09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 461 REVISIÓN Violencia contra la mujer en la pareja y consecuencias en la salud física y psíquica 93.998 Juncal Plazaola-Castaño e Isabel Ruiz Pérez Escuela Andaluza de Salud Pública. Red de Investigación de Salud y Género. Granada. España. La violencia contra la mujer en la pareja es actualmente un problema importante de salud pública. El objetivo de este trabajo es presentar, a través de una revisión de la bibliografía, los procesos físicos y psíquicos que, más allá de las lesiones físicas, pueden alertar a los profesionales sanitarios de la presencia de maltratos en sus consultas. La bibliografía muestra consistentemente que las víctimas de la llamada «violencia doméstica» padecen, en comparación con las que no la sufren, más problemas crónicos de salud como fibromialgia, trastornos gastrointestinales como el síndrome de colon irritable y ginecológicos como enfermedades de transmisión sexual, así como trastorno por estrés postraumático, ansiedad y trastornos depresivos, entre otros. El amplio rango de trastornos asociados al maltrato hace pensar que las víctimas harán uso de diferentes servicios sanitarios, desde los cuales se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a estas mujeres y remitirlas a los recursos asistenciales pertinentes. Palabras clave: Violencia doméstica. Maltrato conyugal. Mujer maltratada. Salud de la mujer. Servicios de salud. Intimate partner violence and physical and mental health consequences Intimate partner violence is currently a public health issue of great relevance. The aim of this article is to present through a literature review, the physical and psychological health problems that, beyond physical injuries, can alert health care professionals of the presence of spouse abuse in their care centers. Literature consistently shows that victims of the so called «domestic violence» present, compared with no victims, more chronic health problems like fibromyalgia, gastrointestinal disorders like irritable bowel syndrome, and gynaecological signs including sexually transmitted diseases, as well as post-traumatic stress disorder, anxiety and depression among others. The broad range of pathologies associated with the abuse of a sexual intimate suggests that victims will attend different health care services. These could play a key role to help these women and refer them to the appropriate legal, social and/or community services. Key words: Domestic violence. Spouse abuse. Battered women. Women’s health. Health services. El maltrato contra la mujer en la pareja* es uno de los actos comprendidos en la categoría de «Violencia de género» descrita por la Organización de las Naciones Unidas en 19931. Se define como el maltrato físico, sexual y/o psicológico llevado a cabo por el que es o fue compañero sentimental de la mujer, y es una de las formas de violencia menos visibles por desarrollarse en el ámbito privado de la familia2. *Los términos «maltrato contra la mujer en la pareja», «violencia doméstica», «maltratos» y «abusos» serán utilizados indistintamente en este artículo para hacer referencia a lo que aquí se define como «maltrato contra la mujer en la pareja» Correspondencia: Dra. I. Ruiz Pérez. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de Cartuja. Apdo. de Correos 2070. 18080 Granada. España. Correo electrónico: isabel.ruiz.easp@juntadeandalucia.es Recibido el 19-12-2003; aceptado para su publicación el 19-1-2004. 41 La violencia doméstica ha pasado a ser en nuestros días un tema no sólo de actualidad política y social3, sino que también en el ámbito sanitario se considera un problema de salud pública, cuya expresión máxima es la muerte o «feminicidio», como se denomina cada vez con mayor frecuencia al homicidio femenino1,4-6. Estudios poblacionales muestran que entre un 10 y un 69% de las mujeres de todo el mundo refieren maltrato físico por parte de su pareja en algún momento de su vida, y entre un 18 y un 58% en los países europeos7. En el ámbito sanitario, se han hallado prevalencias que oscilan entre el 20 y el 55%8-10. Aunque la mayoría de los estudios consideran las tipologías física y sexual del maltrato, cada vez son más los que incluyen la violencia emocional o psicológica, y los que buscan describir cómo las diversas formas de maltrato pueden tener un impacto diferente en la salud de la víctima. Si resulta evidente que cualquier clase de agresión o violencia tiene consecuencias negativas para la víctima, la dimensión de éstas resulta significativamente mayor en el caso del maltrato dentro de la pareja, dados su cronicidad y el contexto en el que se produce, en principio fuente de intimidad y seguridad para la mujer11. Desde el modelo biomédico, la violencia suele considerarse un problema de salud en sí mismo y clasificarse como una lesión intencionada. Sin embargo, la mejor forma de conceptualizar la violencia contra la mujer es definirla como un «factor de riesgo» para una mala salud. Los procesos que en la bibliografía se han asociado con la violencia doméstica van desde problemas más visibles e inmediatos como son las lesiones (cortes, hematomas y pérdida de audición, entre otras) hasta problemas de salud a más largo plazo como son cefaleas crónicas, enfermedades de transmisión sexual o trastornos psiquiátricos como la depresión clínica12. En un intento de facilitar a los profesionales sanitarios la identificación y el tratamiento de los casos de violencia doméstica en sus consultas, algunos autores han defendido el «síndrome de la mujer maltratada» como categoría diagnóstica. Esto, sin embargo, ha sido ampliamente criticado, ya que supone la medicalización y estigmatización de lo que es una reacción normal ante una situación de maltrato13. La violencia contra la mujer en la pareja no es un problema médico, a pesar de que puede acarrear complicaciones médicas, sino que es principalmente un problema social, un hecho que tiene que ver con los valores reinantes en nuestra sociedad y cuya erradicación requiere esencialmente cambios sociales y culturales. Aunque puede resultar evidente que la violencia doméstica es una causa importante de mala salud e incapacidad en la mujer, el objetivo de este trabajo es presentar, a través de una revisión exhaustiva de la bibliografía, los procesos físicos y psíquicos que, más allá de las lesiones físicas evidentes, pueden alertar a los profesionales sanitarios de la presencia de malos tratos como posible factor etiológico a considerar tras los síntomas presentados por la mujer. Med Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 461 09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 462 PLAZAOLA-CASTAÑO J, ET AL. