Precios diferenciales

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ECONOMÍA Y SALUD
La equidad en el acceso a los medicamentos
Precios
diferenciales
■ JOAN COSTA FONT • Economista. London School of Economics.
El autor de este trabajo analiza
cuáles pueden ser las herramientas
más eficaces para armonizar los
intereses de los países generadores
de innovación en el terreno de la
industria farmacéutica y los
intereses de los países en vías de
desarrollo, con problemas de
acceso a los medicamentos.
L
os medicamentos son elementos muy importantes del tratamiento de numerosas enfermedades, algunas de las cuales
tienen un impacto determinante sobre
la calidad de la subsistencia y la vida.
En los países menos desarrollados,
entre el 50 y el 90% del gasto sanitario
privado se utiliza para el pago de medicamentos esenciales.
Sin embargo, los medicamentos
innovadores indicados en el tratamiento de algunas enfermedades son elaborados por una industria altamente concentrada en pocos productos, cuya
patente está vigente. Por otra parte, la
producción de medicamentos genera
un elevado valor añadido a aquellas
economías occidentales que cuentan
con una industria farmacéutica innovadora, para las que el apoyo a la
exportación forma parte de sus objetivos comerciales.
INNOVACIÓN Y ACCESO
A LOS MEDICAMENTOS
La aprobación de los acuerdos sobre
Aspectos de los Derechos de Propie-
12 FARMACIA PROFESIONAL
VOL 17 NÚM 11 DICIEMBRE 2003
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LA EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
dad Intelectual relacionados con el
Comercio (ADPIC) pretendía, aparentemente, conciliar dos objetivos: la
protección del acceso a los medicamentos y el apoyo a la innovación.
Como resultado, los países menos
desarrollados miembros de la Organización Mundial del Comercio (OMC)
adoptaron la patente de producto por
la que se garantiza a los propietarios
un monopolio legal limitado a 20 años
sobre sus medicamentos innovadores.
Con ello se pretendía que abandonaran
prácticas anteriores basadas en un
régimen de débil protección de la propiedad intelectual que promovía la
extensión de copias de medicamentos.
A consecuencia de estos acuerdos, el
innovador se convierte en un monopolista que puede determinar un precio
único para el medicamento en todo el
mundo o la adopción de alguna estrategia de discriminación de precios
bajo la guía, normalmente, de unos
objetivos comerciales. A cambio se
establece la posibilidad de un sistema
de licencias obligatorias para situaciones de emergencia.
Este artículo pretende discutir los
posibles instrumentos para conciliar el
logro de un mayor acceso a los medicamentos para los países menos desarrollados y la protección de la innovación. Con ese fin se discuten las
ventajas de un sistema de precios diferenciales.
TIPOS DE MEDICAMENTOS
Y PRECIO ÚNICO
Debemos distinguir tres categorías de
medicamentos1. En primer lugar, los
medicamentos innovadores para enfermedades que afectan a todos los países
del mundo. En segundo lugar, los
medicamentos fuera de patente y que
por ello están sujetos a la producción
de especialidades genéricas. Finalmente hay un tercer grupo de «medicamentos huérfanos», destinados al
tratamiento de aquellas enfermedades
propias de países menos desarrollados
en los que no existe una demanda solvente para que sea rentable su explotación en investigación. De las tres categorías, tan sólo la primera está sujeta
al mecanismo de precios internacionales. La segunda categoría normalmente cuenta con la competencia de la
producción de genéricos. En cambio,
los medicamentos huérfanos —que
hacen frente a las llamadas «enfermedades olvidadas»—, al no tener una
demanda solvente, acaban por ser
financiados a través de fondos de solidaridad. De momento este último tipo
de medicamentos concentra menos del
5% de la inversión en I+D, a pesar de
afectar al 80% de la población munVOL 17 NÚM 11 DICIEMBRE 2003
dial. Sólo un 1% de las 435 innovaciones terapéuticas producidas desde
1975 hasta 1999 se destinó a tratamientos contra enfermedades tropicales. No obstante, la cuestión de los
precios diferenciales hace referencia
principalmente a los medicamentos
innovadores.
