Dr. Luis García-Lomas P.

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Dr. Luis García-Lomas P.
¿Qué y cuándo?
Dr. Luis A. García-Lomas Pico
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Infiltrar
Infiltrar.(De in- y filtrar).
1. Introducir suavemente un líquido entre los poros de un sólido.
2. Infundir en el ánimo ideas, nociones o doctrinas.
3. Med. Inyectar un medicamento antiinflamatorio en una articulación
lesionada o en un músculo doloroso.
4. Penetrar subrepticiamente en territorio ocupado por fuerzas enemigas a
través de las posiciones de estas.
5. Introducirse en un partido, corporación, medio social, etc., con propósito
de espionaje, propaganda o sabotaje.
6. Med. Dicho de un elemento nocivo: Penetrar en un tejido orgánico.
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Definición
Las infiltraciones son procedimientos terapéuticos mediante los
cuales se inyectan fármacos en articulaciones o tejidos blandos
periarticulares que, afectados de diversas patologías, pueden
mejorar al disminuir la inflación, aliviar el dolor o mejorar la
capacidad funcional.
García González , B., García Muñoz, W. Y Játiva Silvestre, F.
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología SECOT.
Ed. Panamericana (2010)
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Historia
!! P. S. Hench, E.C. Kendall y
T. Reichstein (1949).
!! Hollander (1951)
!! Jessar (1954)
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Características
!! Fuerte adherencia en el
arsenal terapéutico
!! Supuesta eficacia
analgésicaantiinflamatoria
!! Sencillez técnica
!! Escasos efectos
secundarios
J Am Acad Orthop Surg. 2005 Jan-Feb;13(1):37-4.
Injectable corticosteroids in modern practice.
Cole BJ, Schumacher HR Jr.
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La realidad
!! No existen bases científicas sólidas de su aplicación.
!! No existen adecuados estudios clínicos controlados.
!! Se trata de mensurar un signo tan subjetivo como el
dolor.
!! Tratamiento de base puramente empírica
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¿Qué se ha usado en estos 65 años?
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El colesterol bueno
!! Michel Eugéne Chevreul
(1812)
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FACTORES PATOGÉNICOS DE LA O.A.
OBESIDAD
EDAD
ANORMALIDADES
ANATÓMICAS
MICROFRACTURAS
REMODELADO ÓSEO
Stress anormal
Cartílago
anormal
ENF. GENÉTICAS Y
METABÓLICAS
INFLAMACIÓN
PÉRDIDA DE
ACTIVIDAD DEL
SISTEMA INMUNE
ESTABILIDAD ARTICULAR
TRAUMA
Compromiso del cartílago
Cambios biofísicos
Fracturas red colágeno
Alteración
proteoglicanos
ATROFIA MUSCULAR
INESTABILIDAD
Cambios bioquímicos
Inhibidores reducidos
> Enzimas proteolíticas
Deterioro del cartílago
DOLOR Y DESUSO
Spitzer A. et al. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee. Strategies to improve patients outcomes. (2008)
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Objetivos del tratamiento.
!! Alivio del dolor
!! Mejorar fuerza
!! Mejorar calidad de vida
!! Reducir los efectos
secundarios y riesgos de
AINEs y corticoides
Spitzer A. et al. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee. Strategies to improve patients outcomes. (2008)
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DESEQUILIBRIO SÍNTESIS/DEGRADACIÓN DE
LA MATRIZ DE CARTÍLAGO.
Citoquinas proinflamatorias
MMPs (colagenasas,
estromelisina, gelatinasas)
Agrecanasas
Prostaglandinas
NO
DEGRADACIÓN
Citoquinas antiinflamatorias
Inh. Tisulares de metaloproteínas
Factores de crecimiento
Síntesis de colágeno
Síntesis de proteoglicanos
SÍNTESIS
Spitzer A. et al. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee. Strategies to improve patients outcomes. (2008)
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Mecanismo de acción
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Efectos inhibidores
!! Vasodilatación
!! Incremento de la
permeabilidad celular
!! Exudación
!! Proliferación celular
!! INESPECIFICO
!! CAUSA-INDEPENDIENTE
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Mecanismo acción
Postgrad. Med. J. 2003; 79: 449-453
Intraarticular therapy in osteoarthritis
Uhman I, Raynauld JP, Haraoui B.
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Corticoides en infiltración
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Top-3 U.S.A.
Arthritis Care Res. 1994 Sep;7(3):151-5.
