Tema 78 LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTÁNEOS

Tema
78
LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTÁNEOS
Dres. A. Moreno y P. Servitge
CONCEPTO
- Linfoma de células centrofoliculares.
- Linfoma de célula grande.
Linfomas de células que se manifiestan inicialmente en la piel.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
ETIOPATOGENIA
El linfoma primario cutáneo de células de la
zona marginal es un linfoma de linfocitos pequeños B centrocitoides propios de la zona marginal.
Un 75% de los casos muestra reordenamiento clonal de cadenas pesadas de inmunoglobulinas
expresión monotípica de cadenas ligeras. Las traslocaciones típicas de los linfomas MALT gástricos
no están presentes en las formas cutáneas. El linfoma primario cutáneo de células de la zona marginal probablemente esté en relación con la estimulación crónica del sistema linfoide a nivel local. Se
le ha relacionado infección por borrelia aunque no
es más frecuente en áreas endémicas de enfermedad de Lyme.
El linfoma primario cutáneo de células centrofoliculares está compuesto por una mezcla en proporciones variables de centrocitos y centroblastos.
Al contrario del linfoma folicular sistémico (incluyendo linfomas cutá-neos foliculares secundarios),
no expresan bcl-2, ni se encuentra en muchos
casos la traslocación t(14;18) característica.
Los linfomas de célula grande están compuestos
por una población monótona de células grandes
de aspecto centroblástico o inmunoblástico. Muestran una alta expresión de bcl-2 en ausencia de la
traslocación t(14;18), en muchos casos por amplificación del gen.
CLASIFICACIÓN
- Linfoma de células la zona marginal extranodal
(SALT).
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El linfoma de la zona marginal es el más frecuente en la piel. Se presenta habitualmente como
pápulas o placas infiltradas, nódulos hemisféricos
o tumores rojizos, rojo oscuros o violáceos (Fig. 1),
que se localizan preferentemente en el tronco y las
extremidades y más raramente en la zona de cabeza y cuello. Puede haber sólo una lesión o algunas
siendo infrecuente la presencia de lesiones generalizadas. En ocasiones el nódulo tumoral está rodeado de un halo eritematoso con pequeñas pápulas.
El linfoma folicular se presenta como placas
solitarias o agrupadas y tumores que se localizan
preferentemente en la cabeza (cuero cabelludo o
frente) (Fig. 2). En el tronco se pueden observar
pápulas eritematosas y placas induradas que preceden durante tiempo al desarrollo de tumores
(reticulohistiocitoma del dorso, linfoma de Crosti).
Los linfomas de células grandes afectan a
pacientes ancianos sobre todo mujeres que debutan con nódulos tumorales rojos o violáceos sin
pápulas o placas previas. Se localizan en las piernas (linfomas de células grandes de las piernas) o
en otras localizaciones. A diferencia de las otras
variantes de linfomas B primarios cutáneos hay
mayor frecuencia de diseminación extracutánea y
peor pronóstico.
CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS
- Placas infiltradas, nódulos o tumores rojizos.
- Asintomáticos.
- Localización predominante en tronco (linfomas
de la zona marginal) o cabeza y cuello (linfomas foliculares).
Linfomas B primitivamente cutáneos
Figura 1. Linfoma primario cutáneo de células B (zona marginal).
Figura 2. Típica presentación de linfoma folicular en forma de tumores en la
región cefálica.
DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA
Se ha de sospechar un linfoma primario cutáneo ante proliferaciones linfoides dérmicas, separadas de la epidermis por una banda de colágeno
no afectado y con un patrón piramidal en el que la
densidad celular y el área de afectación son mayores en la dermis profunda que en la dermis superficial (patrón botton heavy) (Fig. 3).
Los linfomas de la zona marginal los infiltrados están compuestos por linfocitos pequeños
centrocitoides típicos de la zona marginal (Fig. 4),
células de habito linfoplasmacitoide y plasmáticas
junto a un número reducido de células B grandes,
de aspecto centroblástico o inmunoblástico y un
gran componente de linfocitos pequeños T acompañantes. Con frecuencia se observan folículos linfoides reactivos. Las plasmáticas suelen localizarse
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 3. Imagen a bajo aumento de una lesión de linfoma B de zona marginal cutáneo. Infiltrados linfoides
densos que predominan en la porción profunda de la
biopsia.