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA Y CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA Y PSÍQUICA TABLA 1 Selección de estudios que abordan los indicadores de salud física asociados al maltrato* McCauley et al17, Leserman et al19, Coker et al15, 1995 1996 2000 Diseño N.o de mujeres incluidas Grupo de comparación Indicadores de salud física Lesiones y contusiones Lumbalgia y cervicalgia, artritis Cefaleas, migrañas Problemas de audición y vista, balbuceo/tartamudeo, desmayos Amnesia Problemas coronarios, respiratorios, circulatorios Problemas gastrointestinales: diarrea, estreñimiento, epigastralgia Pérdida de apetito Síntomas urorrenales: infección del tracto urinario, retención de orina Dolor pélvico Enfermedades de transmisión sexual Aborto Trastornos de la menstruación: dolor, sangrado excesivo, irregularidad Coitos dolorosos Mastalgia Infecciones vaginales Histerectomía Mayor número de días pasados en cama en los últimos 3 meses Mayor número de intervenciones quirúrgicas Mayor contacto hospitalario por problemas ginecológicos Mayor contacto hospitalario por cualquier problema de salud Transversal 1.952 ** Transversal 239 ** Transversal 1.152 ** S NS S S S S S S S S S Campbell et al14, 2002 Helweg-Larsen y Kruse20, 2003 Transversal Casos/controles Casos/controles 1,155 980/1.000 1.815/388.366 ** Mujeres no maltratadas Mujeres no maltratadas NS S S NS S S S NS S S S S S S NS S Lown et al16, 2001 NS S S S S S S NS S S S S S S S S S NS: asociación no significativa; S: asociación significativa (p < 0,05). *Para la selección de los artículos presentados en la tabla se han tenido en cuenta la calidad de la revista y la experiencia del autor en el tema. Se han incluido artículos publicados en diferentes años y que abarcan un amplio intervalo de indicadores de salud. **Aunque el diseño transversal implica por definición la ausencia de un grupo de comparación, para estudiar la asociación entre maltrato y salud se toma como grupo de referencia a las mujeres no maltratadas de la muestra. Violencia doméstica y salud física La magnitud del impacto que el maltrato contra la mujer en la pareja puede tener sobre la salud física de la víctima se ha puesto de manifiesto en numerosos trabajos. Se ha mostrado que las mujeres que sufren violencia física y/o sexual por parte de su pareja pueden llegar a padecer un 60% más enfermedades de carácter físico que las que no son víctimas de tal violencia14. Las lesiones, el miedo y el estrés asociados al maltrato pueden ocasionar problemas de salud crónicos5. Estos problemas abarcan desde dolores reumáticos, como cervicalgia o lumbalgia crónicas y artritis, hasta complicaciones cardiovasculares, como infarto de miocardio y angina de pecho, e incluyen síntomas neurológicos recurrentes, como balbuceo y tartamudeo incipientes, pérdida de audición, problemas visuales, cefaleas y migrañas5,14-17. En un estudio poblacional llevado a cabo en EE.UU., las mujeres que habían sufrido abuso físico tenían una probabilidad 1,6 veces mayor de desarrollar una enfermedad crónica que las que no habían sufrido ningún tipo de abuso18. En la tabla 1 se presenta una selección de estudios, realizados tanto en poblaciones como en ámbitos sanitarios, que abordan algunos de los indicadores de salud física más frecuentemente asociados al maltrato. Fibromialgia La fibromialgia es un cuadro de dolor reumático crónico generalizado que padece entre el 1 y el 3% de la población, en su mayoría mujeres. Aunque existen teorías que implican en su etiología diversas alteraciones biológicas, hoy por hoy la causa es desconocida. Este cuadro reumatológico es 462 Med Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 una de las consecuencias crónicas de la violencia contra la mujer que se menciona repetidamente en la bibliografía1,7. Sin embargo, existen escasos estudios epidemiológicos que analicen esta relación21-28. En estos estudios se incluyen todas las formas de violencia contra la mujer, desde una historia de abuso en la infancia26,28, maltrato por parte de la pareja23-26 y violencia contra la mujer fuera de la pareja21-25. Los resultados son poco uniformes, sin que se haya identificado qué tipo de abuso es más relevante para el desarrollo de la fibromialgia21,22. Trastornos gastrointestinales y de las vías urinarias Son varios los estudios que han puesto de manifiesto una prevalencia elevada de trastornos gastrointestinales en víctimas de maltrato14-17,19,29-34. Uno de los más frecuentemente asociados a la violencia es el síndrome de colon irritable o colon espástico. Este cuadro crónico se caracteriza por dolor abdominal, distensión y alteración de las funciones intestinales, y estos síntomas no pueden explicarse por anomalías bioquímicas o estructurales. Por ello, son varios los estudios que han intentado identificar la etiología de este trastorno funcional y que lo han relacionado con el estrés crónico y la morbilidad psíquica, indicadores de salud que, como veremos posteriormente, se han asociado con frecuencia a la violencia doméstica31,33,34. Aunque son más numerosos los estudios que han relacionado el síndrome de colon irritable con la violencia sexual y física29,30, también se ha demostrado que existe una asociación entre este cuadro gastrointestinal y el abuso emocional31. Además del colon espástico, el maltrato contra la mujer en la pareja se ha asociado a otros trastornos gastrointestinales 42 09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 463 PLAZAOLA-CASTAÑO J, ET AL. