Presentación de PowerPoint - Clínica de Gastroenterología.

AINES CLÁSICOS E
INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX-2
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES GASTROINTESTINALES
Dra. María Cristina Dacoll
Clínica de Gastroenterología
Prof. Dr. Henry Cohen
Julio 2009
AINES CLÁSICOS E INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX-2
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
• Introducción
• AINES: Clasificación
• Síntesis de Prostaglandinas
• Propiedades farmacológicas AINES
• Lesiones gastrointestinales
• Etiopatogenia de las lesiones GI
• Factores de riesgo
• Otras reacciones adversas
• Diagnóstico
• Profilaxis y tratamiento de la lesiones GI
• Resumen
INTRODUCCIÓN
• Los AINES son
los medicamentos más frecuentemente usados en el mundo,
prescriptos y de venta libre.
• Formulaciones orales, tópicas, parenterales y supositorios
• Dolor, inflamación y fiebre.
• Aproximadamente el 70 % de individuos de 65 años consumen AINES, por lo menos
1 vez a la semana.
• Se estima que el 10 – 25 % de los pacientes presentan dispepsia durante el
consumo de AINES.
• Hasta 50-60% de los pac. que toman AINES pueden desarrollar algún efecto
secundario GI.
• 5 –10 % mortalidad en pacientes hospitalizados por sangrado GI inducido por AINES.
• EEUU: 17 millones de personas consumen AINES diariamente, más de 100 mil
hospitalizados/año y más de 16 mil muertes vinculadas al consumo de AINES por
AR y OA.
INTRODUCCION - HISTORIA
-1899 F. Hoffman (Bayer): síntesis del AAS, primer fármaco antiiflamatorio.
-1938 A. Douthwaite –G. Lintott: primeras evidencias endoscópicas de
daño de la mucosa gástrica por AAS.
-1971 Sir John Vane: demuestra AAS y AINES inhiben la síntesis de PG.
(Premio Novel de Medicina 1982).
- Década 70: auge de los AINES
-1999 – FDA aprueba los primeros AINES selectivos inhiben la COX-2.
-Setiembre 2004- Retira de la venta Rofecoxib (VIOXX) por RA, sobre
todo cardiovasculares.
- Abril 2005- Valdecoxib (Bextra) retirado voluntariamente del mercado.
- Celecoxib (Celebra) modificación de prospecto (advertencias)
ACIDO ARAQUIDÓNICO
COX-1
COX-2
Constitutiva
Inducible
Tracto GI
Plaquetas
Endot. vascular
Riñón
Inflamación
Citokinas,
Lipopolisacáridos.
Síntesis de prostaglandinas
Tromboxanos
2 Isoformas de la Ciclooxigenasa (COX)
COX-3
ACIDO ARAQUIDÓNICO
COX-1
COX-2
Constitutiva
Inducible
AINES
Selectivos
(-)
Inducción de
lesiones de
tracto digestivo
Efectos
Antiinflamatorios
AINES No Selectivos
Constitutiva
Riñón, SNC,
endoltelio
PROSTAGLANDINAS
Pueden producir efectos positivos y negativos, dependiendo de su sitio
de producción, debido a la existencia de las 2 isoformas: COX-1 y COX-2.
Sitios de inflamación: incrementan inflamación local y el dolor.
Mucosa gástrica: protección y promueve flujo sanguíneo adecuado.
La inhibición de la síntesis de PG es uno de los mecanismos clave
de los efectos terapéuticos y de los efectos adversos.
FUNCIONES DE LA PROSTAGLANDINAS
Mucosa GI: Mantener la homeostasis
Aparato cardiovascular: PG tipo E son vasodilatadores potentes.
Sangre: Modulan la función plaquetaria.
Riñón: Contribuyen al mantenimiento del flujo sanguíneo renal y el
balance electrolítico.
Músculo liso: Contraen o relajan diferentes músculos lisos
además de los que poseen los vasos.
ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
•INHIBIDORES NO SELECTIVOS
•INHIBIDORES SELECTIVOS COX 2
Efectividad de los inhibidores COX-2 en cuanto a actividad
antiinflamatoria y mejoría del dolor, es comparable a la de los
AINES NS.
