MODELO DE INSTRUCCION DE CARGO EN TARJETA DE CREDITO OPERADA POR TRANSBANK S.A. (otorgada ante el Emisor) Para pagar a Sociedad Concesionaria Costanera Norte S.A. , en adelante el ESTABLECIMIENTO. Fecha otorgamiento Instrucción de Cargo Nombre del titular Dirección / / : : Cédula de identidad : Tarjeta de Crédito : Número Tarjeta : Teléfono : VISA Mastercard Vencimiento Tarjeta : Mes Magna American Express Diners Otra Año INSTRUCCION DE CARGO EN TARJETA DE CREDITO Descripción del Monto Monto Fijo en pesos Monto Fijo en UF Periodicidad $ Mensual indefinida UF Mensual hasta Monto variable a determinar por el Establecimiento meses a contar de Otro Monto tope inclusive / / Por una sola vez $ (*) Indefinida a determinar por el Establecimiento Otra (*) En caso que el cargo supere el Monto tope, la operación respectiva no será cargada, informando el no pago al Establecimiento PRIMERO: En consideración a que he acordado con el ESTABLECIMIENTO arriba indicado el pago de un bien o servicio o un aporte voluntario al mismo, por el presente instrumento instruyo expresamente al ESTABLECIMIENTO para que por intermedio de Transbank S.A. se cargue en mi Tarjeta de Crédito arriba individualizada, o cualquiera otra que la sustituya o reemplace, las cantidades ya indicadas a contar de la fecha y por el período señalado, para que sean pagadas al ESTABLECIMIENTO, asumiendo además el compromiso de mantener mi tarjeta vigente y con el crédito suficiente para cubrir los cargos. En caso de sustitución, revocación, vencimiento o reemplazo de la tarjeta de crédito, me obligo a informar por escrito al ESTABLECIMIENTO de dicha situación, no obstante lo cual autorizo a Transbank S.A. o al Emisor de la tarjeta a informar al ESTABLECIMIENTO la nueva fecha de vencimiento, el nuevo número y/o tarjeta asignada y que los cargos respectivos se efectúen en ella. A su vez, en caso de no detectarse una tarjeta que reemplace o sustituya a la arriba indicada, autorizo a Transbank S.A. a cargar las cantidades señaladas en cualquier otra tarjeta de crédito emitida a mi nombre y operada por tal empresa y a informar dicha tarjeta al ESTABLECIMIENTO. SEGUNDO: Acepto que el ESTABLECIMIENTO enviará a Transbank S.A. periódicamente la información de cobro correspondiente, liberando a Transbank S.A. si ello no ocurriera. La relación contractual entre el ESTABLECIMIENTO y el suscrito, es exclusiva entre ambas partes, por lo que libero a Transbank S.A. de cualquier obligación al respecto. En el evento que Transbank S.A., por cualquier circunstancia, no efectuara algún cargo en mi Tarjeta de Crédito el ESTABLECIMIENTO deberá procurarse el pago directamente. Además, si de ello se me produjera o llegara a producir algún daño o perjuicio, especialmente relacionado con falta de coberturas o caducidades de contratos, libero expresamente de toda responsabilidad a Transbank S.A. y renuncio a cualquier acción en contra de esta última derivada de esta instrucción. TERCERO: El presente instrumento continuará vigente hasta que yo la revoque. No obstante, la presente instrucción expirará automáticamente en caso de término del contrato entre el ESTABLECIMIENTO y Transbank S.A. CUARTO: Por el presente acto, declaro que no obstante la presente instrucción, mi obligación de pago al ESTABLECIMIENTO es y será siempre responsabilidad del suscrito. Firma del Titular de la Tarjeta de Crédito MANDATO PAGO AUTOMÁTICO DE CUENTAS IDENTIFICADOR DE SERVICIO: Completar todos los casilleros con los últimos 14 números del código de su convenio, sin puntos, guiones o espacios. 0 Por el presente instrumento, “el Mandante”, el cual se individualiza más adelante, otorga el mandato e instruye al Banco que se indica e este instrumento, para que éste proceda a pagar a Sociedad Concesionaria Costanera Norte, en adelante denominada LA EMPRESA, por los cobros de servicios que ésta le presente, y mediante cargo en la cuenta bancaria que se señala al final de este instrumento. El Mandante asume el compromiso de mantener los fondos disponibles en la cuenta bancaria señalada, incluidos los de su línea de crédito automática y/o línea de sobregiro si la tuviere, para cubrir estos cargos. El presente mandato comenzará a regir a contar del mes en que “la Empresa” informe en las boletas ó Facturas de consumo que los montos de las mismas se cancelarán a través del sistema de pago electrónico de cuentas. Al efecto, en dichas cuentas de consumo “la Empresa” estampará la frase “acogido a Convenio de Pago Electrónico en Banco ”. El presente mandato se otorga por un plazo indefinido, sin perjuicio de que “el Mandante” pueda revocarlo notificando por escrito al Banco con una anticipación mínima de 30 días corridos. Además el presente Mandato expirará en el evento que “el Mandante” cerrare la cuenta bancaria individualizada, o que ésta fuera cerrada por cualquier causa, motivo o circunstancia. Se deja constancia de que este mandato vincula directamente a “el Mandante” con el Banco, quedando liberada LA EMPRESA de cualquier responsabilidad, salvo en lo referido al suministro oportuno y correcto de la información al Banco del Mandante para los cobros respectivos, caso en el cual el Banco quedará liberado de toda responsabilidad. DATOS DEL MANDANTE (Titular de la cuenta) NOMBRE Y APELLIDO RUT TELÉFONO TIPO DE CUENTA Corriente BANCO CELULAR Nº CUENTA Vista Ahorro Vista SUCURSAL Firma Titular Cuenta En a de de