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA Y CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA Y PSÍQUICA como la úlcera de estómago, el reflujo gástrico, la dispepsia, el estreñimiento, la diarrea, la pérdida de apetito y el dolor abdominal14-17,20. En cuanto a los trastornos urinarios, diversos estudios han puesto de manifiesto una asociación entre la violencia doméstica y las infecciones renales, de vejiga y del tracto urinario14,16,17. nológico de la mujer, y reducir así su capacidad de respuesta ante una infección por el virus del papiloma humano. En cualquier caso, al considerar los resultados de estos estudios, debe tenerse en cuenta que son trabajos exploratorios y sus resultados discordantes deben servir para plantear futuros estudios que observen si esta relación es consistente. Otros indicadores de salud física Salud sexual y reproductiva La salud sexual y reproductiva ha sido, sin duda, el proceso físico más ampliamente abordado en el estudio de la salud de la mujer maltratada8,14,15,20,35-46. Por una parte, el maltrato se ha asociado a conductas sexuales de alto riesgo para el contagio de las enfermedades de transmisión sexual y el virus de la inmunodeficiencia humana/sida14,15. Así, se ha encontrado que las víctimas de maltrato tienen un riesgo 2 veces mayor de tener una enfermedad de transmisión sexual que quienes no han sufrido violencia doméstica44. Además, el maltrato en la relación de pareja puede interferir en la negociación y la decisión sobre la anticoncepción y el uso de condones, como muestra la asociación encontrada entre la violencia doméstica y los embarazos no deseados y abortos voluntarios20,41. Por otra parte, la prevalencia de maltrato durante el embarazo alcanza cifras considerables y uniformes en varios países, que oscilan entre el 5,5 y el 6,6% en Canadá y el 13% en Nicaragua35-37,40,43. Además, la violencia durante el embarazo puede ocasionar complicaciones para la salud tanto de la madre como del niño. En Nicaragua se observó que el 22% de las madres de niños que habían nacido con bajo peso habían sufrido maltratos durante el embarazo, frente al 5% de las madres que habían dado a luz niños sin problemas de peso45. Finalmente, la violencia doméstica también se ha asociado a diversos problemas ginecológicos como, por ejemplo, dolor pélvico crónico, histerectomía, hemorragia e infecciones vaginales y coitos dolorosos14,15,17. Merece la pena destacar que los estudios que se han llevado a cabo en ginecología han mostrado un interés especial por determinar qué tipo de maltrato supone un riesgo mayor para la salud sexual de la mujer8,14,42,46. Aunque los resultados de algunos trabajos parecen apuntar a que el maltrato físico podría tener un impacto mayor sobre la salud ginecológica de la mujer que el maltrato emocional o incluso el sexual46, varios estudios han mostrado que parece existir un «efecto acumulativo» de los diversos tipos de violencia, de manera que el impacto sobre la salud sexual y reproductiva es mayor en mujeres que experimentan abusos físicos y sexuales que en las que experimentan sólo abusos físicos14,42. Por último, hay que hacer referencia, dada la importancia del trastorno, a 2 trabajos que han estudiado la relación entre la violencia doméstica y el cáncer cervical. El primero de ellos no encontró asociación significativa entre el maltrato y el cáncer38, mientras que el segundo puso de manifiesto que las mujeres que habían experimentado violencia doméstica tenían un riesgo 4,28 y 1,47 veces mayor de padecer cáncer cervical y neoplasia cervical in situ, respectivamente, que aquellas que no habían sufrido maltrato39. Las autoras de este último trabajo señalan 2 mecanismos a través de los cuales la violencia contra la mujer en la pareja podría ser un factor de riesgo para el cáncer cervical. Por una parte, los abusos sexuales repetidos pueden provocar lesiones cervicales que, junto con la transmisión del virus del papiloma humano, podrían iniciar el proceso cancerígeno. Por otra parte, y de una forma más indirecta, el maltrato físico o sexual podría, a través del estrés crónico que generalmente comporta, afectar negativamente al sistema inmu43 Aunque los trastornos presentados anteriormente han sido los problemas de salud física más ampliamente abordados en la bibliografía, también encontramos otros indicadores que, lejos de constituir categorías diagnósticas, se han asociado repetidamente con el maltrato de la mujer dentro de la pareja. En un estudio realizado en un servicio de gastroenterología, por ejemplo, se encontró que las mujeres maltratadas pasaban más días en cama y se sometían a más intervenciones quirúrgicas que las no maltratadas19. Igualmente, también parece existir una asociación entre la violencia doméstica contra la mujer y una mayor utilización de servicios sanitarios47. Se ha constatado que la tasa de hospitalización de mujeres maltratadas puede llegar a ser un 50% mayor que la de no maltratadas y que los trastornos psiquiátricos, los problemas digestivos, las lesiones y los diagnósticos por envenenamiento o intento de suicidio son los motivos más frecuentes de ingreso32. Violencia doméstica y salud mental Desde el ámbito de la psicología, y en un pasado no muy lejano, se ha postulado que ciertas características personales de las víctimas de violencia doméstica podrían ser la causa del maltrato. Por ejemplo, algunas corrientes han recurrido a características de masoquismo o a procesos como la histeria o el trastorno de personalidad dependiente para explicar por qué algunas mujeres permanecen o regresan a una relación de abusos. Durante mucho tiempo se ha intentado culpabilizar a la víctima de su situación de maltrato, lo que ha favorecido lo que se conoce como «doble victimización de la mujer», que supone convertirla en víctima no sólo de una terrible situación de violencia, sino también de toda una serie de acusaciones que la responsabilizan de esa situación. En la actualidad, sin embargo, estas teorías son ampliamente cuestionadas y, además, existe suficiente evidencia que demuestra que el maltrato contra la mujer en la pareja puede ocasionar una serie de trastornos y problemas de carácter psicológico que no deben pasarse por alto11. Los procesos de salud psíquica estudiados abarcan desde el consumo de determinadas sustancias y baja autoestima hasta trastornos de ansiedad, depresión y el trastorno por estrés postraumático. Indiscutiblemente, los 3 últimos son los 3 procesos psiquiátricos más amplia y sistemáticamente considerados en la literatura. En la tabla 2 se presenta una selección de estudios que abordan algunos de los indicadores de salud psíquica más frecuentemente asociados al maltrato. Trastorno por estrés postraumático y ansiedad El trastorno por estrés postraumático, descrito en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV)51, y los mecanismos que actúan en el desarrollo de este proceso en el caso de la mujer maltratada han sido objeto exclusivo de estudio de algunos trabajos52,53. Este trastorno engloba un conjunto de síntomas de ansiedad que aparecen tras la experimentación de un aconteciMed Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 463 09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 464 PLAZAOLA-CASTAÑO J, ET AL. