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Estilos cognitivos reflexivo-impulsivo (R-I), flexible-rígido (F-R) y dependienteindependiente de campo (D-I): Análisis discriminante de subtipos del trastorno
por déficit de atención con hiperactividad.
(Reflexive-impulsive, flexible-rigid and field dependence-independence cognitive styles: Discriminant analysis subtypes of attention deficit
hyperactivity disorder.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2005; (9) 2
Jose Antonio López Villalobos.
Doctor en Psicología . Psicólogo Clínico
Unidad de Salud Mental. Hospital San Telmo. Palencia.
PALABRAS CLAVE: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Subtipos del TDAH, Estilo cognitivo reflexivo-impulsivo, Estilo
cognitivo flexible-rígido, Estilo cognitivo dependiente-independiente de campo.
KEYWORDS: ADHD, Subtypes of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Reflexive-impulsive cognitive style, Field dependenceindependence cognitive style, Flexible-rigid cognitive style.
Resumen
El estudio se centra en el estudio del perfil medio y análisis de estilos cognitivos potencialmente discriminantes de
los subtipos de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), en una población clínica española.
Metodología de investigación: Se analiza una muestra de 145 casos con TDAH (6-16 años). Se utiliza un diseño
seccional y metodología propia de la investigación diferencial multivariable, buscando la discriminación cognitiva
entre los tipos de TDAH: Hiperactivo / Impulsivo (TDAH-H) , Inatento (TDAH-I) y combinado (TDAH-C). El caso de
TDAH y los subtipos se valoraron según criterios DSM-IV y los estilos cognitivos fueron evaluados a través del
Test de Emparejamiento de Figuras Familiares MFFT-20, Test de figuras enmascaradas CEFT y Test de STROOP.
Se utilizó como variable de control el CI Total evaluado mediante la escala de Inteligencia WISC-R.
Mediante argumentación teórica se planteó la siguiente hipótesis: en la clínica de TDAH, los síntomas de
inatención estarán más asociados a un estilo cognitivo dependiente de campo, los de hiperactividad impulsividad
con el estilo cognitivo impulsivo y ambos tipos de síntomas con el estilo cognitivo rígido. Se utilizaron estadísticos
descriptivos y exploratorios, implementando un procedimiento de análisis discriminante.
Resultados: Los casos de TDAH presentan significativamente un estilo cognitivo medio mas impulsivo, rígido y
dependiente de campo. La hipótesis planteada no se confirma y únicamente el CI Total discrimina entre el tipo
TDAH-H y los subtipos TDAH-C / TDAH-I.
Abstract
The study focused on the knowledge of the average profile and the analysis of the cognitive variables that
discriminate the subtypes of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), in a Spanish clinical population. A
sample of 145 cases of ADHD is analysed (6-16 years). The design is sectional. Methodology of investigation
differential multivariate is used, looking for cognitive discrimination among the types of ADHD: Hyperactive /
Impulsive (ADHD-H), Inattentive (ADHD-I) and Combined (ADHD-C). The cases of ADHD and subtypes were
valued according to criterion DSM-IV. The cognitive styles were measured through MFFT-20, CEFT and STROOP.
Descriptive and exploratory statistic were used and a procedure of discriminant analysis was implemented. The IQ
of the WISC-R is evaluated.
Hypothesis: The inattention symptoms will associate to a field dependence cognitive style. The hyperactivity /
impulsiveness symptoms will associate to a impulsive cognitive style. both types of symptoms will associate to a
rigid cognitive style.
Results: The cases of ADHD have in average a cognitive style characterised by more impulsivity, rigidity and field
dependence. The cognitive styles doesn't discriminate among subtypes of ADHD. The IQ of WISC-R discriminates
among ADHD-H and ADHD-I / ADHD-C.
Introducción
El estudio se centra en el análisis de la capacidad discriminante de los estilos cognitivos reflexivo-impulsivo (ECRI), dependiente-independiente de campo (ECD-I) y flexible-rígido (ECF-R) en los subtipos de trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH), en una población clínica española. El análisis también permitirá conocer el
perfil medio que los casos de TDAH, considerados globalmente, presentan en dichos estilos cognitivos.