Efectos adversos: mecanismos de acción mediados y no
mediados por la PG.
AINES - PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Inhiben la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y
prostaciclinas por inhibición competitiva de la ciclooxigenasa
en diversos tejidos y órganos.
A nivel periférico reducen la actividad de las PG sobre
el impulso doloroso (acción analgésica) y los tejidos
inflamados (acción antiinflamatoria).
A nivel central inhiben la acción de las PG sobre el centro
regulador hipotalámico (acción antipirética).
AINES - PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
La mayoría de los AINES son inhibidores reversibles
y competitivos de la cicloxigenasa.
El AAS es un inhibidor irreversible, acetila la enzima
en el sitio activo, por ello es uno de los agentes más útiles
como antiagregante plaquetario ya que inhibe la enzima
cicloxigenasa plaquetaria (COX1) por toda la vida de
la plaqueta (7-11 días), como las plaquetas son fragmentos
celulares son incapaces de sintetizar nueva enzima.
AINES - CÁNCER
1- Estudios epidemiológicos: uso de AAS se asocia a una
disminución del riesgo de cáncer colorrectal (CCR).
2- El CCR humano produce altos niveles de PG y la COX-2 se
expresa en el 85 –90% de los CCR y en el 50 – 85% de los
adenomas.
3- Sobreexpresión de la COX-2 en los pólipos de la poliposis
adenomatosa familiar.
4- En otros epitelios neoplásicos: vejiga, páncreas, próstata,
mama, etc.
5- Los Coxib bloquean la angiogénesis y tumorogénesis en modelos
murinos.
III Congreso Internacional sobre COX-2- Boston 1999
AINES
Efectos beneficiosos:
- Propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.
- Profilaxis de enfermedades vasculares oclusivas, cáncer de colon y
E. De Alzheimer
Efectos secundarios:
- Lesiones GI.
- Riesgo cardiovascular.
AINES
Los efectos secundarios afectan diversos órganos, pero lo originados
a nivel GI son los de mayor frecuencia.
2 - 3% pacientes toman AINES durante 1 año desarrollan una
complicación GI, como hemorragia o perforación alta o baja.
5 -10% desarrollan úlceras sintomáticas
30 - 50% dispepsia que requieren atención médica
Lanas A y col Gastroenterol y Hepat. 2001
ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Coxibs no inducen úlceras endoscópicas y se asocian,
aun a dosis altas, a una reducción de la frecuencia de
complicaciones en un 50 – 60% comparados con los
AINES NS.
Laine L y col Gastroenterology 1999
Bombardier C y col N Engl J Med 2000
ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Hay evidencias de posibles riesgos de eventos CV tromboembólicos
con los Inhibidores selectivos COX-2.
Celecoxib y naproxeno parecen ser menos riesgoso en términos de
un EA CV, mientras que el celecoxib y diclofenac parecen ser menos
riesgoso en términos de riesgo EA GI. Rahme y col Rheumatology, 2007.
AINES - Clasificación según selectividad por las COX
Inhibidores selectivos de COX-1: - Ac. Acetilsalicílico a bajas dosis
Inhibidores NO selectivos: - Ac. Acetilsalicílico a altas dosis
- Indometacina
- Piroxicam, tenoxicam
- Naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno
- Diclofenac
Inhibidores preferenciales de la COX-2: - Meloxicam
- Nimesulida
- Etodolac
Inhibidores selectivos de la COX-2: - Celecoxib
- Rofecoxib
- Valdecoxib
- Etoricoxib
- Lumiracoxib
- Parecoxib
Frölich, 1997 (Modificado)
PARACETAMOL
Se considera seguro a dosis bajas, pero no a dosis altas.
Sin embargo, al no tener acción antiagregante plaquetaria y
ser poco gastrolesivo, se suele recomendar como analgésico
de elección.
Aunque no puede indicarse cuál es la dosis "segura",
se aconseja limitarla a 2 –4 g/día durante períodos cortos de
tratamiento.
Lesiones GI causadas por AINES
Ningún sector del tracto digestivo está exento de potenciales
lesiones originadas por los AINES.
Esófago al recto.
Más trascendencia clínica: lesiones gastroduodenales.