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA Y CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA Y PSÍQUICA miento traumático, como es un episodio de maltratos dentro de la pareja. En el metaanálisis llevado a cabo por Golding54 para analizar la violencia doméstica como factor de riesgo para diferentes trastornos mentales, se recogía que la prevalencia del trastorno por estrés postraumático en mujeres maltratadas oscilaba entre un 31 y un 84,4% en los 11 estudios analizados. Además, esta frecuencia guardaba una relación dosis-respuesta con la gravedad y la duración del maltrato. Esta asociación entre maltrato contra la mujer en la pareja y trastorno por estrés postraumático se ha corroborado en otros estudios48. También son varios los trabajos que han abordado la asociación entre la violencia doméstica y los síntomas ansiosos17,38,40,41,48,49,55,56. En los estudios revisados la frecuencia de síntomas de ansiedad entre las mujeres maltratadas oscila entre el 16,4 y el 54,4%. Trastornos depresivos La depresión también se ha señalado con frecuencia como una de las principales consecuencias de la violencia doméstica. Esta asociación se ha constatado en diferentes lugares, como EE.UU., Australia, México, Pakistán y Nicaragua17,18,38,40,41,48-50,57-61. En el metaanálisis anteriormente citado54, la prevalencia de depresión en mujeres maltratadas oscilaba entre un 15 y un 83%. Esta frecuencia también guardaba una relación dosis-respuesta con la gravedad y la duración del maltrato. Frente a estos datos, y ante la frecuente presencia de depresión hallada en mujeres maltratadas, se ha expresado la sospecha de que los síntomas depresivos podrían estar presentes en estas mujeres antes incluso de darse la situación de maltrato. Campbell y Soeken58, sin embargo, encontraron que la aparición de un primer episodio de depresión coincidía frecuentemente con el inicio de una situación de maltrato. Estos mismos autores demostraron que el 83% de las víctimas de violencia doméstica que acababan de salir de un centro de acogida referían depresión y que esta frecuencia descendía hasta un 49% a los 6 meses de abandonar la situación de maltrato57, lo que demuestra que la frecuencia de la depresión disminuye cuando la situación de maltrato aminora o desaparece. Todos estos datos apuntan, de nuevo, a que la depresión podría ser una consecuencia de la violencia doméstica. Por otra parte, es un hecho constatado que la frecuencia de depresión en las mujeres es casi 2 veces mayor que en los varones62 y, aunque a menudo se recurre a diferencias biológicas para explicar este hecho (p. ej., las características del ciclo reproductivo de la mujer), lo cierto es que muy probablemente son las desigualdades de sexo, y entre ellas la violencia de género, las que más contribuyen a esta diferencia «no natural»63. Quizá la presunción de que «es natural que la mujer esté deprimida» pueda originar una desestimación de la posibilidad de una historia de maltrato subyacente a la depresión en muchas de ellas. dio, al igual que en el caso de la depresión, se ha constatado en varias zonas geográficas, como EE.UU., México, Escandinavia y Papúa-Nueva Guinea17,32,42,50,56,64,65. El consumo y abuso de determinadas sustancias, como alcohol, drogas y determinados psicofármacos (antidepresivos, anfetaminas, tranquilizantes y estimulantes), también se ha abordado de forma recurrente en el estudio de la violencia doméstica17,18,32,38,49,50,54,56,64. A menudo, el uso de estas sustancias se ha planteado como estrategia de afrontamiento ante situaciones difíciles y estresantes, como es el caso del maltrato contra la mujer en la pareja. Coker et al56, por ejemplo, encontraron que las mujeres que habían sufrido maltratos de carácter físico y sexual referían consumir más alcohol, drogas y tabaco que las no maltratadas. Estas asociaciones no se hallaron en el caso de la violencia psicológica. Esta diferencia podría quizá deberse a un sesgo cultural y social importante por parte de algunas mujeres, que podría llevarlas quizá a normalizar el maltrato psicológico y a no vivirlo de forma tan traumática como el físico y/o sexual. Merece también la pena mencionar que algunos estudios han analizado de forma independiente la autoestima como indicador de salud psíquica en mujeres maltratadas. En ellos se evidencia que las que han sufrido violencia doméstica tienen una probabilidad 3 veces mayor de referir una baja autoestima que las que no han padecido maltratos61. Finalmente, algunos autores han señalado que muchos síntomas físicos referidos por mujeres maltratadas son similares a los síntomas de la depresión y la ansiedad66. Por ello, en la bibliografía también se ha descrito frecuentemente la somatización como una de las consecuencias sobre la salud de la violencia doméstica, entendida aquélla como la manifestación física del estrés generado por la situación de maltrato16,17,48,49,55. Violencia doméstica y salud autopercibida El estado de salud autopercibido refleja la percepción que tienen las personas sobre su propia salud, tanto desde un punto de vista físico como psicológico. Se ha comprobado que es un buen predictor de otros indicadores más objetivos, como son la esperanza de vida, la mortalidad, el padecimiento de enfermedades crónicas y la utilización de servicios sanitarios67. Sin embargo, la mayor frecuencia de una percepción de mal estado de salud en las mujeres es objeto de un debate que todavía persiste, pues se cuestiona si podría ser debido fundamentalmente a las diferencias