Preferred intraarticular corticosteroids and associated practice: a
survey of members of the American College of Rheumatology.
Centeno LM, Moore ME
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España
Ester soluble de fosfato disódico de betametasona
+
Ester poco soluble del acetato de betametasona
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España
Ester
Este
er soluble de fosfato d
disódico
isódico
od
de
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betametasona
ona
+
Ester
del
acetato
betametasona
Este
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solub
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cetato de betametaso
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Infiltración corticoidea
VENTAJAS
!! Efectivo
!! Uso extendido
!! Seguro
DESVENTAJAS
!! Vida media corta
!! Complicaciones posibles
Daño tisular local
Infección local
Inflamación local
Anafilaxis
Artropatía corticoidea
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Infiltración corticoidea: indicaciones
!! Dolor moderado a severo refractario a AINE/Paracetamol
con signos inflamatorios
!! Moderado/elevado índice analgésico global
!! Elevado índice analgésico inicial que disminuye en el
tiempo
!! Mejora el estado funcional
!! Mejora la rigidez
Osteoarthritis and cartilage (2010)476-499
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Indicaciones
!! Patologías focales
!! Articulares
!! Partes blandas
!! Fracaso de tratamientos previos
!! Farmacológicos
!! Rehabilitadores
!! Contraindicación de otros tratamientos alternativos
!! Cuando se precise una recuperación funcional rápida
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Contraindicaciones
!! Ausencia de un diagnóstico preciso
!! Presencia de patología asociadas
!! Infección local
!! Alteraciones de la coagulación
!! Terapia anticoagulante
!! Diabetes, HTA, etc.
!! Infiltraciones previas por la misma causa sin éxito
!! Reacciones adversas previas ante una infiltración
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Desaconsejadas
!! Hemartros
!! Prótesis articular
!! Osteonecrosis
!! Fracturas articulares
!! Lesiones tendinosas
!! Degenerativas
!! Por rotura
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Complicaciones
!! Artritis séptica
Clin Rheumatol. 2003 Dec;22(6):386-90.
Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee--a
survey of current practice regarding antiseptic technique used during
intra-articular steroid injection of the knee.
Charalambous CP1, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A
1/3.000-50.000
Puede reducirse extremando las condiciones asépticas
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Complicaciones
!! Dolor postinfiltración (5%)
!! Artritis microcristalina (1-10%)
!! Hematomas y hemartros
!! Atrofia grasa y alteraciones de pigmentación
!! Roturas tendinosas
!! Lesiones nerviosas
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Complicaciones muy infrecuentes
!! Enrojecimiento facial
!! Reacciones alérgicas a los componentes
!! Síncope vasovagal
!! Artropatía corticoidea
!! Efectos sistémicos
RD. Emkey, R. Lindsay et al.
The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers
of bone formation and bone resorption in patients with rheumatoid arthritis
Arthritis & Rheumatism (1996) 39: 277–282
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Corticoides intraarticulares
!! Gonartrosis en fase aguda
!! A. Reumatoide monoarticular
!! E. de depósitos microcristalinos
!! Artropatía del L.E.S.
!! A. psoriásica
!! Espondilitis anquilosante
!! Artritis asociadas a E. Inflamatorias G.I.
!! Artritis traumáticas
!! Postoperatorio de la C.A.R.
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Finalidad
!! Aliviar el dolor
!! Reducir la sinovitis
!! Mejorar la función articular
!! Facilitar el tratamiento rehabilitador
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Duración
Can Fam Physician. Feb 2004; 50: 241–248.
Intra-articular steroid injections for painful knees. Systematic review with metaanalysis.
Marshall Godwin and Martin Dawes
INFILTRACION
PICO
MÁXIMO
MEJORÍA
7 días
3-4
semanas
NO EFECTO
6-8
semanas
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Periodicidad
JP Raynauld, C. Buckland-Wright et al.
Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis
of the knee: A randomized, double-blind, placebo-controlled tria
Arthritis & Rheumatism (2003) 48 (2): 370–377
!! Cada 3 meses
!! Durante 2 años
!! Mejoría de la movilidad
!! Mejoría del dolor
!! Ausencia de progresión del proceso degenerativo
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Técnica
DW. Jackson, NA. Evans, BM. Thomas
Accuracy of Needle Placement into the Intra-Articular Space of the Knee
J Bone Joint Surg Am (2002) 84(9):1522-1527
!! Técnica inadecuada
!! Aspiración previa de líquido
!! Reposo
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Técnica
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Corticoides extraarticulares
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¿Dónde infiltramos?