Lesiones Gastroduodenales por AINES
Más frecuentes: Lesiones agudas de la mucosa gástrica
petequias, erosiones y equímosis.
50 – 70 %
primeras horas de su ingesta
Mayoría asintomáticas.
Evolucionan curación: proceso de adaptación fisiológica de la
mucosa gástrica.
Insuficiente: úlceras o complicaciones.
Gastropatía por AINES
Lesiones GI por AINES
Esófago: esofagitis, úlcera, estenosis, hemorragia.
Estómago y Duodeno:equímosis, petequias, erosiones, úlcera péptica
hemorragia, perforación.
Intestino Delgado: Aumento de la permeabilidad intestinal,
inflamación, úlceras, erosiones, estenosis,
anillos diafragmáticos, anemia crónica,
hemorragia, perforación, enteropatía perdedora
de proteínas, reactivación EII.
Colon y recto: hemorragia, perforación, úlcera, úlcera rectal,
estenosis, diverticulitis, colitis.
Modificado por Lanas A. Rev. Gastroenterol Mex 2004
Etiopatogenia - Lesiones GD por AINES
- Inhibición sistémica de la síntesis de PG
- Toxicidad local (efecto tópico)
- Acción de los neutrófilos
- Inhibición de la síntesis de moco y bicarbonato
- Alteración del flujo sanguíneo mucoso
Efecto del óxido nítrico
- Helicobacter pylori
- Acción sobre la síntesis gástrica del sulfuro de hidrógeno
- Retraso en la cicatrización de úlceras:
alteración de mecanismos angiogénicos y de restitución
-Mecanismos implicados en el desarrollo de complicaciones:
inhibición de la síntesis de tromboxano plaquetario.
Modificado por Lanas A. Rev. Gastroenterol Mex 2004
Etiopatogenia de la enteropatía por AINES
AINES
Inhibición de COX
Interacción con fosfolípidos
de membrana y mitocondrias
Menor flujo
sanguíneo mucoso
Pérdida de la integridad intercelular
y aumento de permeabilidad
Paso a lámina propia de sustancias
nocivas (alimentos, bilis,bacterias,
enzimas)
Lesiones
Enteropatía por AINES
Los Coxib no suelen incrementar la permeabilidad intestinal,
ni inducir anemia por sangrado oculto, por lo que la enteropatía
por estos es menos frecuente que con los AINES clásicos.
AINES - Factores de riesgo
Definidos:
- Antecedentes de Úlcera y/o complicación
- Edad > 60- 65 años
- Dosis altas de AINES
- Varios AINES
AAS a bajas dosis
- Tratamiento concomitante con:
Anticoagulantes
Corticosteroides
Antiagregantes plaquetarios
- Enfermedad concomitante grave
Posibles:
- Helicobacter pylori
- Tabaco
- Alcohol
AINES - Factores de riesgo más importantes
Criterios para las terapias preventivas
Factor de riesgo:
Riesgo incrementado:
- AP Úlcera y/o complicación
2.5 a 4 veces
- Edad > 65 años
3.5 a 4 veces
- Anticoagulantes: Warfarina
3 veces
- Corticoides
2 veces
- Dosis altas de AINES
AINES + AAS
2 a 4 veces
AINES - Factores de riesgo que influyen
en las lesiones intestinales.
- Edad > 60- 65 años
- Lesiones previas: Divertículos, estenosis, etc.
- Tipo de AINES:
Fenamatos: colitis difusa
Indometacina: perforación
AAS: hemorragia
- No influye la forma galénica de administración.
Riesgo anual de complicaciones GI
- Ausencia de factores de riesgo: 0.8%
- 1 factor de riesgo: 2%
- Varios factores: 18%
Edad avanzada y AP de úlcera péptica: > riesgo
AINES - REACCIONES ADVERSAS
HEMATOLÓGICAS
- Pueden interferir en la función plaquetaria y prolongar el tiempo
de hemorragia.
- La inhibición de la síntesis de tromboxanos es responsable
de la acción antiagregante plaquetaria, aunque esta acción es
reversible para todos los AINE excepto los salicilatos.
AINES - REACCIONES ADVERSAS
CARDIOVASCULAR
AINES pueden producir retención de líquidos y edema.
