MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO Imprimir Formulario SOLICITUD DE PENSIÓN EXTRAORDINARIA POR ACTOS DE TERRORISMO Nuevo Formulario Víctimas que no tienen derecho a pensión en ningún régimen de Seguridad Social VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO VIUDEDAD ORFANDAD ORFANDAD POR INCAPACIDAD PRIMER RECONOCIMIENTO 1 REVISIÓN FECHA DE NACIMIENTO: : DATOS DEL SOLICITANTE: NOMBRE: NÚM. DNI/NIF/NIE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.): - CLASE: NACIONALIDAD: SEXO: NUM: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: PAÍS:: PROVINCIA: NÚM. TELÉFONO: EN FAVOR DE PADRES NÚM. TELÉFONO MÓVIL: LUGAR Y FECHA DEL ATENTADO: 2 DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (Rellenar solamente si es distinto que el anterior) DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): C. POSTAL: 3 LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL: DATOS DE LOS HIJOS DEL CAUSANTE MENORES DE 18 AÑOS O INCAPACITADOS: Rellenar si el solicitante de la pensión de viudedad es, asimismo, el representante legal del/de los huérfano/s NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: DNI/NIF/NIE: NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: DNI/NIF/NIE: NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: DNI/NIF/NIE: 4 DATOS DEL REPRESENTANTE: - INCAPACITADO SI NO - F.NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SI NO F.NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SI NO F.NACIMIENTO: NACIONALIDAD: Rellenar sólo cuando proceda (Rellenar sólo cuando proceda) NOMBRE: NÚM. DNI/NIF/NIE: PRIMER APELLIDO - SEGUNDO APELLIDO OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.): CLASE: NACIONALIDAD: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: PAÍS: PROVINCIA: NÚM. TELÉFONO: clases.pasivas@sepg.minhap.es SEXO: NÚM.: NÚM. TELÉFONO MÓVIL: AVDA. GENERAL PERÓN, 38 EDIFICIO MASTER’S II 28020 MADRID Tel.: 900 50 30 55 Fax: 91 349 15 74 NOMBRE Y APELLIDOS: 5 NÚM. DNI/NIF/NIE DATOS DEL CAUSANTE: (rellenar sólo cuando solicite pensión familiar) NOMBRE: PRIMER APELLIDO NÚM. DNI/NIF/NIE: OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.): - CLASE: NACIONALIDAD: SEXO: NUM: FECHA DE NACIMIENTO: 6 SEGUNDO APELLIDO FECHA DE FALLECIMIENTO: ESTADO CIVIL: DECLARACIÓN DE ESTADO CIVIL DEL SOLICITANTE: A los efectos de justificar su estado civil, el solicitante DECLARA, bajo su responsabilidad, QUE SU ACTUAL estado civil es el de: ( señalar con “X” lo que proceda e indicar fecha) SOLTERO CASADO con D/ Dª______________________________________________CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL _________________ VIUDO desde (día, mes y año) De D./Dª CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL DIVORCIADO/ SEPARADO JUDICIALMENTE/ MATRIMONIO NULO desde De D./Dª 7 (fecha de la Sentencia) CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: (Cumplimentar en todos los casos) Además de la pensión que solicita en el presente impreso, el/los interesados perciben, han solicitado o solicitarán otras pensiones públicas: NO TIPO DE PENSIÓN: (Jubilación, Viudedad, ...) TITULAR 8 SÍ, en este caso especifique cuáles DESARROLLA TRABAJO ACTIVO: NO ORGANISMO: FECHA INICIAL DE ABONO: ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN: (Reconocida/En trámite/Solicitará) Rellenar sólo en el caso de solicitudes de pensión de orfandad. Marque una “X” en la opción correspondiente SÍ, especifique nombre del Centro de Trabajo Incluido en: SECTOR PÚBLICO 9 IMPORTE ÍNTEGRO MENSUAL ACTUAL: ................................................................................................... SECTOR PRIVADO RÉGIMEN DE ASISTENCIA SANITARIA DEL HUÉRFANO INCAPACITADO: Rellenar sólo si se solicita pensión de orfandad o “incremento por hijos” atendiendo a la incapacidad del huérfano. SEGURIDAD SOCIAL MUFACE MUGEJU ISFAS NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE 10 DECLARACIÓN DE DEPENDENCIA ECONÓMICA Y DE QUE NO EXISTEN HEREDEROS: Rellenar en el caso de solicitudes de pensión como padre/madre. Marque una “X” en la casilla o las casillas que procedan (si ambas se corresponde con su situación debe marcar las dos declaraciones): DECLARO que en el momento de su fallecimiento, dependía económicamente del funcionario causante. DECLARO que no existen cónyuge viudo, excónyuge, pareja de hecho, ni hijos del causante, con derecho a pensión. 