del significado de salud para varones y mujeres y de sus respectivas tendencias de respuesta68. La percepción que las mujeres tienen sobre su propio estado de salud se ha estudiado de forma reiterada (tabla 2). La mayoría de estos estudios muestran que las mujeres maltratadas refieren un peor estado de salud que las no maltratadas14,15,18,38. Sin embargo, y como se ha observado que sucede con otros indicadores de salud, cuando se analiza el impacto diferencial de los diversos tipos de maltrato, los resultados no son uniformes. Otros indicadores de salud mental Además de las categorías diagnósticas previamente descritas, también encontramos en la bibliografía otros trastornos y problemas de salud psíquica que se han asociado repetidamente con el maltrato contra la mujer en la pareja. Por ejemplo, el metaanálisis de Golding54 encontró que el 13% de las mujeres maltratadas había tenido ideación suicida, y el 23,7% había intentado suicidarse. Esta asociación entre la violencia doméstica y la ideación e intento de suici- 464 Med Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 Investigación en España sobre el impacto de la violencia doméstica en la salud La difusión de resultados sobre violencia doméstica en España es casi inexistente. Si los datos de prevalencia con los que contamos son escasos y en muchas ocasiones tan sólo reflejan lo que se conoce como «la punta del iceberg»69-75, mucho menor es la información disponible sobre el impacto de los maltratos sobre la salud de la víctima. 44 09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 465 PLAZAOLA-CASTAÑO J, ET AL. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA Y CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA Y PSÍQUICA TABLA 2 Selección de estudios que abordan los indicadores de salud psíquica asociados al maltrato* McCauley et al17, 1995 Diseño N.o de mujeres incluidas Grupo de comparación Indicadores de salud psíquica y salud autopercibida Trastorno por estrés postraumático Síntomas depresivos Síntomas ansiosos Tabaquismo Consumo abusivo de alcohol Consumo abusivo de drogas Consumo de psicofármacos Ideación suicida Intento de suicidio Somatización Peor salud autopercibida Roberts et al49, Tollestrup et al38, 1998 1999 Hathaway et al41, 2000 Humphreys et al48, 2000 Ramos-Lira et al50, 2001 Coker et al18, 2002 Transversal 530 Grupo de mujeres no consultantes de servicios de salud mental Transversal 345 ** Transversal 6.790 mujeres ** S S NS S S S S S S S Transversal 1.952 ** Transversal 358 ** Transversal 2.415 ** Transversal 2.043 ** S S S S S NS S S S S S S S S S S S NS S S NS S S S S: asociación significativa (p < 0,05); NS: asociación no significativa. *Para la selección de los artículos presentados en la tabla se han tenido en cuenta la calidad de la revista y la experiencia del autor en el tema. Se han incluido artículos publicados en diferentes años y que abarcan un amplio intervalo de indicadores de salud. **Aunque el diseño transversal implica por definición la ausencia de un grupo de comparación, para estudiar la asociación entre maltrato y salud se toma como grupo de referencia a las mujeres no maltratadas de la muestra. La macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer en 1999, que da una cifra de un 12,4% de mujeres consideradas técnicamente como maltratadas, mostró que las mujeres víctimas de violencia doméstica sufrían, en mayor medida que el resto, fatiga permanente, lumbalgias o artralgias y cefaleas69. En cuanto al impacto sobre la salud mental de los maltratos, en el área de Sevilla se llevó a cabo un estudio que está publicado como una monografía del Instituto Andaluz de la Mujer. En este trabajo se comparó la frecuencia de maltrato entre mujeres consultantes a los servicios de salud mental con la frecuencia en mujeres no consultantes. Los resultados muestran una frecuencia mucho más elevada entre las primeras (el 42 frente al 8,33% de maltrato físico, y el 52 frente al 21,66% de maltrato psicológico). Los cuadros psicopatológicos más frecuentes fueron trastornos afectivos (depresión), trastornos somatoformes y trastornos de personalidad76. Además, también contamos con un trabajo llevado a cabo en Centros de Asistencia Psicológica para Víctimas de Violencia Familiar del País Vasco, cuyos objetivos eran estudiar las características sociodemográficas y psicopatológicas de las víctimas de maltratos, así como delimitar las diferencias entre las víctimas de violencia física y las víctimas de maltrato psicológico. Este estudio constató igualmente que los síntomas de ansiedad y depresión (presentes en más del 65% de la muestra), así como el trastorno por estrés postraumático (55%), eran las consecuencias más frecuentes del maltrato en la relación de pareja. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 tipos de maltrato77. Finalmente, en la macroencuesta previamente mencionada, se preguntaba por diferentes síntomas, sobre todo de carácter psicológico, como cambios de ánimo, ansiedad o angustia, irritabilidad, insomnio, fatiga y tristeza permanente, entre otros. Prácticamente todos ellos fueron referidos con mayor frecuencia por las mujeres maltratadas, sobre todo los cambios de ánimo y la tristeza69. Teniendo en cuenta, por una parte, el gran impacto de la violencia doméstica sobre la salud que se ha constatado en otros países y, por otra, la escasez de trabajos al respecto en España, merece la pena destacar la urgencia de llevar a cabo estudios en nuestro país para identificar y dar a conocer la magnitud del problema. 