Most Common Extra-articular Uses for Corticosteroid Injections by Orthopaedic Surgeons
Epicondilitis
93
Bursitis de hombro
91
Bursitis trocantérea
91
De Quervain
87
Tendinitis bicipital
81
Bursitis anserina
78
Fascitis plantar
73
Trigger points miofasciales
70
STC
56
Tenosinovitis digital
52
STT
37
Tendinitis aquílea
33
Dolor espalda (inyección espacio epidural)
24
Percent of 233 surveyed orthopaedic surgeons who use corticosteroid injections for a given condition
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Artrocentesis
La artrocentesis es un
procedimiento
relativamente sencillo ys
con escasos efectos
secundarios que consiste
en la punción articular y la
evacuación de líquido
articular con fines
diagnósticos o
terapéuticos, ya que
actúa descomprimiendo
zonas de tensión.
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Artrocentesis
Estudio del líquido sinovial
Evacuación del líquido sinovial para mejorar el dolor y la función articular
Previa a infiltración articular
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Análisis del líquido sinovial
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Otros compuestos
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El descubrimiento
El hombro doloroso es la tercera causa de consulta por dolor en la
práctica médica general, por detrás de la cefalea y el dolor de
espalda. El objeto de este trabajo es sentar las bases para la
terapéutica de este síndrome mediante infiltraciones locales. Se han
seguido 48 pacientes con hombro doloroso. El seguimiento se
extiende desde enero de 1989 a diciembre de 1990, con una media
de 17 meses. La media de edad entre los pacientes fue de 33 años
con un limite entre 19 y 61 años. De los 48 pacientes, 16 eran hombres
y 32 mujeres. Tras un estudio protocolizado prospectivo se pudo
apreciar cómo todos los pacientes mejoraron su sintomatología y en
períodos muy similares: el dolor nocturno desapareció en la segunda
semana, mientras que el diurno lo hizo a la tercera semana. La rigidez
matutina era de 10 minutos de duración ya a la primera semana y
desapareció a partir de entonces. La movilidad en abducción
alcanzó los 90-100 grados hacia la sexta semana del tratamiento.
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El descubrimiento
La orgoteína como sustancia aplicada en infiltración local cumple
su misión de disminución de radicales libres de oxígeno
contribuyendo a la acción antiflogística y en definitiva aliviando
los síntomas generales del hombro doloroso.
Hombro doloroso: evaluación del tratamiento con infiltraciones de
orgoteína / Painful shoulder treated by subacromial orgoteine
infiltration: assessment of treatment
Rev. mex. ortop. traumatol; 5(5): 158-62, sept.-oct. 1991
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Orgoteína
El uso de corticosteroides para infiltración intraarticular puede ser
útil en el brote articular agudo. También se emplean en infiltración
la orgoteína y el ácido hialurónico.
Osteomuscular and rheumatic pain.
Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 94-102.
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Orgoteína
Prevención y tto. en ads. de efectos tóxicos, agudos y tardíos,
secundarios a la radioterapia del área abdominal y pélvica por
tumores que afectan a órganos localizados en estas cavidades.
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Viscosuplementación
!! La viscosuplementación
es un nuevo concepto
de la medicina que
tiene como meta
terapéutica la
restauración de la
homeostasis de las
propiedades reológicas
(viscosidad, solubilidad
y elasticidad) del líquido
sinovial en pacientes
con osteoartrosis.
Endre Basalzs
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Viscosuplementación
!! ¿QUÉ PERSEGUIMOS?
Controlar el dolor y favorecer la movilidad articular
mediante el aporte de viscosuplementos (sales del ácido
hialurónico o Hylan G-F20)
!! ¿QUÉ CONSIGUE LA VISCOSUPLEMENTACIÓN?
Reducir el dolor
Restaurar la reología sinovial
Suplementar el líquido sinovial degradado
Citoprotección y tisuprotección
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Viscosuplementación
VISCOSUPLEMENTO IDEAL
!! Tisucompatible
!! Hemocompatible
!! No inmunogénico
!! Permeable a metabolitos y
MM
!! Reología similar al L. Sinovial
!! Elevada vida media
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El protagonista
Ac. Glucurónico
N-acetilglucosamina
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Acido hialurónico
!! Es el responsable de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. Producido por los
sinoviocitos tipo B
!! El líquido sinovial en osteoartritis tiene concentraciones de ac. hialurónico más bajas y
de menor P.M.