11 DECLARACIÓN DE RENTAS Rellenar en caso de que solicite pensión de viudedad como pareja de hecho y el fallecimiento del causante se haya producido con posterioridad a 1/1/2008 (*) 1) Ingresos íntegros percibidos por el solicitante y por el causante durante el año anterior al fallecimiento: SOLICITANTE Por rentas de capital mobiliario Por rentas de capital inmobiliario Por rentas de trabajo personal Patrimonio Otras rentas: especificar 2) CAUSANTE €/año €/año €/año €/año €/año €/año €/año €/año €/año €/año Ingresos íntegros que previsiblemente obtendrá el solicitante en todo el año actual: SOLICITANTE Por rentas de capital mobiliario Por rentas de capital inmobiliario Por rentas de trabajo personal Patrimonio Otras rentas: especificar €/año €/año €/año €/año €/año (*) Rellenar todas las casillas. Si no tuviera ingresos en cualquier concepto, consignar “nada” 12 PROCEDIMIENTO DE PAGO: El beneficiario de la pensión debe figurar en todo caso, como titular de la cuenta, aun tratándose de menores de edad e incapacitados. Marque con una “X” la opción que elige. PAGO EN ESPAÑA TITULAR DE LA CUENTA: BANCO/CAJA: IBAN: BIC: PAGO EN EL EXTERIOR: Imprescindible aportar el impreso de solicitud de cobro en Entidad Financiera en el exterior (PE). NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de la obligación de comunicar a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, y los de las personas cuya representación legal ostento, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia regulados, respectivamente, en las ÓRDENES PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (en caso de no autorizar la consulta, y presente el DNI/NIF o, si fuera extranjero, la tarjeta de residencia o el pasaporte/ marque la siguiente casilla NIE). PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, en los términos establecidos en la O. M. 18-11-1999, así como a que los datos personales disponibles en la Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para resolver el expediente, puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas. SEÑALAR CON UNA “X” LO QUE PROCEDA SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, el reconocimiento y, en su caso, el pago de la pensión que proceda según las disposiciones vigentes. Además SOLICITO, como representante legal de los huérfanos reseñados en el apartado 3 de este impreso, el reconocimiento y, en su caso, el pago de las pensiones que proceda según las disposiciones vigentes. En ____________________ a _____ de _______________ de 20___ (Firma del solicitante o del representante) Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular, controlar, mantener y reva lorizar, en su caso, la pre stación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado por esta Dirección General, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su tratamiento. DIRECCIÓN GENERAL DE COSTES DE PERSONAL Y PENSIONES PÚBLICAS. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR 1.- SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD Certificado literal del matrimonio con el causante de fecha posterior a su defunción o Libro de familia actualizado. 2.- SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO - Certificado de empadronamiento u otra documentación que acredite cinco años de convivencia ininterrumpida durante los cinco años anteriores al fallecimiento del causante. - Certificación de la inscripción de la pareja de hecho en el registro específico existente, en su caso, en la Comunidad Autónoma o A yuntamiento del lugar de residencia, o documento público en el qu e conste la constitución de dicha pareja. - Acreditación de ingresos del solicitante y del causante en el año natural anterior al del fa llecimiento; y del solicitante en el mismo año del fallecimiento. 3.- SI SOLICITA PENSIÓN DE ORFANDAD Libro de familia o certificación literal de nacimiento de los interesados. 4.- SI SOLICITA PENSIÓN A FAVOR DE PADRES Libro de familia en el que conste la relación paterno filial con el causante o certificado literal de nacimiento del causante. 5.- OTRA DOCUMENTACIÓN 5.1.- Modelo 145 de la Agencia Tributaria: comunicación de datos al pagador (Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas) –no deben aportarlo los residentes en el extranjero–. 5.2.- Hijos del causante menores de 14 años: quienes no tengan el documento nacional de identidad, que pueden pedir de forma voluntaria, deberán solicitar a la Administración Tributaria la asignación de un número de identificación fiscal (NIF) y aportar fotocopia del documento expedido por la misma para la constancia del NIF. 5.3.- Solicitantes residentes en el Extranjero: en todo caso FE DE VIDA Y ESTADO CIVIL, emitida o visada por el consulado español y, dependiendo del supuesto, lo siguiente: - Españoles: si no tuviera DNI, pasaporte o documento identificativo del Registro Consular y Número de Identificación Fiscal de españoles residentes en el extranjero (N.I.F.), que puede tramitarse a través del consulado español. Asimismo tendrá que aportar el NIF, si el DNI no tuviera letra de control. - Extranjeros: documento identificativo correspondiente a su país, o pasaporte, así como el Número de Identificación de Extranjeros (N.I.E), cuya tramitación puede hacerse a través del consulado español. 5.4.- Si actúa a través de representante: - Documento público que acredite el poder o la representación para la tramitación de la pensión. - Certificado firmado y sellado por la Entidad Financiera correspondiente que acredite que el interesado es titular de la cuenta consignada en la solicitud para el pago de la pensión. PARA SOLICITAR LA REVISIÓN DE LA PENSIÓN PREVIAMENTE RECONOCIDA, SÓLO DEBERÁN PRESENTARSE AQUELLOS DOCUMENTOS QUE JUSTIFIQUEN LA MODIFICACIÓN SOLICITADA. Teléfono gratuito de información: 900 50 30 55 en horario ininterrumpido de lunes a viernes de 9:00 a 17:30 horas