La asignación de precios a los productos farmacéuticos innovadores a
escala internacional se ha venido desarrollando con criterios homogéneos de
precio, o en el caso de existir discriminaciones de precios, éstas se realizan
país por país, con criterios de segmentación comercial. La consecuencia de
ello es que el precio que maximiza los
beneficios para la empresa innovadora
es relativamente más alto en los países
menos desarrollados, lo que implica
que una buena parte de la población
no tiene acceso a estos medicamentos.
Todo ello es constatados, empíricamente por dos hechos:
a) Existe una relación positiva entre
el precio de los medicamentos y la
desigualdad de renta.
b) Scherer y Watal2 estiman que no
existe una correlación significativa
entre precios y nivel de renta.
Para que un sistema
de precios diferenciales
funcione debe evitarse
la reventa o el arbitraje
Por lo tanto, la industria no tiene en
cuenta ni la capacidad económica ni la
necesidad de atención sanitaria en su
estrategia internacional. El resultado
de todo ello puede ser, a saber, la agravación de las desigualdades en salud,
así como el aumento de la pobreza
relativa de los países menos desarrollados. Una explicación económica
radica en que el poder de compra
(monopsonio) de los aseguradores
públicos de los países con mayor
capacidad adquisitiva evita elevados
precios, mientras que en los países
más pobres predomina la financiación
privada de medicamentos, en la que
los aseguradores tienen poco poder de
compra (fig. 1) y por tanto, cuentan
con un poder de monopsonio menor.
En consecuencia, cuando la cobertura
pública es limitada, los medicamentos
llegan tan sólo a individuos que pueden pagarlos y no a los más necesitados. Ello plantea numerosos problemas de equidad, en lo que se refiere a
la «sostenibilidad ética» de un sistema
de reembolso directo a la innovación
por el consumidor en países con un
nivel de renta bajo por ser países en
desarrollo. Hay razones humanitarias
que invitan a reflexionar sobre esta
cuestión y a buscar soluciones.
REEMBOLSO
A LA INNOVACIÓN
Si bien los precios elevados pretenden
incentivar innovaciones futuras, no
todos los medicamentos nuevos son
innovadores y en ocasiones los precios
elevados no responden a gastos en
I+D, sino a importantes gastos de promoción comercial. En una estimación
reciente (2002), la revista americana
Public Citizen publicaba que solamente
el 22% de los medicamentos que se han
lanzado al mercado en las últimas décadas han representado avances terapéuticos. Todo ello da lugar a un debate acerca de cómo rembolsar la innovación,
cuestión especialmente delicada en países en desarrollo en los que las limitaciones de renta llevan a definir catálogos muy restrictivos de tratamientos
subsidiados, por lo que establecer precios elevados para algunos medicamentos puede conllevar la no cobertura de
otros tratamientos necesarios.
A escala internacional, diversos
casos recientes (Brasil y Sudáfrica)
muestran que, a los niveles de precios
actuales, es muy difícil que algunos
países tengan capacidad para financiar
la demanda de medicamentos necesarios para tratar algunas enfermedades.
Ello debería constituir un incentivo en
el ámbito internacional al desarrollo
de medicamentos para una población
que no constituye de por sí un mercado «solvente», aunque sí un mercado
muy amplio, para la industria farmacéutica. Esto iría asociado a la necesidad de establecer un sistema de precios dentro de cada país sobre la base
de su nivel de renta, y en el ámbito
internacional, a un sistema de fijación
de precios diferenciales, acordes a
esos niveles nacionales de renta.
PRECIOS DIFERENCIALES
Y PRECIOS EQUITATIVOS
Un sistema de precios diferenciales es
esencialmente un sistema de discriminación de precios. Se trata de establecer precios diferentes para el mismo
producto, al objeto de conseguir un
FARMACIA PROFESIONAL
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LA EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
Estas medidas cubren 76 países en
desarrollo y medicamentos destinados
al tratamiento de tres enfermedades:
sida, tuberculosis y malaria. El objetivo es impedir las importaciones paralelas de estos productos. Para beneficiarse de esta prohibición de las
importaciones paralelas, es necesario
que el precio del producto a coste de
factores sea un 75% del precio medio
de fábrica en los países de la OCDE, o
un precio equivalente al coste de producción más un 15%. No obstante, la
posibilidad de que siga existiendo
comercio paralelo cruzado sugiere la
necesidad de un acuerdo internacional
a este respecto.