Mecanismos de acción
Mecánico
!!El mayor PM de los hialuronatos puede
incrementar la viscosidad.
Biológico
!!Puede reducir la degradación de los
hialuronatos y otros compuesto clave del
cartílago y la sinovial.
!!Modula el proceso inflamatorio
!!Produce efectos analgésicos directos
sobre el impulso nervioso y la sensibilidad
nerviosa
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Acido hialurónico
!! La infiltración con ácido
hialurónico mejora la
sintomatología de la osteoartrotis
de la rodilla
!! Se obtienen mejorías significativas
del dolor y de la capacidad
funcional con pocos efectos
adversos
!! El ácido hialurónico cross-linked es
superior a sus precursores químicos
J Bone Joint Surg Am. (2004) ;86-A(3):538-45.
Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of
randomized controlled trials.
Wang CT1, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM.
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Acido hialurónico cross-linked
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Efectos secundarios
!! < 1%
!! Reacciones locales en el locus por defecto de técnica
!! Calambres o picores
!! Pseudogota
!! Reacciones inflamatorias con repercusión general
E. Noáin, J.J. Usoz, J. J. Sánchez-Villares, P.J. Lasanta, F.J. González Arteaga
Acute local reaction to intra-articular infiltration with Synvisc (Hylan GF20).
About two cases
Anales Sis San Navarra!(2003) :26(2)!
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Medicina basada en la evidencia
Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2): CD005321
Viscosupplementation for the tretment of osteoarthritis of the knee
Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.
University of Queensland, Centre of National Research on disability and rehabilitation medicine. Mayne Medical School
“Based on the aforementioned analyses, viscosupplementation is an effective
treatment for OA of the knee with beneficial effects: on pain, function and patient
global assessment; and at different post injection periods but especially at the 5 to
13 week post injection period”
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Más cosas
!! Sinovectomía por radiación
(Disprosio e Ytrio)
!! Proloterapia con dextrosa
!! Silicona
!! Lavados salinos
!! Infiltración salina
!! Analgésicos (bupivacaína,
morfina)
!! AINEs (tenoxicam, indoprofeno,
fenilbutazona)
!! Glucosamina
!! Somatostatina
!! NaPP
!! Cloroquina
!! Mucopolisacáridos del éster del
ácido polisulfúrico
!! Ac. Láctico
!! Thiotepa+ azetepa+ ac. ósmico
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Muchas más cosas
!! Ozono
!! PRP
!! Orthokine
!! Células madre
!! Radiofrecuencia
!! ABT-981
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Proloterapia
!! George Hackett (1950’s)
!! El dolor crónico es causado
por la relajación de los
ligamentos responsables de
mantener una articulación
estable, lo que se compensa
con la musculatura.
!! Inyecciones de soluciones
químicas irritantes en el área
alrededor de tales
ligamentos para que crezca
un tejido fibroso que
estabilice el conjunto.
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Ozono
!! Oxidante con capacidad
de cicatrización
!! Activa IFNy TGF.
!! Se usa mezclado con O2 a
concentración menor del
5%
!! Incrementa la producción
de células del sistema
inmune
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Dr. Luis García-Lomas P.
Ozono
“El uso de ozono intrarticular a una concentración de
25 g/ml y un volumen de 10 ml es eficaz para el alivio
del dolor crónico secundario a gonartrosis.”
Rev Soc Esp Dolor 2013; 20(3): 107-112
Tratamiento de la gonalgia por gonartrosis con ozono intrarticular
D. Samper Bernal, G. Rovira Dupláa, M. M. Monerris Tabasco, M. González
Palomares y V. Mazo Sánchez
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Dr. Luis García-Lomas P.
Infiltrar ozono
!! Vidal S, Hermosilla T. Efectividad clínica de las
intervenciones con ozono. Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias en Andalucía.2007.
No existen estudios clínicos con evidencia de buena calidad.
Estudios con alta probabilidad de sesgos
Baja calidad metodológica de los estudios
La evidencia disponible no permite saber su efectividad
No está exento de riesgos de efectos adversos
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Dr. Luis García-Lomas P.
P.R.P.
!! Su papel regenerador está en los FC liberados por los
gránulos plaquetarios
Wang-Saegusa A, Cugat R, Ares O, Seijas R, Cusco X,
Garcia-Balletbo M.
