SAEE-10 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL GUÍA PARA REFERIR ESTUDIANTES A EVALUACIÓN EN ASISTENCIA TECNOLÓGICA (Favor de cumplimentar en todas sus partes. Ello es requisito para procesar la evaluación de Asistencia Tecnológica) I. Información Personal Nombre: Edad: Número de Registro: Fecha de Nacimiento: Grado/Grupo: Teléfono residencial: Teléfono Adicional: Escuela: Impedimento por el que sirve: Sordo-ciego Distrito escolar: II. Información Médica o de Especialistas Diagnóstico médico: Condición de salud: Fechas de evaluaciones realizadas y servicios que recibe: Neurológica: Audiológica: Psicológica: Frecuencia: Habla y lenguaje: Visual: Agudezas Visuales: __OD___ OS Terapia Física: Frecuencia: Frecuencia: Terapia Ocupacional: Usa medicamentos: Si ___ No___ Especifique: Equipo de ayuda recomendado según especialista: Audífonos: ____ Espejuelos: ____ Silla de ruedas: ____ Prótesis: ____ Otros: III. Información Educativa Aprovechamiento académico: ___ Satisfactorio ___ Deficiente ___ Número de fracasos (si aplica) Comentarios: Nivel de actividad: ____ Adecuado ____ Variable ____ Difícil de mantener Capacidad para seguir instrucciones: ____ Entiende directrices ofrecidas ____ Requiere de repetición y/o demostración ____ Requiere motivación ____ No sigue instrucciones ____ Aparenta no entender Frecuencia: SAEE-10 Página 2 Hábitos de trabajo: ____ Cuidadoso ____ Descuidado ____ Reconoce errores ____ No reconoce errores ____ Impulsivo Habilidades en Lecto-Escritura: ____ Reconoce letras y palabras ____ Copia de la pizarra ____ Realiza dictados ____ Domina la escritura en manuscrito ____ Domina la escritura en cursivo ____ Lector ____ Domina el Braille en ____ lectura ____ escritura ____ Hace uso de equipo electrónico para la lecto-escritura. ¿Cuál? ____ Nivel de comprensión de la lectura ____ Requiere que le provean exámenes orales ____ Puede contestar de forma independiente los exámenes ____ Pareo ____ Escoge ____ Llena blancos ____ Cierto y Falso ____ Otro: ____ Requiere de tiempo adicional para contestar los exámenes Habilidades motoras: ____ No presenta problemas de coordinación ____ Presenta problemas involuntarios en: ____ brazos ____ piernas ____ dificultad para agarrar y sostener objetos Postura: ____ Tolera posición sentado ____ Tolera posición de pie ____ Requiere de soporte externo para mantener postura sentado ____ Requiere de soporte externo para mantener postura de pie Movilidad: ____ Ambula de forma independiente ____ Requiere de asistencia física (de otra persona) para caminar ____ Utiliza silla de ruedas, silla adaptada o coche especial ____ Utiliza bastón blanco para no videntes ____ Requiere de otra persona para manejar la silla de ruedas ____ Realiza transferencias desde la silla de ruedas ____ Utiliza silla de ruedas motorizada Habilidades Sensoriales: Visión: ____ No presenta problemas visuales ____ Requiere de espejuelos correctivos ____ Requiere material impreso agrandado al tamaño ____ ____ Requiere otra adaptación del material. Explique ____ Utiliza equipo asistivo para impedimento visual. Explique Audición: ____ No presenta problemas ____ Requiere asiento preferencial (al frente) ____ Tiene pérdida auditiva ____ leve ____ moderada ____ severa ____ profunda ____ Utiliza ampliación ____ audífonos ____ sistema FM ____ Otros: Modo de comunicación: ____ llanto ____ gritos ____ rabietas ____ miradas ____ gestos ____ señas ____ palabras aisladas ____ frases ____ oraciones ____ comprende mensajes simples ____ comprende mensajes complejos ____ utiliza un medio electrónico para comunicarse Actividades del diario vivir: ____ maneja la cuchara ____ vaso ____ utiliza vaso de entrenamiento ____ botella ____ mastica alimentos ____ usa pañal desechable ____ independiente en actividades de higuiene ____ se viste sólo ____ requiere asistencia para vestirse SAEE-10 Página 3 IV. Exponga las razones por las cuales se solicita esta evaluación (expectativas al referido). Debe ser específico en términos de las necesidades observadas, que no se han podido suplir con acomodos razonables u otras estrategias en la escuela para la cual el maestro o especialista entiende que el estudiante se beneficiaría de algún equipo de asistencia tecnológica. V. La asistencia tecnológica tiene el propósito de lograr las metas y objetivos del PEI para que le permitan beneficiarse del currículo general o de la Educación Especial. Resuma brevemente los objetivos del PEI para los cuales usted crea que la asistencia tecnológica ha de resultar beneficiosa. VI. Qué equipos de asistencia tecnológica están disponibles en el salón o escuela a los cuales el niño(a) o joven tenga acceso. Fecha Preparado por (nombre en letra de molde) Firma PO Box 19759, SAN JUAN PUERTO RICO, 00919-0759 TEL. (787)759-7228 FAX (787) 753-0015 El Departamento de Educación no discrimina por razón de raza, color, sexo, nacimiento, origen nacional, condición social, ideas políticas o religiosas, edad o impedimento en sus actividades, servicios educativos y oportunidad de empleo.