45 El papel de los profesionales sanitarios Prácticamente todas las mujeres entran en contacto con los servicios de salud a lo largo de su vida, ya sea para dar a luz, para acompañar a los hijos o simplemente para una revisión ginecológica de control. Además, si la violencia doméstica, tal como hemos visto, frecuentemente desemboca en problemas de salud de diversa índole, desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren abusos de sus parejas. El abordaje y la resolución de las consecuencias de la violencia deben comenzar con la detección del problema. Sin embargo, las víctimas no suelen manifestar ni hablar de su situación de maltrato espontáneamente y, dada la inespecificidad de los indicadores de violencia doméstica, resulta difícil identificar situaciones de maltrato en las que el resultado no sean lesiones físicas78. Un estudio publicado en el British Medical Journal en 2002 puso de manifiesto que tan sólo el 17% de las mujeres que se autodeclaraban víctimas de violencia doméstica eran identificadas como tales por los profesionales sanitarios. Curiosamente, el 80% de las mujeres encuestadas afirmó que no le importaría que su médico le preguntara por el tema, lo que muestra que muchas mujeres están deseosas de hablar sobre sus experiencias de maltrato en un ambiente seguro10. Asimismo, un estudio llevado a cabo en la Unidad de Urgencias del Hospital Comarcal Costa del Sol de Marbella puso de manifiesto que hasta un 66% de los profesionales no suele plantearse la violencia doméstica como un diagnóstico diferencial más en su actividad diaria79. Aunque en los últimos años se ha insistido fundamentalmente en que la víctima denuncie al agresor80, no debe ignorarse la difícil situación que puede llegar a vivir la mujer como denunciante. Por ello, el profesional de la salud, en un clima de confianza y escucha, podría comenzar su «intervención» ofreciendo a la mujer apoyo y seguimiento en la toma de decisiones para cambiar su situación, más que animándole a denunciar al maltratador81. Además, una vez detectado el problema, el clínico podría remitir a la mujer maltratada a los servicios legales y sociales de protección pertinentes. Sin embargo, el abordaje esencialmente biologicista de la atención sanitaria, la falta de tiempo y de formación de los profesionales, así como la escasa coordinaMed Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 465 09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 466 PLAZAOLA-CASTAÑO J, ET AL. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA Y CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA Y PSÍQUICA ción entre los recursos disponibles para afrontar los desafíos de este complejo problema82, hacen difícil que el clínico asuma la responsabilidad de cubrir las necesidades de las mujeres maltratadas. Conclusiones El maltrato contra la mujer en la relación de pareja puede llegar a tener un gran impacto sobre la salud física y psíquica de la mujer, como han mostrado numerosos estudios. A pesar de ciertas limitaciones metodológicas propias de la naturaleza del problema halladas en la revisión de la bibliografía (utilización de diseños transversales que no permiten establecer relaciones de causalidad, falta de consenso en la definición de maltrato o falta de un grupo de comparación adecuado en algunas ocasiones), cabe destacar la amplia uniformidad en los resultados, como se puede observar en las tablas 1 y 2, lo cual va a favor de su validez y de una asociación constante entre el maltrato y determinados problemas de salud. En los únicos 4 indicadores de salud donde se observa falta de uniformidad (lumbalgia y/o cervicalgia, problemas de audición y vista, coitos dolorosos e ideación suicida), éstos fueron en todos los casos más frecuentes en el grupo de mujeres maltratadas que en el de no maltratadas. Sería recomendable promover más investigaciones para conocer las dimensiones del problema en nuestro país y la magnitud de su impacto sobre la salud de la mujer. Además, sería interesante conocer la forma en que los diversos tipos de maltrato influyen sobre la salud de la víctima. Igualmente, los estudiosos del tema deberían interesarse por conocer no sólo los factores de riesgo tanto para la violencia doméstica como para una mala salud, sino también los factores que podrían funcionar como protección o amortiguación, como son, por ejemplo, el apoyo social y las redes sociales de la víctima. Asimismo, deberíamos tener presente en todo momento que las lesiones físicas no son la única evidencia de la violencia doméstica, sino tan sólo lo que se conoce como «la punta del iceberg». El amplio intervalo de procesos asociados al maltrato hace pensar que las víctimas de maltratos buscarán asistencia sanitaria, tanto en los servicios de urgencia como de atención primaria, unidades de salud mental u otros servicios específicos, como ginecología, reumatología o gastroenterología. Existen protocolos de actuación frente a la violencia detectada por los profesionales sanitarios, pero orientados por lo general casi exclusivamente a las lesiones traumáticas. Esto hace necesario, por una parte, que los profesionales de la salud aprendan y entiendan que la violencia doméstica es un problema frecuente en sus consultas y, por otra parte, que se proporcionen recursos y formación a estos profesionales, para que puedan abordar responsablemente este problema creciente. Los procesos más frecuentes en mujeres que en varones no lo son por ser propios del sexo femenino, propios de la naturaleza biológica de la mujer, sino que los padecen más mujeres que varones probablemente como consecuencia de las desigualdades de sexo existentes en nuestra sociedad. Igualmente, no debemos pasar por alto la necesidad de que se promueva la creación de recursos adicionales (sociales, legales, etc.) y la interdisciplinariedad imprescindibles para afrontar la violencia contra la mujer en la pareja. Agradecimiento Queremos expresar nuestro agradecimiento a Isabel Montero Piñar, Soledad Márquez Calderón y Elena Plazaola Castaño por la revisión y acertados comentarios sobre el manuscrito. 466 Med Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Krug E, Dahlberg L, Mercy J, Zwi A, Lozano R, editors. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization, 2002. 2. Sotomayor Morales E. La violencia contra las mujeres. Sevilla: Instituto Andaluz de la Mujer, 2000. 3. Bosch X. Spain’s government puts domestic violence protection plan as top priority. Lancet 2001;357:1682. 4. Pickup F, Williams S, Sweetman C. Ending violence against women. A challenge for development and humanitarian work. Oxford: Oxfam, 2001. 5. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002;359:1331-6. 6. Krantz G. Violence against women: a global public health issue! J Epidemiol Community Health 2002;56:242-3. 7. Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Population Reports, Series L, n.o 11. Baltimore: Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999. 