Infiltration of plasma rich in growth factors for
osteoarthritis of the knee short-term effects on
function and quality of life.
Arch Orthop Trauma Surg. 2010; 131:311-7.
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Dr. Luis García-Lomas P.
P.R.P.
Factor de crecimiento
FC Transformativo (TGF )
FC Fibroblástico básico (FGFb)
Función
Proliferación de células mesenquimales indiferenciadas; inhibición de la proliferación
linfocitaria y macrofágica; interviene regulando:- Mitogénesis endotelial, fibroblástica y
osteoblástica- Síntesis de colágeno y secreción de colagenasas- Efecto mitogénico de
otros FC.- Quimiotaxis endotelial y angiogénesis.
Estimula mitogénesis, crecimiento y diferenciación de condrocitos y
osteoblastos y la mitogénesis de células mesenquimales
FC derivado de plaquetas
(PDGF)
Estimula mitogénesis de células mesenquimales y osteoblastos; mitogénesis
y quimiotáxis de células estirpe fibroblástica, glial y muscular lisa; regula
secreción colagenasas; estimula mitogénesis mesenquimal y epitelial
FC del endotelio vascular
(VEGF)
Incrementa angiogénesis, permeabilidad vascular y mitogénesis de células
endoteliales
FC tejido conectivo (CTGF)
FC epidérmico (EGF)
Promueve angiogénesis, regeneración condral, fibrosis y adhesión
plaquetaria.
Estimula quimiotaxis endotelial y angiogénesis; regula secreción de
colagenasas; estimula mitogénesis de células mesenquimales y epiteliales
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Dr. Luis García-Lomas P.
Orthokine
Osteoarthritis Cartilage. 2009 Feb;17(2):152-60.
Autologous conditioned serum (Orthokine) is an effective
treatment for knee osteoarthritis.
Baltzer AW1, Moser C, Jansen SA, Krauspe R.
376 patients with knee OA in a prospective, randomized, patient- and
observer-blinded, placebo-controlled trial using an intention-to-treat analysis (ITT).
The data demonstrate that ACS injection considerably improves clinical signs
and symptoms of OA. It remains to be determined whether ACS is diseasemodifying, chondroprotective, or chondroregenerative.
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Dr. Luis García-Lomas P.
Orthokine
Inflamm Res. 2003 Oct;52(10):404-7.
The production of anti-inflammatory cytokines in whole
blood by physico-chemical induction.
Meijer H1, Reinecke J, Becker C, Tholen G, Wehling P.
“The increased de novo production of anti-inflammatory cytokines
by a direct physico-chemical induction of whole blood in the Orthokin
system is feasible and offers an alternative, novel approach to treating
mild to moderate OA and other orthopaedic conditions such as
degenerative spine diseases.”
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Dr. Luis García-Lomas P.
Orthokine
!! LO QUE SE DICE
!! Efecto + en 3 de cada 4
pacientes
!! Duración hasta 2 años
!! Ausencia de efectos
secundarios
!! Precio
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Dr. Luis García-Lomas P.
Radiofrecuencia
!! Ondas de radio
termogénicas
!! “Incrementan la
temperatura de 35º a 42º
bloqueando la señal del
dolor.”
!! Inicialmente sólo hablan
de control del dolor.
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Dr. Luis García-Lomas P.
Células madre
!! “Tienen la capacidad no
solo de detener la
progresiva pérdida de
cartílago sino que incluso
pueden producir un efecto
regenerativo observado
(cartigram) en 95% de los
pacientes tratados.”
Orozco, Lluis; Munar, Anna; Soler, Robert; Alberca, Mercedes; Soler, Francesc; Huguet, Marina;
Sentís, Joan; Sánchez, Ana; García-Sancho, Javier.
Treatment of Knee Osteoarthritis With Autologous Mesenchymal Stem Cells: TwoYear Follow-up Results.!
Transplantation.15 June 2014 - Volume 97 - Issue 11. (Letter)
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Dr. Luis García-Lomas P.
ABT-981
!! “Tratamiento modificador
del curso de la
enfermedad”.
!! “Combate directamente la
raíz del problema,
deteniendo en seco la
progresión de la
enfermedad.”
!! “Es un anticuerpo que actúa
directamente sobre la
articulación dañada, donde
se inyecta, evitando así su
desgaste.”
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Dr. Luis García-Lomas P.
Muchas gracias
Colabora con el Tercer Mundo
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