Inducir o agravar hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca
congestiva, edema preexistente.
Antagonizan los efectos de los antihipertensivos y diuréticos.
CLASS: seguridad a largo tiempo del Celecoxib (800 mg/d)
en AR, comparado con diclofenac(150 mg/d) e ibuprofeno (2400mg/d).
Úlceras complicadas no diferencia significativa.
VIGOR: Rofecoxib 50 mg/d , naproxeno 1 gr/d, AR.
Naproxeno menos EA CV
Rofecoxib: aumento de riesgo de EA CV, IAM.
APC: (400- 800 mg/d- placebo).
Celecoxib: aumento de eventos CV, relacionados a la dosis, muertes por
IAM, insuf. cardíaca y AVE.
PreSAP: 400 mg/d- placebo. No mayor riesgo CV
AINES - REACCIONES ADVERSAS
RENALES
- Nefritis intersticial aguda
- Insuficiencia renal aguda
AINES - REACCIONES ADVERSAS
TOXICIDAD HEPÁTICA
En las primeras semanas los AINEs pueden producir elevaciones
transitorias de los niveles séricos de transaminasas, fosfatasa alcalina
en un 15% de los pacientes
< 1% de pacientes los niveles de transaminasas triplican los valores
normales.
El potencial hepatotóxico no es el mismo para todos los AINES.
> hepatotoxicidad: sulindac, diclofenac y fenilbutazona.
AINES - REACCIONES ADVERSAS
REACCIONES ALÉRGICAS Y CUTÁNEAS
- Broncoespasmo
- Urticaria, angioedema o anafilaxia
DIAGNOSTICO
Historia clínica:
- Consumo prescripto o no de AINES, incluso hasta los
2 meses previos
- Tipo, dosis, AAS
- Multimedicado
- Gastroprotección
- Tabaquismo y alcohol
- Enfermedades asociadas
DIAGNOSTICO
Síntomas relacionados al Tracto Digestivo Superior:
- Síntomas esofágicos
- Anemia crónica, ferropénica.
- HDA
- Perforación
- Dispepsia
Pacientes sintomáticos: sin lesiones endoscópicas: 20%
petequias y equímosis: 50%
UGD: 30%
DIAGNOSTICO
Síntomas relacionados al Tracto Digestivo Inferior:
- Enteropatía perdedora de proteínas
- Anemias crónica
- Disfunción ileal
- Atrofia vellositaria
- Diarrea
-Complicaciones: Hemorragia
Perforación
Estenosis
DIAGNOSTICO
El intestino delgado es el segmento del TD más
frecuentemente afectado.
Enfermedad diafragmática: es una entidad característica
de la toxicidad de los AINES sobre el intestino.
Estenosis anulares en varios lugares del intestino delgado
o grueso.
Diagnóstico - Lesiones TD Superior
Endoscopía digestiva alta:
- Dispepsia no alivia con el tratamiento antisecretor
- Riesgo de UGD.
- Complicación
La presencia de síntomas tiene valor limitado en la decisión de
realizar una Endoscopía, siendo más relevante los factores de
riesgo del paciente para desarrollar UGD.
Clasificación endoscópica de la injuria mucosa - AINES
Grado 1: petequias y equímosis
Grado 2: erosiones
Grado 3: úlcera
Grado 4: Hemorragia o perforación.
Diagnóstico de lesiones TD Inferior
- Colonoscopía con ileoscopía
- Cápsula endoscópica
- Enteroscopía con doble balón
Estrategia de manejo de la dispepsia por AINES
Datos de alarma
NO
SI
No curación
Tratamiento
médico
Endoscopía
Normal
Anormal
Curación
Tratamiento
de lesiones
Modificado de Gupta y McQuaid. Gastroenterology 2005
Algoritmo en la dispepsia por AINES
AINES + IBP
Coxib
Dispepsia
Dispepsia
Coxib + IBP
Coxib + IBP
Dispepsia
Dispepsia
Probar bajas dosis de Coxib/AINES
No AINES / Coxib
Modificado de Lanas A. Current Treatment Options in Gastroenterology 2006
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LESIONES GD
Racionalizar el uso (prescripto o automedicado)
Analgésico o antiinflamatorio?
