#1 RECOMENDACIÓN JUNIO 2010 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA El Departamento de Siniestros de NOBLE ha detectado un significativo incremento en las demandas por responsabilidad profesional originadas en prácticas odontológicas. Las principales causas de reclamos que llegan a nuestra Compañía son: Lesiones de nervios y vasos sanguíneos Lesiones de dientes vecinos Extracción de piezas equivocadas Comunicación con seno maxilar Fractura de maxilar inferior Fracasos de implantes Fractura de la tuberosidad del maxilar superior Parestesias Aspiración o deglución de elementos extraños (ruptura de instrumental) Restos radiculares post extracción. Muchos de estos casos resultan indefendibles por la escasa documentación que se aporta como prueba documental de la diligencia, pericia y prudencia del profesional. Todavía el grado de conciencia de los odontólogos con respecto a la importancia de una adecuada historia clínica y del consentimiento informado es muy inferior al de los médicos. Los peritos coinciden en que las fichas comúnmente utilizadas en odontología registran muy poca información y están lejos de constituir una verdadera historia clínica. Muchas de estas fichas, tanto las privadas como las de obras sociales, funcionan tan sólo como una constancia de atención, con más datos de interés económico (a los fines de facturación) que de interés clínico. Esta pobre documentación no alcanza a reflejar la complejidad creciente de la práctica odontológica y refuerza la presunción generalizada de que todos los procedimientos son tan sencillos como la extracción simple de una pieza dentaria. Es abrumadora la jurisprudencia que considera a la historia clínica la “prueba estelar” en los procesos por presunta mala praxis. Su ausencia o confección incompleta constituyen una fuerte presunción en contra del profesional. Por otra parte, el profesional responde por las omisiones de la historia clínica, puesto que en caso contrario resultaría de su conveniencia no asentar en ella determinados datos. A diferencia de las historias clínicas médicas, en las cuales hay suficiente espacio para texto libre, las fichas odontológicas suelen poseer un formato o diseño predeterminado al cual el profesional debe adaptarse, consistentes en datos filiatorios, odontograma (que muchas veces falta o no se completa adecuadamente), y columnas con muy poco espacio en donde se detallan la fecha, las prácticas -con código- y el plan de tratamiento. Algunas de las falencias identificadas por nuestros peritos en estas fichas, y que coinciden con la opinión de otros expertos son: No existe un adecuado espacio para describir el estado general del paciente, sus antecedentes generales y odontológicos. No se detalla el examen de los tejidos blandos No suele haber espacio para detallar exámenes complementarios (radiografías, laboratorio) El espacio sólo permite consignar el nombre del tratamiento realizado o a realizar. No existe espacio para una adecuada descripción de la patología (la misma debe deducirse a partir del tratamiento instituido) No hay espacio para registrar la evolución, que en la atención odontológica es de primordial importancia ya que la técnica suele exigir más de una sesión operatoria o pasos intermedios. #2 No se registran los índices CPOD (que resulta de la sumatoria de los dientes permanentes cariados perdidos y obturados) ni CEOD (sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados) No se registra la dinámica mandibular ni la evaluación de la articulación témporomandibular No se registra la evaluación periodontal No se registra el análisis de la oclusión No se registra el consentimiento informado Recomendamos a nuestros asegurados desarrollar una historia clínica dental que reúna todos los elementos del diagnóstico realizado y del tratamiento instituido, entre ellos: Motivo de consulta Antecedentes odontológicos Antecedentes clínicos generales (situaciones clínicas que puedan modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfemedad bucal, Ej: DBT, alergias, osteoporosis, ingesta de antiagregantes, etc). Examen de tejidos blandos Higiene Bucal (eficiente-deficiente) Dinámica de la mandíbula y de la articulación témporo mandibular Exámenes radiológicos que posee o indicados Odontograma Examen periodontal Análisis de la oclusión Exámenes de laboratorio Detalle de las prestaciones odontológicas realizadas Plan de tratamiento Observaciones Consentimiento informado #3 Planilla de Seguimiento con suficiente espacio para observaciones (se deben consignar situaciones de abandono de tratamiento, incumplimiento de indicaciones o controles, etc.) SIEMPRE TENGA EL CUENTA EL VIEJO AFORISMO MÉDICO-LEGAL: “LO QUE NO ESTÁ ESCRITO EN LA HISTORIA NO FUE REALIZADO…” #4