status" de ausencias de pequeño mal por vía IV
con manteRlmlento posterior va con Zarontín. clonazepam o ácIdo v~folco. No
f
134 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NtKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
debe usarse en el "status" tónico.
b) Fenotoínas (dlfenllhldantolnato sódico)
Los trabajos en animales y luego en humanos (27) establecieron firmemente la
utilidad de grandes dosis rápidamente administradas, vía IV. logrando parar las con·
vulslones a dosis de 16 mg/kg con concentraciones sérlcas hasta de 3 veces más altas
que lentamente Inyectadas y con concentraciones cerebrales altas. La presencia del
efecto antlarrítmlco card íaco puede producir bloqueos y arritmias que obligan a un
uso en niños no más rápido de 25 mg!mln. Pueden darse hasta 20 mg/kg (5, 6).
la falta de depresión de la conciencia es la principal ventaja de $U uso especialmente en trauma craneoencefállco o en otros donde el control de la conciencia es
Importante.
e) Fenobarbltal
Este medicamento por vía IV se acumula más rápidamente en la sustancia gris
que en la blanca. necesitándose hasta 30 minutos para lograr niveles cerebrales máximos. Sin embargo. la práctica diaria muestra un efecto antlconvulslvante dentro
de los 5 minutos de su última dosis IV.
En dosis altas excesivas produce coma barbitúrIco V paro respiratorio, debe usar·
se siempre con facilidades de Intubación y ventilación asistida disponibles.
Las dosis de 5 10 mg/kg en 20 mi de agua destilada libre de plrógenos V estéril
por vía IV puede repetirse 15- 20 minutos después sin sobrepasar 20 mg/kg/24 horas. No se han visto ventajas en su uso 1M.
d) Paraldehldo
Por vía IV o 1M puede ser usado con éxito en el "status eplleptleus" convulsivante, pero su no disponibilidad hace difícil su uso.
Las dosis de O. 15 mi a 0,3 ml/kg/dosls ó 6 ml/m 2 /dosls son útiles y logran nlve·
les sérlcos y cerebrales adecuados.
e) Tlopental (pentotal sódico)
En situaciones desesperadas, generalmente agudas, el uso del pentotal dlluído al
0,2 Ó O, 4% IV en goteo permanente ha dado resultado en el casi 100% de los casos
sin otra solución. Se diluyen 500 mg de Tlopental en 250 ó 125 mi de dextrosa al
5% o solución salina Isotónica y se usa por goteo durante 12 a 24 horas para luego
pasar a dosis de mantenimiento, usualmente Fenobarbltal y/o Fenltoína (19).
Esquemas terapeútlcos
Usualmente hemos recomendado Dlazepam a las dosis descritas por vía IV y Fenobarbltal o Epamín a 10 mg/kg/24 horas para mantenimiento de los casos crónicos.
Sin embargo, en un taller celebrado con autoridades Internacionales el 17 de noviembre de 1980 bajo los auspicios de la Universidad de California, Los Angeles
Sehool o Medicine y el NINCDS se recomendó colocar Dlazepam IV y acto seguido
Fenltoína en las dosis que ajustadas a niños son 0, 3 ml/kg y 20 mg/kg respectivamente. SI las crisis no ceden, puede usarse Olazepam en goteo IV o Fenobarbltal20
mg/kg IV.
León. CarlOS; STATUS EPILEPTICUS
135
SI las convulsiones persisten hemos usado con éxito el Tlopental en goteo IV,
dejando dosis de mantenimiento de Fenobarbl1al y fenotoína.
En la práctica diaria de nuestro Hospital y en el país, es fácil encontrar Fenobarbltal, más barato y efectivo en las formas convulslvantes, por lo que generalmente
hemos recomendado su uSO dejando Fenlto ína para casos rebeldes, asociados o no a
Fenobarbltal. o solo, en encefalopatías agudas y trauma cuando de§eamos preservar
el parámetro conciencia.
Estos esquemas son útiles también en los "statu$" parciales complejos. En el pequeño mal se usará Diazepam y el tratamiento de mantenimlento,descrito usual.
En el recién nacido las crisis prolongadas deben considerarse $Iempre graves y de
causa conocida, debiendo hacerse esfuerzos para evaluarla en sus diversos factores.
Las secuelas y mortalidad son altas y predomInan como causa asflxla-anoxla·lsquemla, hemorragia Intracraneana, hlpogllcemla, hlpocalcemla, hlpomagnesemla,lnfec·
clón del SNC y más raramente mal·formaclones congénitas y adicción con supresión
de drogas que la madre recibía en el embarazo.
Se obtiene una vía y se sacan exámenes de gllcemla, calcemla, electrolltos, magnesio y hemograma, siendo urgente la gllcemla; en ausencia de la misma, colocar
glucosa 0,5 - , mg/kg de solución al 25% (2 - 4 ml/kg) IV rápido. Se corrIgen desequilibrios si están presentes y sin perder tiempo se coloca Fenobarbltal 16 a 23 mgl
kg IV lento en jeringa o fraccionado en 2 dosis para poder obtener niveles promedio
de Fenobarbltal sérlco de 16,9 mcg!ml. Se dejan 3 a 5 mg!kg como dosIs de mantenimiento (17, 26L
No es conveniente usar Dlazepam en recién nacidos y menos en prematuros, por
la concentración de benzoato sódico que contiene y el que aumenta el riesgo de kernlckterus en ciertas condiciones.
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