8. Armstrong J. Prevalence and incidence of domestic violence in an ambulatory gynaecology population and associated risk factors. Obstet Gynecol 2001;97(Suppl 1):54. 9. Bradley F, Smith M, Long J, O’Dowd T. Reported frequency of domestic violence: cross sectional survey of women attending general practice. BMJ 2002;324:271-4. 10. Richardson J, Coid J, Petruckevitch A, Chung WS, Moorey S, Feder G. Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. BMJ 2002;324:274-7. 11. Villavicencio P. Violencia doméstica: su impacto en la salud física y mental de las mujeres. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales e Instituto de la Mujer, 1999. 12. García-Moreno C. Violencia contra la mujer. Género y equidad en la salud. OPS/OMS. Washington: Harvard Center for Population and Development Studies, 2000. 13. Campbell JC. Battered woman syndrome: a critical review. Violence Update 1990;1:10-1. 14. Campbell J, Jones AS, Dienemann J, Kub J, Schollenberger J, O’Campo P, et al. Intimate partner violence and physical health consequences. Arch Intern Med 2002;162:1157-63. 15. Coker AL, Smith PH, Bethea L, King MR, McKeown RE. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000;9:451-7. 16. Lown EA, Vega WA. Intimate partner violence and health: self-assessed health, chronic health, and somatic symptoms among Mexican American women. Psychosom Med 2001;63:352-60. 17. McCauley J, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder AF, DeChant HK, et al. The «battering syndrome»: prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Ann Intern Med 1995;123:737-46. 18. Coker AL, Davis KE, Arias I, Desai S, Sanderson M, Brandt HM, et al. Physical and mental health effects of intimate partner violence for men and women. Am J Prev Med 2002;23:260-8. 19. Leserman J, Drossman DA, Li Z, Toomey TC, Nachman G, Glogau L. Sexual and physical abuse history in gastroenterology practice: how types of abuse impact health status. Psychosom Med 1996;58:4-15. 20. Helweg-Larsen K, Kruse M. Violence against women and consequent health problems: a register-based study. Scand J Public Health 2003;31: 51-7. 21. Boisset-Pioro MH, Esdaile JM, Fitzcharles MA. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1995;38: 235-41. 22. Taylor ML, Trotter DR, Csuka ME. The prevalence of sexual abuse in women with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1995;38:229-34. 23. Aaron LA, Bradley LA, Alarcon GS, Triana-Alexander M, Alexander RW, Martin MY et al. Perceived physical and emotional trauma as precipitating events in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:453-60. 24. Walker EA, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Bernstein D, Katon WJ. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: II. Sexual, physical, and emotional abuse and neglect. Psychosom Med 1997;59:572-7. 25. Alexander RW, Bradley LA, Alarcon GS, Triana-Alexander M, Aaron LA, Alberts KR, et al. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia: association with outpatient health care utilization and pain medication usage. Arthritis Care Res 1998;11:102-15. 26. Finestone HM, Stenn P, Davies F, Stalker C, Fry R, Koumanis J. Chronic pain and health care utilization in women with a history of childhood sexual abuse. Child Abuse Negl 2000;24:547-56. 27. Van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, Van Houdenhove L, Onghena P, et al. Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics 2001;42:21-8. 28. Imbierowicz K, Egle UT. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform pain disorder. Eur J Pain 2003;7:113-9. 29. Drossman DA, Leserman J, Nachman G, Li ZM, Gluck H, Toomey TC, et al. Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1990;113:828-33. 30. Walker EA, Katon WJ, Roy-Byrne PP, Jemelka RP, Russo J. Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Am J Psychiatry 1993;150:1502-6. 46 09 461-467 REVI 29329 2/4/04 11:28 Página 467 PLAZAOLA-CASTAÑO J, ET AL. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA Y CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA Y PSÍQUICA 31. Ali A, Toner BB, Stuckless N, Gallop R, Diamant NE, Gould MI, et al. Emotional abuse, self-blame, and self-silencing in women with irritable bowel syndrome. Psychosom Med 2000;62:76-82. 32. Kernic MA, Wolf ME, Holt VL. Rates and relative risk of hospital admission among women in violent intimate partner relationships. Am J Public Health 2000;90:1416-20. 33. Hobbis IC, Turpin G, Read NW. A re-examination of the relationship between abuse experience and functional bowel disorders. Scand J Gastroenterol 2002;37:423-30. 34. Salmon P, Skaife K, Rhodes J. Abuse, dissociation, and somatization in irritable bowel syndrome: towards an explanatory model. J Behav Med 2003;26:1-18. 35. Jewkes R, Penn-Kekana L, Levin J, Ratsaka M, Schrieber M. «He must give me money, he musn’t beat me»: violence against women in three South African provinces. CERSA (Women’s Health) technical report. Pretoria: Medical Research Council, 1999. 36. Muhajarine N, D’Arcy C. Physical abuse during pregnancy: prevalence and risk factors. Can Med Assoc J 1999;160:1007-11. 37. Widding L, Grimstad H, Moller A, Schei B, Janson PO. Prevalence of physical and sexual abuse before and during pregnancy among Swedish couples. ACTA. Obstet Gynecol Scand 1999;78:310-15. 38. Tollestrup K, Sklar D, Frost FJ, Olson L, Weybright J, Sandvig J, et al. Health indicators and intimate partner violence among women who are members of a managed care organization. Prev Med 1999;29:431-40. 39. Coker AL, Sanderson M, Fadden MK, Pirisi L. Intimate partner violence and cervical neoplasia. J Women Health Gend Based Med 2000;9: 1015-23. 40. Ellsberg MC, Pena R, Herrera A, Liljestrand J, Winkvist A. Candies in hell: women’s experience of violence in Nicaragua. Soc Sci Med 2000; 51;1595-610. 41. Hathaway JE, Mucci LA, Silverman JG, Brooks DR, Mathews R, Pavlos CA. Health status and health care use of Massachusetts women reporting partner abuse. Am J Prev Med 2000;19:302-7. 42. Wingood GM, DiClemente RJ, Raj A. Adverse consequences of intimate partner abuse among women in non-urban domestic violence shelters. Am J Prev Med 2000;19:270-5. 