MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO MODIFICACIÓN DE DATOS PENSIONES DE CLASES PASIVAS Imprimir Formulario Nuevo Formulario CUMPLIMENTAR EN TODOS LOS CASOS PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NÚM. DNI/NIF/NIE: NOMBRE: NACIONALIDAD: CORREO ELECTRÓNICO: CUMPLIMENTAR ÚNICAMENTE AQUELLOS DATOS QUE HAYAN VARIADO A DATOS DEL TITULAR DE LA PENSIÓN PRIMER APELLIDO: NUM .DNI/NIF/NIE: SEGUNDO APELLIDO: NACIONALIDAD: NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): CÓDIGO POSTAL: F.NACIMIENTO: SEXO: LOCALIDAD: PAÍS: PROVINCIA: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: PAÍS: B PROVINCIA: DECLARACIÓN DE ESTADO CIVIL DEL SOLICITANTE: A los efectos de justificar su estado civil, el solicitante DECLARA, bajo su responsabilidad, QUE SU ACTUAL estado civil es el de: ( señalar con “X” lo que proceda e indicar fecha) CASADO SOLTERO VIUDO desde (día, mes y año) De D./Dª CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL DIVORCIADO/SEPARADO JUDICIALMENTE desde (fecha de la Sentencia) De D./Dª C CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: TIPO DE PENSIÓN (Jubilación, Viudedad, ...) clases.pasivas@sepg.minhap.es ORGANISMO FECHA INICIAL DE ABONO ÍMPORTE INTEGRO MENSUAL ACTUAL ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN (Solicitada/En trámite/Reconocida) AVDA. GENERAL PERÓN, 38 EDIFICIO MASTER’S II 28020 MADRID Tel.: 900 50 30 55 Fax: 91 349 15 74 APELLIDOS Y NOMBRE: D NÚM. DNI/NIF/NIE OPCIÓN ENTRE PENSIONES INCOMPATIBLES RECONOCIDAS: TIPO DE PENSIÓN (1) FECHA RESOLUCIÓN IMPORTE ÍNTEGRO MENSUAL ORGANISMO Dado que es incompatible el cobro de las anteriores pensiones, deberá optar por cobrar sólo una de ellas, de acuerdo con el artículo 9 del Texto Refundido de la Ley de Clases Pasivas del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 670/1987, de 30 de abril (B.O.E. del 27 de mayo), artículo 10.1 del Real Decreto 1120/1966, de 21 de abril y/o artículo 5 del Real Decreto 691/1991, de 12 de abril, sobre cómputo recíproco de cuotas entre regímenes de Seguridad Social. OPTO POR COBRAR LA PENSIÓN: TIPO DE PENSIÓN (1) FECHA RESOLUCIÓN IMPORTE ÍNTEGRO MENSUAL ORGANISMO (1).- JUBILACIÓN, RETIRO, VIUDEDAD, ORFANDAD O EN FAVOR DE PADRES E DESARROLLA TRABAJO ACTIVO: NO Marque una “X” la opción correspondiente SI, especifique nombre del Centro de Trabajo ....................................................................................................................... Incluido en: SECTOR PÚBLICO F SECTOR PRIVADO SOLICITUD DE INCREMENTO VOLUNTARIO DEL I.R.P.F.: Porcentaje solicitado: ............................ G OTRAS MODIFICACIONES / OBSERVACIONES: DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de la obligación de comunicar cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia regulados, respectivamente, en las ORDENES PRE 3949/2006, de 26 de diciembre, y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (en caso de no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla y presente el DNI/NIF o, si fuera extranjero, la tarjeta de residencia o el pasaporte/NIE). PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, en los términos establecidos en el O. M. 18-11-1999, así como a que los datos personales disponibles en la Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para resolver el expediente, puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas. En .................................................. a .......... de ................................................. de ............... (Firma del titular) Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular, controlar, mantener y revalorizar, en su caso, la prestación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado por la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su tratamiento.