El TDAH es un trastorno, de etiología desconocida y consecuencia probable de un conjunto de vulnerabilidades
biológicas en interacción con dimensiones ambientales(1,2). Existen referencias de una variedad de etiologías
genéticas y neurológicas que pueden dar cuenta del trastorno y el camino común afectado parece ser la integridad
de las redes entre el córtex prefrontal y el estriado. En la actualidad no existe consenso sobre cuál es el déficit
cognitivo primario que subyace a la sintomatología del TDAH (3), pero la mayoría de los autores coinciden en
resaltar la existencia de un déficit en funciones ejecutivas (4,5,6). Este dato resulta importante pues las pruebas
utilizadas en nuestro estudio están relacionadas con la medida de algunas de estas funciones.
El TDAH caracteriza por un patrón mantenido de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente
y grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Los síntomas, según criterios DSMIV-TR
(7), deben presentarse en dos o mas ambientes, antes de los siete años de edad y causar un deterioro
clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. El manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales DSMIV-TR, clasifica tres subtipos de TDAH, en función del patrón sintomático predominante
en los últimos seis meses: Tipo combinado (TDAH-C), , tipo con predominio del déficit de atención (TDAH-I) y tipo
con predominio hiperactivo?impulsivo (TDAH-H).
El cuadro clínico analizado es una causa frecuente, en población infantil, de remisión a Médicos de familia,
Pediatras, Psicólogos y Psiquiatras infantiles (8,9,10), siendo uno de los más importantes problemas clínicos y de
salud pública en términos de morbilidad y disfuncionalidad (11), que se extiende desde la infancia a la
adolescencia y hasta la vida adulta (12,13) y que presenta una demanda clínica temporalmente creciente (14,
15). La tasa de prevalencia entre los niños en edad escolar oscila entre 3%-7% (7), apreciándose en diversas
investigaciones un rango entre el 1,9% y 17,8%45. En población española, según citas de JL Pedreira (15), se
presentan tasas de prevalencia entre el 1,2% – 8%.
Los estilos cognitivos, que surgieron como puente de unión entre la cognición y la personalidad, describen modos
personales de procesamiento y estrategias para enfrentarse a la resolución de tareas determinadas, presentando
cierta estabilidad longitudinal con el transcurso de la edad (16) y los casos de TDAH han sido referenciados por
algunos autores como pertenecientes a un estilo cognitivo medio mas impulsivo, dependiente de campo y rígido
que la población de control, con divergencias empíricas y teóricas.
Desarrollaremos una revisión de los tres estilos cognitivos que analizamos en este estudio y su relación con el
TDAH y los diferentes subtipos.
ESTILO COGNITIVO REFLEXIVO IMPULSIVO (ECR-I):
El estilo cognitivo impulsivo está caracterizado por la rapidez, inexactitud, pobreza en los procesos de percepción
y en el análisis de la información; mientras el estilo cognitivo reflexivo requiere control de impulsos, comprobación
de hipótesis y análisis sistemático.
En las pruebas destinadas a medir el ECR-I, las personas reflexivas se caracterizan por analizar cuidadosamente
todas las opciones de respuesta, empleando más tiempo para responder pero cometiendo un número bajo de
errores. Los impulsivos, por el contrario, son poco cuidadosos en elegir entre las opciones, no comprueban la
validez de sus hipótesis, emplean menos tiempo para contestar y cometen un mayor número de errores. El tipo
de procesamiento de los sujetos reflexivos se caracteriza por ser analítico, mientras que en los impulsivos es
global y holístico (17), observándose consistentemente un peor rendimiento académico de estos últimos (18, 19).
En general la relación del ECR-I con personalidad e inteligencia permanece sin establecerse claramente, aún
cuando se ha encontrado una relación moderada con las pruebas intelectuales de contenido no verbal (20).