Fig. 1. Gasto sanitario público y privado: porcentajes
EE.UU.
Reino Unido
España
Noruega
Japón
Alemania
Francia
Canadá
Australia
Vietnam
Pakistán
Nigeria
Myanmar
India
Georgia
Etiopía
Costa de Marfil
Camerún
Camboya
Burkina
0
Público
Privado
20
Fuente: World Health Report, 2000.
fin, ya sea comercial o de otro tipo,
que en el caso de estar basados en la
capacidad adquisitiva del destinatario,
recibirán el nombre de precios equitativos. En efecto, cuando el objetivo es
el acceso a determinado grupo de consumidores que por su menor capacidad
adquisitiva —debido a su renta o a
razones geográficas— antes quedaba
fuera del mercado, el sistema recibe el
nombre de «precios equitativos».
El objetivo de este sistema es, por
tanto, aumentar la accesibilidad a los
medicamentos en países menos desarrollados. No se trata de una medida
suficiente que garantiza el acceso a los
medicamentos en países del tercer
mundo, ya que los precios elevados no
son la única causa de los problemas de
accesibilidad, sino que también hay
que tener en cuenta la falta de infraestructura sanitaria y la falta de un sistema asegurador que cubra riesgos
catastróficos. Sin embargo, la aplicación de un sistema de precios diferenciales pretende que el coste de la innovación y la publicidad sea sufragado
por los países desarrollados, y que los
países menos desarrollados tan sólo
paguen el coste directo del tratamiento. Sería posible, en este sentido, buscar una forma de segmentar la población mundial, por ejemplo, por países
de renta alta, media y baja, de manera
que el precio de los medicamentos se
ajustara a la capacidad de pago.
LÍMITES
Una de las principales limitaciones en el
desarrollo de un sistema de precios diferenciales es la existencia de importacio14 FARMACIA PROFESIONAL
40
60
Porcentaje
80
POSIBILIDADES
Y ALTERNATIVAS
100
nes paralelas, lícitas o ilícitas. Para estudiar este fenómeno, cabe buscar un caso
más cercano, el de la Unión Europea,
donde las diferencias de precios de
medicamentos son sensiblemente
menores aunque significativas. Para
algunos productos, el precio de un producto en el Reino Unido puede ser un
50% más elevado en términos absolutos
que el precio en España. La lógica del
estímulo al mercado único llevó al
fomento del mecanismo de igualación
de precios, pero el mercado no consigue
evitar las importaciones paralelas a través de la regulación. Por lo tanto, el
diseño de un sistema de precios diferenciales se enfrenta a numerosas barreras
internacionales protegidas por tratado, y
que resultan difíciles de franquear.
El comisario europeo de Comercio,
Pascual Lamy, señalaba en su día que
«en cuanto se empiece a vender un
medicamento a 500 euros en Europa y
a un precio bastante más barato en
África, alguna persona inteligente lo
va a comprar a 100 euros en África
para venderlo en Europa por 490 euros
y quedarse con la diferencia». No obstante, recientemente —en junio de
2003—, la Unión Europea aprobó un
conjunto de medidas para frenar la
actividad de los llamados raketeers,
que compran medicamentos a bajo
precio en los países en vías de desarrollo, y los revenden ilegalmente en países occidentales. Por otra parte, las
medidas adoptadas pretenden garantizar a las compañías farmacéuticas que
si venden sus productos con descuentos en países del tercer mundo, éstos
no podrán ser revendidos en Europa.
Ello se traduce en una lista de productos cuya importación se prohíbe.
Los medicamentos esenciales —aunque menos que otro tipo de productos—
presentan una cierta estandarización, lo
que les confiere una homogeneidad y
permite distinguirlos en términos de
submercados terapéuticos. Ello trae consigo la posibilidad de diferenciar productos. La diferenciación de productos
es una técnica habitual en el ámbito de
la comercialización, por la que una
empresa que goza de un determinado
poder de mercado, en aras a aumentar su
excedente, pretende incrementar su mercado objetivo reduciendo el precio en
algunos mercados por su menor disposición a pagar. Dado que la disposición a
pagar no es observable, suele estar asociada al volumen de compra —mayor
volumen, menor precio por las últimas
unidades»— y a la existencia de determinadas características en el comprador,
tales como la edad, la renta o el empleo.