Indicación formal de AINES
AINE MENOS LESIVO
MENOR DOSIS EFICAZ
MENOR TIEMPO POSIBLE
PROFILAXIS
Indicación formal de AINES
DEBE O NO REALIZARSE GASTROPROTECCIÓN?
Presencia o ausencia de factores de riesgo de
lesiones clínicamente relevantes y/o complicaciones
Lesiones clínicamente relevantes:
UG o UD
Ulceraciones de TD inferior (I. delgado y colon).
Complicaciones:
Hemorragia digestiva
Perforación
Estenosis
FACTORES DE RIESGO
• Edad: > 60 años
• AP: UGD o complicaciones
• Uso concomitante de 2 AINES
• Corticoides – Anticoagulantes
• Coexistencia de enfermedades graves
• Tipo y dosis del AINE
¿ A QUIÉNES HACER GASTROPROTECCIÓN?
Uno o más factores de riesgo
Factores de riesgo uso crónico de AAS a dosis bajas
• Historia previa de úlcera o hemorragia
• Uso concomitante de AINES
• Patología cadiovascular y/o cerebrovascular
• Edad
PROFILAXIS
AINES CLÁSICOS
LA EDAD SUPERIOR A 60 AÑOS ES UN
FACTOR DE RIESGO PER SE
DEBEN RECIBIR GASTROPROTECCIÓN
AINES SELECTIVOS – COXIBS
UNICO FACTOR DE RIESGO ES LA EDAD
¿ GASTROPROTECCIÓN ?
SI HAY OTROS FACTORES DE RIESGO
GASTROPROTECCIÓN
PROFILAXIS
Paciente que necesita AINES y está anticoagulado (warfarina)
1- debe evitarse el uso concomitante de AINES en > de 65 años
o con otros factores de riesgo.
2- si es imprescindible el AINE:
AINES selectivos, s/t menor interacción con los anticoagulantes
orales y ausencia de efecto antiagregante.
GASTROPROTECCIÓN
Fármacos en la profilaxis
Homeostasis de la mucosa gástrica
Equilibrio entre factores agresivos y factores de
protección
Ácido gástrico
Gastroprotección de las PG.
Inhibición del ácido
Análogos de la PG
Medidas que han demostrado eficacia.
PROFILAXIS
-
AINES
Omeprazol 20 mg/día y misosprostol 800 ug/día
producen similar reducción en el diagnóstico
endoscópico de úlcera.
Misoprostol más efectos colaterales, reduce
el riesgo de las complicaciones GI más serias.
Hooper L y col BMJ 2005
PROFILAXIS
-
AINES
Dosis estándar de IBP
< recurrencia
significativa de UG y UD, comparado con dosis
estándar de Bloq.H2 en tomadores de AINES
(N Engl J Med 1998)
Lansoprazol y esomeprazol
PROFILAXIS
-
AINES
Misoprostol (análogo sintético de PG E1) reduce
significativamente el desarrollo de UG y UD
(Ann Inter Med 1993).
Eventos adversos: diarrea, dolor adbominal,
náuseas, flatulencia.
PROFILAXIS
-
AINES
El tratamiento de elección para prevenir
las úlceras por AINEs son los antisecretores (IBP)
L.Laine, Gastroenterology 2001
Ventajas: Una dosis diaria, mejora más los
síntomas dispépticos y menos efectos adversos.
ÚLCERA y AINES
- Prevalencia 15 - 30 %
- 15% de los pacientes tomadores AINEs con
lesiones GD presentan síntomas.
- Alta prevalencia de úlceras asintomáticas
(efecto analgésico).
ÚLCERA por AINES - Hp-negativo
• Reevaluar indicación del AINE.
• Si es posible suspender.
• Uso de analgésicos (paracetamol)
• Disminuir dosis y AINE menos lesivo.
• Si se puede retirar: la úlcera cicatrizará rápidamente
con la terapia antiulcerosa habitual (IBP).
IBP 1 ó 2 comp / día.
Control endoscópico en 8 semanas (cicatrización).
AINES y H. PYLORI
Son factores de riesgo independientes para el desarrollo
de úlcera gastroduodenal.
H. Pylori no debe considerarse, por el momento, factor de
riesgo para el paciente tratado con AINES.