La mayoría de las investigaciones citan que los niños hiperactivos, considerados globalmente, manifiestan en Test
de Emparejamiento de Figuras Familiares (MFFT-20) de E. Cairns y T. Cammock (21), un tiempo de latencia más
bajo y mayor número de errores (22, 23, 24, 25 ).
Algunas investigaciones acreditan que los niños hiperactivos no tienen menor latencia media significativa que los
controles, aún cuando se objetiva mayor número de errores, no siempre con diferencias significativas (26, 24 ).
En estos estudios se observa que el número de errores es similar en las respuestas rápidas que en las lentas, lo
que indicaría un déficit en la calidad del procesamiento de la información, más que en la velocidad de respuesta
(20). Finalmente, existen estudios que no aprecian diferencias significativas en la ejecución de niños hiperactivos
y controles, aunque se observa una discreta tendencia no significativa hacia la impulsividad, con un mayor
número de errores y menor latencia en los hiperactivos (27).
Estudios sobre los tipos de TDAH siguiendo criterios DSMIV (28,29) no encontraron diferencias significativas en
impulsividad mediante la prueba MFFT-20.
ESTILO COGNITIVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE DE CAMPO
(ECD-I):
La independencia de campo perceptivo se refiere a la capacidad de la persona para percibir independientemente
de la organización del campo perceptivo, o percibir de manera analítica; frente al procesamiento global o poco
analítico del estilo cognitivo dependiente de campo. En su modo de percibir, los dependientes de campo están
influenciados por toda la organización del campo circundante y los componentes de ese campo están percibidos
como algo difuso, mientras que los independientes de campo perciben las partes del campo como componentes
discretos, dentro de un campo organizado.
Los sujetos independientes de campo son más eficaces que los dependientes en tareas de aprendizaje y
memorización que requieren atención selectiva, procesos de codificación más elaborados, reestructuración o en
las que el material que debe ser retenido supone una sobrecarga para la memoria (30). El constructo
dependencia-independencia de campo mantiene relaciones controvertidas con la inteligencia; apreciándose en
algunos estudios una correlación baja y no significativa; mientras que otras investigaciones encuentran
correlaciones moderadas o altas y significativas (31).
Existen diversos estudios que asocian las medidas de dependencia independencia de campo con el proceso
atencional, encontrando que las personas con dependencia de campo tienen dificultad para atender a las señales
relevantes, particularmente en la presencia de estímulos distractores (32).
Cuando recordamos las características de los niños con TDAH y las comparamos con las dimensiones
dependencia- independencia de campo, resulta fácil identificar la relación entre TDAH y Dependencia de campo.
Las investigaciones con niños que presentan TDAH, citan que poseen un estilo cognitivo dependiente de campo,
en mayor medida que los no hiperactivos (22, 23, 25, 27, 33 ).
Respecto a los tipos de TDAH, solo conocemos un estudio clínico que aprecia un estilo cognitivo mas
independiente de campo en TDAH-H, respecto a los otros dos tipos de TDAH (29).
ESTILO COGNITIVO FLEXIBLE RIGIDO (ECF-R):
La flexibilidad cognitiva es la capacidad para cambiar rápidamente y de forma apropiada, de un pensamiento o
acción a otro, de acuerdo con la demanda de la situación; mientras que la rigidez se refleja en la dificultad para
ignorar distracciones respecto a un estímulo relevante y/o la inhabilidad para inhibir respuestas verbales
incorrectas (34). Los niños hiperactivos presentan cierta rigidez cognitiva, apreciada al evaluar el grado de
interferencia que las dos primeras pruebas del Test de STROOP, producen en la tercera (27) ; observándose peor
ejecución en el subtest de interferencia (9, 35).
La ejecución diferencial del test de STROOP en los tipos de TDAH se ha estudiado siguiendo criterios DSMIII. Los
niños con Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad, ejecutan considerablemente peor este test, por
comparación con los que tienen el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención sin Hiperactividad (9).