Por otra parte, como ejemplo de que
los sistemas de precios diferenciales
suelen desarrollarse en la práctica,
cabe citar los llamados «precios predatorios», que se fijan para limitar el
acceso de nuevas empresa al mercado
y asegurar así un cierto poder sobre
éste. Este objetivo se consigue estableciendo precios por debajo del coste
mínimo en aquellos mercados en los
que existe una posible amenaza de
competencia. En este contexto, respecto a la posible competencia, puede
entenderse que la sociedad internacional como conjunto de Estados debe
hacer las veces de agencia «antitrust»,
si determinados consumidores quedan
fuera del mercado.
La experiencia en precios diferenciales que se ha dado en el ámbito de
los anticonceptivos y las vacunas
apunta que existe cierta capacidad de
aplicación de un sistema de precios
equitativos. En el terreno de las vacunas, las diferencias de precio alcanzan
la relación 30:1, si se comparan países
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en vías de desarrollo con países desarrollados. No obstante, probablemente
en el caso de los medicamentos la
posibilidad de desarrollar una segmentación adecuada del mercado presente
mayores dificultades. Además, no es
una medida que solucione de por sí el
problema de la accesibilidad de los
medicamentos, sino que junto con el
desarrollo de los genéricos y otras
medidas como la extensión de los fondos de solidaridad pueden atajar los
efectos que el sistema de precios tiene
sobre la pobreza (en algunos casos ha
permitido que el coste anual de una
terapia adecuada para tratar el sida, que
en Estados Unidos es de aproximadamente 10.000 dólares, baje a 500 dólares en países subsaharianos). Desde la
organización no gubernamental Oxfam
se contempla la medida como positiva,
pero sólo es un primer paso, ya que esta
solución debería ser adoptada por la
Organización Mundial del Comercio
(OMC). Las vías de implementación
son diversas, entre ellas destacan:
– La aplicación de un sistema de tarifas explícitas que establezca precios
explícitos, si bien ello supone la revelación por parte de la industria de sus gastos de innovación y comercialización,
información que puede ser estratégica.
– La aplicación de royalties en función de la capacidad de pago de cada
país. Este tipo de medidas está sujeto a
la negociación caso por caso y país
por país, y ello entraña los problemas
propios de alcanzar acuerdos múltiples, y a la vez los problemas tradicionales derivados del comercio paralelo,
aunque sea ilegal o ilegítimo.
– La extensión de los descuentos
generalizados por cantidad, por contratos duraderos o por población objetivo. Esta medida puede, a su vez:
a) Profundizar en el sistema de
licencias de patentes para que los países del tercer mundo puedan importar
genéricos a bajo coste para algunas
enfermedades.
b) Ir asociada a la creación de un fondo paralelo autónomo cuya función
será subsidiar indirectamente el acceso
a los medicamentos para países con
menor capacidad económica.
EQUILIBRIO INTERNACIONAL
Y DESARROLLOS RECIENTES
En el documento de discusión de la
reunión conjunta de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la OMC
que se celebró en abril de 2001 en
Noruega se indicaban los factores que
facilitan el acceso a los medicamentos
y se alertaba de los posibles problemas
del acuerdo TRIPS (siglas inglesas que
16 FARMACIA PROFESIONAL
corresponden al Consejo de Aspectos
Comerciales y Derechos de Propiedad
Intelectual). Respecto al acceso a los
medicamentos, planteaba la financiación vía: a) sector público; b) mejorando su uso, o c) con donaciones y préstamos internacionales. Finalmente,
destacaba la necesidad de un sistema
adecuado y oportuno de distribución.
En relación con esta cuestión se han
desarrollado diversos programas, tales
como el programa piloto de ONUSIDA en Chile, Costa de Marfil, Uganda
y Vietnam. No obstante, parecen existir dudas de que, en el caso de Costa
de Marfil, el programa pueda abaratar
los costes suficientemente como para
que la mayoría de los enfermos tenga
acceso a los medicamentos.