La eliminación del H. pylori no evita la necesidad
de gastroprotección en pacientes que han tenido una
hemorragia por U. péptica y van a recibir un AINE.
AINES Y H. PYLORI
• Estudios controlados evidencian la interacción del Hp y
los AINES en el sangrado de las úlceras.
La infección por Hp puede potenciar el efecto de dosis
bajas de AAS en relación al sangrado.
• Dado que no se puede asegurar cuál factor es
responsable de la úlcera, ambos factores de riesgo
deberían eliminarse.
GASTROPATÍA POR AAS
•Pacientes que toman AAS tienen el doble de probabilidad de
sangrado GI.
•Efecto lesivo del AAS sobre el estómago y complicaciones
(hemorragia y perforación).
•AAS produce inhibición irreversible de las COX-1 y COX-2,
con > selectividad por la COX-1.
GASTROPATÍA POR AAS
1ª etapa: aguda: por acción directa sobre la mucosa gástrica
2ª etapa: (-) de la síntesis de PG
alteración del flujo sanguíneo mucoso,
secreción de moco y bicarbonato,
citoprotección,
disminución de la resistencia mucosa
GASTROPATÍA POR AAS
•AAS: efecto ulcerogénico y
antihemostático, (-) de la síntesis de tromboxano A2 (COX-1),
que es potente agregante plaquetario.
•El uso de formas galénicas con envoltura entérica o tamponadas del
AAS, aún a dosis bajas no parece disminuir el riesgo de sangrado GI.
•Weil y col: estudio controlado observó que ninguna dosis de AAS
está exenta de riesgo de sangrado, incluso dosis de 30 mg han
producido HD.
GASTROPATÍA POR AAS
La asociación de AAS + AINE clásico/ Coxib incrementa el riesgo de
hemorragia que existe con cada uno de ellos por separado.
AINE clásico / COXIB + AAS a dosis bajas
GASTROPROTECCIÓN
PARACETAMOL
El paracetamol a dosis de hasta 4 gr/día es un analgésico seguro
desde el punto de vista gastrointestinal y no necesita gastroprotección.
Paracetamol + AINE puede aumentar los efectos adversos
GASTROPROTECCIÓN
………..para recordar respecto a los AINE
- Historia Clínica: investigar ingesta de AINES prescriptos o no, incluso 1 ó 2 meses previos .
Factores de riesgo: gastroprotección.
- La ausencia o presencia de síntomas dispépticos no predice la posibilidad de una
complicación grave, pues el 50% de las complicaciones surgen sin síntomas previos.
-El factor de riesgo más relevante para desarrollo de complicaciones GD es historia previa
de HDA por úlcera. La edad es otro factor importante, a mayor edad mayor riesgo.
La presencia de varios factores de riesgo potencia la probabilidad de complicaciones.
-La potencialidad lesiva de AINE permanece hasta 1 ó 2 meses luego de interrumpir su uso.
-La vía de administración no influye de forma significativa sobre el riesgo de complicaciones.
- La relación entre la infección por Hp y el riesgo de complicaciones por AINE es
controvertido.
- Pacientes con erradicación de Hp y tienen factores de riesgo necesitan gastroprotección.
……para recomendar a los pacientes
Explicar que la medicación así como tiene beneficios puede tener
efectos no deseados.
T
Todas las presentaciones y vías utilizadas pueden ser lesivas
para el tracto gastrointestinal.
Tomar la Medicación con abundante agua y no acostarse
inmediatamente.
Informar los AINE menos agresivos para el tracto digestivo.
Informar cuando es necesario indicar gastroprotección.
RESUMEN - AINES
• AINES entre los fármacos de mayor consumo en el mundo, prescriptos y
automedicados por propiedades analgésicas, antiinflamatorias y
antipiréticas.
• Beneficios y riesgos.
• Conocer factores de riesgo para tomar las acciones apropiadas.
• Otras reacciones adversas, s/t CV.
• Si hay factores de riesgo hay que realizar Gastroprotección.
• Historia clínica y farmacológica completa.
• Profilaxis: Uso racional, menos lesivo, dosis mínima eficaz y períodos cortos.
• Gastroprotección: en la profilaxis como en la UGD uso de IBP.