CI Total del WISC-R
Nuestro análisis cognitivo controlará el resultado del CI total del WISC-R en casos de hiperactividad. El perfil de
desarrollo intelectual de los niños con TDAH, verificado por test de CI individuales, es algo inferior al de otros
niños, con pequeñas diferencias que oscilan en torno a los 7-15 puntos (9), no estando claro si esas diferencias
son reales en inteligencia o de ejecución del test, por su estilo inatento e impulsivo de respuesta.
Las referencias bibliográficas observan divergencias y algunos autores precisan que los niños con TDAH tienen
puntuaciones más bajas que los controles en la escala verbal y global del WISC-R (9), mientras que otros no
encuentran diferencias significativas (p<0.01) en ninguna de las dimensiones del WISC (24). Resulta cierto que
los niños con TDAH cubren todo el espectro del desarrollo intelectual y no excluye a los niños superdotados (36) .
En cuanto a los tipos de TDAH, Paternite et al. (28) y Morgan et al. (37), no encontraron diferencias significativas
entre los tres subtipos de TDAH en medidas generales de inteligencia; mientras que Mcburnett, Pfiffner, Willcutt,
Tamm, Lerner, Ottolini y Furman (38) y Willcutt, Pennington, Nomita, Chhabildas, Friedman y Alexander (39),
encontraron que el grupo de TDAH-H tenia un nivel de CI significativamente superior que los grupos TDAH-I y
TDAH-C. Paralelamente Faraone, Biederman, Weber y Russell (40), utilizando el WISC, encontraron diferencias
significativas entre los subtipos TDAH-C, TDAH-I y el grupo control; apreciando más afectación en el grupo
patológico.
Nuestro estudio se centrará en el conocimiento del perfil medio de los ECR-I, ECF-R y ECD-I, en casos clínicos de
TDAH, analizando su capacidad discriminante en los subtipos de Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH), en una población clínica española.
Existe escasa información sobre las discrepancias entre los tipos de TDAH en los estilos cognitivos que estudiamos
en nuestra investigación, por lo que nuestras hipótesis se basarán fundamentalmente en referencias teóricas:
- Estilo cognitivo reflexivo-impulsivo: Los grupos TDAH-C y TDAH-H que comparten hiperactividad-impulsividad y
no presentan diferencias relevantes en este criterio (33, 28) deberían tener un estilo cognitivo más impulsivo que
TDAH-I; lo que resulta coherente con su propia definición.
- Estilo cognitivo dependiente-independiente de campo: El estilo cognitivo dependiente de campo se caracteriza
por un modelo de procesamiento global y poco analítico, procesos de codificación poco elaborados, dificultades en
las tareas que requieren atención selectiva y dificultad para atender a las señales relevantes, particularmente en
la presencia de estímulos distractores. Siendo cierto que existen estudios que relacionan la dependencia de campo
con la impulsividad (41), la dependencia de campo se encuentra muy relacionada con la atención, cuya deficiencia
caracteriza a los tipos TDAH-C y TDAH-I y no al subtipo TDAH-H. En función de lo expresado el estilo cognitivo
dependiente de campo debería primar más en TDAH-C y TDAH-I que en TDAH-H.
- Estilo cognitivo flexible-rígido: Se ha estudiado la ejecución diferencial en el test de STROOP según los tipos de
TDAH, siguiendo criterios DSMIII. Los niños con Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad, ejecutan
considerablemente peor este test, por comparación con los que tienen el diagnóstico de Trastorno por Déficit de
Atención sin Hiperactividad (9); por lo que teóricamente el grupo TDAH-C, se vería más afectado por un estilo
cognitivo más rígido que el TDAH-I. No existen estudios diferenciales con el tipo TDAH-H y el estilo cognitivo
rígido se caracteriza por la escasa habilidad para ignorar distracciones respecto a un estímulo relevante y
dificultad en la capacidad para inhibir respuestas verbales incorrectas; lo que lo que representa características de
impulsividad e inatención y resulta más cercano a la definición de TDAH-C.
En función de estos criterios planteamos la siguiente hipótesis:
En la clínica de TDAH, los síntomas de inatención estarán más asociados a un estilo cognitivo dependiente de
campo, los de hiperactividad impulsividad con el estilo cognitivo impulsivo y ambos tipos de síntomas con el estilo
cognitivo rígido.