Las propuestas son diversas. Van
desde la creación de un fondo que
quede al margen de las influencias del
mercado3, a otras como las del Parlamento Vasco, que insta a la UE a concretar la declaración de Doha, estableciendo un marco legal que permita el
acceso a los fármacos esenciales de
los países con insuficiente capacidad
industrial. El Parlamento Vasco ha
aprobado, con el apoyo de todos los
grupos políticos, una Proposición no
de Ley en la que hace un reconocimiento explícito de la labor de la ONG
Médicos Sin Fronteras (MSF) y «hace
suya la demanda de acceso a medicamentos esenciales» de la organización.
La UE ha presentado una propuesta
reciente para definir un asunto que, en
su opinión, quedó sin resolver en el
acuerdo TRIPS sobre salud pública de
2001. Los miembros de la OMC deben,
en determinadas circunstancias, invocar la posibilidad de otorgar licencias
obligatorias para fabricar fármacos
esenciales. Si no tienen la capacidad de
producirlas ellos mismos, deberían disponer de los medios para tener fármacos al alcance de todos. Según la UE,
la OMC deberá garantizar que los países que no pueden producir por sí mismos fármacos esenciales tengan la
oportunidad de beneficiarse de los últimos acuerdos relacionados con el
TRIPS. La UE considera que esto se
puede conseguir introduciendo una
enmienda al artículo 31f del Acuerdo
TRIPS para que los fármacos se puedan producir en cualquier otro país y
exportar al que los necesita.
Algunas de las cuestiones que planteaba el documento OMS-OMC 4 y
sobre las que conviene reflexionar
son:
a) ¿Todos los problemas de salud
requieren el diseño de precios diferenciales (también llamados, precios
equitativos) o solamente algunos de
ellos? ¿Cuál es el nivel de necesidad a
partir del que conviene diseñar un sis-
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LA EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
tema de precios diferenciales?
b) ¿Qué factores podrían contribuir a bajar los precios?
¿Es deseable establecer un precio determinado (target price) para cada producto?
c) ¿Cómo se deben financiar los precios equitativos?
¿Quiénes deben comprar y distribuir los medicamentos que
se venden a precios equitativos? ¿Cómo se puede evitar el
arbitraje (que los medicamentos que se venden en un país a
precios equitativos no se exporten a otros países donde no
procedan esos precios)?
Para que el sistema funcione debe evitarse la reventa o el
arbitraje, y ello implica establecer un sistema en el que la
movilidad de los medicamentos de un mercado objetivo a otro
mercado esté sujeta a importantes costes de transacción. Entre
las cuestiones que actualmente son objeto de estudio está la
forma en la que debe establecerse el precio de los diferentes
medicamentos o tecnologías sanitarias. La idea primordial que
aporta un sistema de precios diferenciales radica en el hecho de
que la diferente capacidad de pago debería tenerse en cuenta a
la hora de diseñar un sistema de precios para los medicamentos
esenciales. Una de las cuestiones que subsiste es la instrumentación de este sistema. En un estudio reciente se pone de manifiesto la posible utilización de los estudios de evaluación económica para la determinación del precio 5 mediante la
ponderación de la valoración social del medicamento por la
renta del país. Este valor se propone como eje de referencia en
las negociaciones internacionales de precios.
CONCLUSIONES
El establecimiento de un sistema de precios diferenciales
es un instrumento adicional, aunque no el único, para buscar una solución al acceso a los medicamentos en los países en vías de desarrollo.
En primer lugar, como sucede en otros bienes, existen
diferencias importantes en la información sanitaria entre
grupos sociales y entre países. Ello complica el análisis del
consumo de medicamentos de por sí. Por otra parte, el establecimiento de este sistema no debe ser entendido como un
desincentivo a la innovación para la industria. Si la innovación debe estar financiada por la industria, existe el peligro
de que ésta destine sus recursos a desarrollar productos para
tratar enfermedades de los países desarrollados y que por
ello la investigación de las enfermedades cuyos medicamentos no sean tan rentables quede limitada. Lo que se plantea
con un sistema de precios diferenciales es que el coste de la
innovación y de la publicidad sea totalmente sustentado por
los países más ricos, que son los que lo pueden pagar y a los
que va dirigida la publicidad, principalmente. ■
BIBLIOGRAFÍA
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