43. Mezey GC, Bacchus L, Bewley S, Haworth A. An exploration of the prevalence, nature and effects of domestic violence in pregnancy. Surrey: Violence Research Program, University of London, 2001. 44. Bauer HM, Gibson P, Hernández M, Kent C, Klausner J, Bolan G. Intimate partner violence and high-risk sexual behaviors among female patients with sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 2002;29:411-6. 45. Valladares E, Ellsberg M, Pena R, Hogberg U, Persson LA. Physical partner abuse during pregnancy: a risk factor for low birth weight in Nicaragua. Obstet Gynecol 2002;100:700-5. 46. Wijma B, Schei B, Swahnberg K, Hilden M, Offerdal K, Pikarinen U, et al. Emotional, physical, and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet 2003;361:2107-13. 47. Koss MP, Koss PG, Woodruff WJ. Deleterious effects of criminal victimization on women’s health and medical utilization. Arch Intern Med 1991;151:342-7. 48. Humphreys J, Lee K, Neylan T, Marmar C. Psychological and physical distress of sheltered battered women. Health Care Women Int 2001;22: 401-14. 49. Roberts GL, Williams GM, Lawrence JM, Raphael B. How does domestic violence affect women’s mental health? Women Health 1998;28:117-29. 50. Ramos-Lira L, Saltijeral-Méndez MT, Romero-Mendoza M, Caballero-Gutiérrez MA, Martínez-Vélez NA. Violencia sexual y problemas asociados en una muestra de usuarias de un centro de salud. Salud Pública Mex 2001;43:182-91. 51. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4.ª ed. Madrid: Masson, 1995. 52. Street AE, Arias I. Psychological abuse and posttraumatic stress disorder in battered women: examining the roles of shame and guilt. Violence Vict 2001;16:65-78. 53. Stein MB, Kennedy C. Major depressive and post-traumatic stress disorder comorbidity in female victims of intimate partner violence. J Affect Disord 2001;66:133-8. 54. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999;14:99-132. 55. Roberts GL, Lawrence JM, Williams GM, Raphael B. The impact of domestic violence on women’s mental health. Aust NZ J Publ Heal 1998; 22:796-801. 47 56. Coker AL, Smith PH, Thompson MP, McKeown RE, Bethea L, Davis KE. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Women Health Gend Based Med 2002;11:465-76. 57. Campbell R, Sullivan CM, Davidson WS. Women who use domestic violence shelters: Changes in depression over time. Psychol Women Q 1995;19:237-55. 58. Campbell JC, Soeken K. Women’s responses to battering over time: an analysis of change. J Interpers Viol 1999;14:21-40. 59. Ellsberg M, Caldera T, Herrera A, Winkvist A, Kullgren G. Domestic violence and emotional distress among Nicaraguan women: results from a population-based study. Am Psychol 1999;54:30-6. 60. Fikree FF, Bhatt LI. Domestic violence and health of Pakistani women. Internal J Gynaecol Obstet 1999;65:195-201. 61. Petersen R, Gazmararian J, Clark KA. Partner violence: implications for health and community settings. Women’s Health Issues 2001;11:11625. 62. Culbertson FM. Depression and gender. An international review. Am Psychol 1997;52:25-31. 63. Wise LA, Zierler S, Krieger N, Harlow BL. Adult onset of major depressive disorder in relation to early life violent victimisation: a case-control study. Lancet 2001;358:881-7. 64. Counts DA. Female suicide and wife abuse in cross cultural perspective. Suicide Life Threat Behav 1987;17:194-204. 65. Bergman B, Brismar B. Suicide attempts by battered wives. Acta Psychiatr Scand 1991;83:380-4. 66. Resnick HS, Acierno R, Kilpatrick DG. Health impact of interpersonal violence 2: medical and mental health outcomes. Behav Med 1997;23: 65-78. 67. Arber S. Comparating inequalities in women’s and men’s health: Britain in the 90’s. Soc Sci Med 1997;44:773-87. 68. Macintyre S, Ford G, Hunt K. Do women «over-report» morbidity? Men’s and women’s responses to structured prompting on a standard question on long standing illness. Soc Sci Med 1999;48:89-98. 69. Instituto de la Mujer. La violencia contra las mujeres. Resultados de la macroencuesta. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999. 70. Mata N, Ruiz I. Detección de violencia doméstica en mujeres que acuden a un centro de atención primaria [tesina]. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2002. 71. Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia. Estadística sobre violencia familiar [consultado 14/11/2003]. Disponible en: http://www.gva. es/violencia/ 72. Instituto de la mujer y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Mujeres en cifras. Denuncias [consultado 9/12/2003]. Disponible en: http://www. mtas.es/mujer/principal.htm 73. Federación de Mujeres Separadas y Divorciadas. Relación víctimas de la violencia de género año 2003 [consultado 9/12/2003]. Disponible en: http://www.separadasydivorciadas.org/1.html 74. Arrufat Gallen VA, Criado Juárez J, Colomer Revuelta C, Albert Linares S, Sánchez Diago R. Denuncias por agresión a mujeres en la Plana Baixa (Castellón). Gac Sanit 2003;17:341. 75. Vives C, Álvarez-Dardet C, Caballero P. Violencia del compañero íntimo en España. Gac Sanit 2003;17:268-74. 76. Jiménez Casado C. Malos tratos conyugales en el área de Sevilla. Sevilla: Instituto Andaluz de la Mujer, 1995. 77. Echeburúa E, De Corral P, Amor PJ, Sarasua B, Zubizarreta I. Repercusiones psicopatológicas de la violencia doméstica en la mujer: un estudio descriptivo. Rev Psicopatol Psicol Clin 1997;2:7-19. 78. Larrión Zugasti JL, De Paúl Ochotorena J. Mujer, violencia y salud. Med Clin (Barc) 2000;115:620-4. 79. Siendones Castillo R, Perea-Milla López E, Arjona Huertas JL, Agüera Urbano C, Rubio Gallo A, Molina Molina M. Violencia doméstica y profesionales sanitarios: conocimientos, opiniones y barreras para la infradetección. Emergencias 2002;14:224-32. 80. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Protocolo sanitario ante los malos tratos domésticos. Madrid: Instituto de la Mujer y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2002. 81. Blanco Prieto P, Ruiz-Jarabo C. La prevención y detección de la violencia contra las mujeres desde la atención primaria de salud. Madrid: Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública, 2002. 82. Rohlfs I, Valls-Llobet C. Actuar contra la violencia de género: un reto para la salud pública. Gac Sanit 2003;17:263-65. Med Clin (Barc) 2004;122(12):461-7 467