La pertinencia del trabajo se fundamenta en la necesidad de estudios sobre el perfil de los estilos cognitivos en
casos de TDAH, cuyos resultados pueden tener implicaciones sobre su inclusión en protocolos diagnósticos y
necesidades asistenciales terapéuticas. También resultan necesarios estudios españoles que contemplen los
perfiles cognitivos asociados a cada tipo de TDAH como instrumento potencial para favorecer la precisión
diagnóstica y desarrollo de programas ajustados a la realidad del trastorno. Paralelamente, el análisis representa
una novedad en algunas dimensiones cognitivas sobre las que no tenemos conocimiento de estudios en población
española y/o foránea.
Material y métodos
PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTOS DE EXPLORACION
En un contexto de población clínica, se analiza una muestra de 146 casos con TDAH comprendidos entre 6 y 16
años, procedente de una selección quinquenal de todos los casos con el trastorno que han sido atendidos como
primera consulta en una unidad de salud mental y derivados de un centro de salud urbanos y seis rurales.
Mediante un diseño seccional, se estudia el perfil medio de los casos de TDAH, en los estilos cognitivos ECR-I,
ECF-R ECD-I y en el CI total del WISC-R, contrastando los resultados con la media de los baremos españoles de
las pruebas correspondientes y se analiza su capacidad discriminante en los subtipos de Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH), en una población clínica española. Se ha utilizado metodología propia de
investigación diferencial multivariable / multigrupo, buscando la discriminación entre los tipos de TDAH.
Los casos de TDAH son definidos según el apartado ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) de la
entrevista estructurada del National Institute of Mental Health (NIMH), denominada Diagnostic Interview Schedule
for Children (DISC – IV) (42).
Los tres criterios acumulativos para la aceptación de caso de TDAH, son los siguientes: En primer lugar se define
de caso mediante cuestionario con todos los criterios DSMIV y entrevista clínica con los padres del niño según el
modelo DISC-IV. El segundo criterio necesario es el resultado positivo de TDAH en el mismo cuestionario
contestado por su profesor. Finalmente la aceptación de caso para nuestro estudio requiere la exclusión de todos
los casos de retraso mental, trastorno orgánico cerebral, alteraciones orgánicas auditivas o visuales que
justifiquen el trastorno o personas que estén medicadas en el momento de la exploración.
El tipo de TDAH definido como valido será el que coincida entre padres y profesores. En caso de falta de
simultaneidad, se acepta como válido el criterio del profesor, considerado por diversos autores como más fiable
(43, 44, 45, 46 ).
Las puntuaciones utilizadas en el análisis de casos son puntuaciones transformadas según baremos españoles:
1. Estilo cognitivo reflexivo – impulsivo (ECR-I): para valorar este estilo cognitivo se ha utilizado el Test de
Emparejamiento de Figuras Familiares (MFFT-20) de E. Cairns y T. Cammock (21), que surgió para mejorar la
validez del Matching Familiar Figures Test (MFFT) de Kagan (47). Las puntuaciones directas obtenidas en las
pruebas de latencia y errores del MFFT-20 destinado a medir el ECR-I son transformadas en puntuaciones típicas
normalizadas para cada grupo de edad. Con posterioridad y con la finalidad de obtener una puntuación continua
en impulsividad se emplea la formula de Salkind y Wright (48) consistente en Impulsividad = Zei – Zli, donde Zei
son las puntuaciones típicas correspondientes a los errores y Zli las correspondientes a latencias. Mediante esta
fórmula obtenemos puntuaciones típicas transformadas en impulsividad, que para su mejor interpretación se
codifican en decatipos según el procedimiento de Buela-Casal, Carretero-Dios, De Los Santos-Roig y Bermúdez
(45) que presenta baremos utilizando una muestra de 700 niños escolarizados entre los seis y los doce años. En
algunos análisis descriptivos, se considerará un estilo cognitivo impulsivo cuando la persona obtenga una
puntuación equivalente a D≥ 6.1 (45).