Figura 4. Detalle del componente celular del linfoma de la zona marginal con celulas grandes B
centrocitoides neoplásicas y linfocitos pequeños T acompañantes.
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Linfomas B primitivamente cutáneos
Figura 5. Linfoma B de celula grande. Infiltrado superficial en sábana de celulas
de tipo centroblástico o inmunoblástico atípicas.
en la porción periférica de la lesión y pueden ser
mono o policlonales.
Pueden observarse complejos linfoepiteliales en
relación a glándulas sudoríparas aunque la presencia de muchos complejos linfoepiteliales debe
hacer sospechar infiltración secundaria de la piel.
Las células B de la zona marginal expresan
CD20, CD79a y bcl-2, pero son negativas para
CD5, CD10 y bcl-6. Los centros germinales reactivos son positivos a bcl-6 y CD10 y negativos con
bcl-2. En muchos casos se demuestra expresión
monoclonal de cadenas ligeras citoplasmáticas.
Los linfomas foliculares están constituidos por
una proliferación nodular y/o difusa de centroblastos y centrocitos. Las lesiones en cuero cabelludo
suelen ser nodulares y las de tronco difusas. Los
folículos son de tipo neoplásico con células que
expresan bcl-6 inmersas en una red de células dendríticas positivas para CD21, carecen de macrófagos
y muestran una zona del manto ausente o muy
reducida. Las células tumorales expresan, además,
marcadores de línea B (CD20 y CD79a) y muestran
expresión monoclonal de inmunoglobulinas de
superficie. La expresión de bcl-6 es constante mientras que la de CD10 es evidente en lesiones de
patrón nodular pero habitualmente se pierde en
lesiones de patrón difuso.
Los linfomas de células grandes muestran densos infiltrados difusos que se extienden frecuentemente a la hipodermis formados por una población monótona de centroblastos o inmunoblastos
con índice mitótico elevado (Fig. 5). El componente T acompañante es mínimo. Expresan marcado-
res de línea B (CD20, CD79a), inmunoglobulinas
citoplasmáticas y de superficie y presentan característicamente una elevada expresión de bcl-2 (en
algunos casos relacionada con la amplificación del
gen). Bcl-6 es frecuentemente positivo y CD10
negativo.
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
- Infiltrados en dermis reticular con predominio
profundo.
- Celularidad polimorfa, predominio perianexial,
células de aspecto centrocitoide.
- Células T y plasmáticas acompañantes.
- Linfomas foliculares morfológicamente similares a sus equivalentes ganglionares sin expresión de bcl-2.
- Linfoma de célula grande con proliferaciones
difusas y monótonas de centroblastos o inmunoblastos, bcl-2 positivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Linfocitomas (hiperplasia linfoide primaria de la
piel). El diagnóstico de linfocitoma en la piel debe
ser muy restrictivo. La mayor parte de las lesiones
que se han denominado linfocitomas son actualmente consideradas linfomas SALT, el curso lento y
buen pronóstico de estos linfomas no facilita el
diagnóstico diferencial.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
A pesar de todo hay hiperplasias linfoides
reactivas ante determinados estímulos (vacunas,
picaduras de artrópodo y algunos tumores). La
disposición del infiltrado, la demostración del
desencadenante y una buena correlación clinicopatológica son esenciales para el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Pacientes con lesiones solitarias o con escasas
lesiones responden bien a la radioterapia o a la
exéresis quirúrgica simple. En casos de linfoma de
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la zona marginal asociados a infección por borrelia, se pueden emplear antibióticos como primera
terapia.
En pacientes con lesiones múltiples hay descritas buenas respuestas con clorambucil o con administración intralesional de interferón alfa. El empleo sistémico o intralesionales del anticuerpo anti
Cd20 (Rituximab) se asocia también a buenas respuestas. Las recidivas cutá-neas se tratan de forma
similar. En pacientes con lesiones muy extensas
cutáneas o con afectación extracutánea se recomienda terapia sistémica con antraciclinas.