MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO Solicitud de ACUMULACIÓN de Pensiones de Clases Pasivas Imprimir Formulario Nuevo Formulario A DATOS DEL TITULAR DE LA PENSIÓN PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NUM .DNI/NIF/NIE: NACIONALIDAD: NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): CÓDIGO POSTAL: F.NACIMIENTO: SEXO: LOCALIDAD: PAÍS: PROVINCIA: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): CÓDIGO POSTAL: B LOCALIDAD: PAÍS: PROVINCIA: PENSIÓN CUYA ACUMULACIÓN SE SOLICITA: TIPO DE PENSIÓN: MOTIVO DE LA ACUMULACIÓN: COPARTÍCIPE QUE CAUSA BAJA: C DECLARACIÓN DE ESTADO CIVIL DEL SOLICITANTE: A los efectos de justificar su estado civil, el solicitante DECLARA, bajo su responsabilidad, QUE SU ACTUAL estado civil es el de: ( señalar con “X” lo que proceda e indicar fecha) CASADO SOLTERO VIUDO desde (día, mes y año) De D./Dª CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL DIVORCIADO/SEPARADO JUDICIALMENTE desde (fecha de la sentencia) De D./Dª D CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: TIPO DE PENSIÓN (Jubilación, Viudedad, ...) clases.pasivas@sepg.minhap.es ORGANISMO FECHA INICIAL DE ABONO IMPORTE ÍNTEGRO MENSUAL ACTUAL ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN (Solicitada/en trámite/reconocida) AVDA. GENERAL PERÓN, 38 EDIFICIO MASTER’S II 28020 MADRID Tel.: 900 50 30 55 Fax: 91 349 15 74 APELLIDOS Y NOMBRE: E NÚM. DNI/NIF/NIE DESARROLLA TRABAJO ACTIVO: NO Marque una “X” en la opción correspondiente SI, especifique nombre del Centro de trabajo Incluido en: SECTOR PÚBLICO F SECTOR PRIVADO DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA: Marque una “X” en los documentos que aporta. Certificado de matrimonio. __________________________________________________________________________ SI EL SOLICITANTE RESIDE EN EL EXTRANJERO: Españoles: si no tuviera DNI, pasaporte o documento identificativo del Registro Consular y el Número de Identificación Fiscal de españoles residentes en el extranjero (N.I.F.), que puede tramitarse a través del consulado español. Asimismo tendrá que aportar el NIF, si el DNI no tuviera letra de control. Extranjeros: documento identificativo correspondiente a su país, o el pasaporte, así como el Número de Identificación de Extranjeros (N.I.E.), cuya tramitación puede hacerse a través del consulado español. EN CASO DE ACTUAR A TRAVÉS DE REPRESENTANTE: Documento público que acredite el poder o la representación para la tramitación de la pensión Certificado firmado y sellado por la Entidad Financiera correspondiente que acredite que el interesado es titular de la cuenta consignada en la solicitud para el pago de la pensión. DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de la obligación de comunicar cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia regulados, respectivamente, en las ORDENES PRE 3949/2006, de 26 de diciembre, y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (en caso de no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla y presente el DNI/NIF o, si fuera extranjero, la tarjeta de residencia o el pasaporte/NIE). PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, en los términos establecidos en el O. M. 18-11-1999, así como a que los datos personales disponibles en la Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para resolver el expediente, puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas. SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, el pago de la pensión que proceda según las disposiciones vigentes. En .................................................. a .......... de ................................. de ................. (Firma del titular) Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular, controlar, mantener y revalorizar, en su caso, la prestación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado por esta Dirección General, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su tratamiento.