2. Estilo cognitivo dependiente – independiente de campo (ECD-I): para medir este estilo cognitivo se ha utilizado
el test de figuras enmascaradas en su versión CEFT para niños entre seis y doce años de Witkin, Oltman, Raskin y
Karp (49). Las puntuaciones directas obtenidas en la prueba destinada a medir este estilo cognitivo, son
transformadas en puntuaciones típicas según los baremos españoles por edades desarrollados por Amador y
Kirtchner (32). En algunos análisis descriptivos, se considerará dependencia de campo cuando la persona obtenga
una puntuación equivalente a una desviación típica por debajo de la media en el CEFT (32).
3. Estilo cognitivo flexible – rígido (ECF-R): para medir este estilo cognitivo se ha utilizado el test de STROOP o
Test de Colores y Palabras (50). A través de las puntuaciones directas corregidas por la edad correspondientes a
las pruebas de colores y palabras del test de STROOP, se obtiene una puntuación transformada que se denomina
de interferencia pura y mide flexibilidad – rigidez cognitiva. Esta puntuación transformada, utilizando baremos en
población española, se traslada a puntuaciones T para su mejor comprensión. El perfil medio del ECF-R en casos
de TDAH se apreciará contrastando la media obtenida con la proporcionada por los baremos del test en población
española que tienen un margen entre los 7 y 16 años. En algunos análisis descriptivos, consideraremos estilo
cognitivo rígido a todos los casos que en la medida de interferencia pura obtengan una puntuación T ≤ 43
(medida equivalente a PC 25).
4. CI total del WISC-R: Se utilizan las puntuaciones típicas de la Escala de inteligencia de Wechsler para niños
revisada.
DESCRIPCION DE LA MUESTRA
La muestra se compone de 145 personas con TDAH e incluye un 83,6% (n:121) del sexo masculino y un 16,4%
(n:24) del femenino entre 6 y 16 años (Media: 9.93 // DT: 2.98), con un 64,4% (n:94) de procedencia urbana y
el resto rural. El 73,3% (n:107) de los casos conviven con sus padres conjuntamente y un 24% son hijos de
padres separados. Los padres de los casos analizados representan un 62,67% de población económicamente
activa y su educación, se divide en un 4.8% con estudios al nivel de leer y escribir, un 54,1% con estudios
primarios o EGB, 24,7% con bachiller superior, BUP o FP y 8,9 % con estudios al nivel de diplomado o licenciado.
ANALISIS DE DATOS
Se utilizaron estadísticos descriptivos y exploratorios en las diferentes fases del análisis.
El análisis del perfil medio de los estilos cognitivos contrastó las medias obtenidas por los casos de TDAH con las
de los baremos tipificados de las pruebas respectivas, utilizando una prueba t. Se comprobó la normalidad de las
distribuciones y se consideró p<.05 e IC del 95% para la media. También se utilizaron estadísticos descriptivos y
exploratorios, destinados a diferenciar unidimensionalmente los distintos tipos de TDAH en las variables cognitivas
objeto de análisis.
Se utilizó el método multivariante del análisis discriminante, con la finalidad de observar las variables cognitivas
que discriminan entre los diferentes tipos de TDAH en un contexto multidimensional. La discriminación entre los
grupos se realiza por las funciones discriminantes de Fisher, estimando la Lambda de Wilks para valorar el poder
discriminante y utilizando la correlación canónica para observar el porcentaje de la variación total de las funciones
explicada por las diferencias entre los grupos. El número de funciones discriminantes se determinó mediante un
contraste de hipótesis secuencial. El significado de las dimensiones de discriminación entre los grupos
proporcionado por las funciones discriminantes se obtuvo mediante el análisis de la matriz de la estructura,
utilizando para cada función las variables con las que más está correlacionada. El análisis y sentido de la
discriminación entre los grupos se realizó mediante representaciones gráficas del espacio de discriminación, así
como del perfil multivariante correspondiente a cada grupo.
Resultados
Dejamos constancia gráfica de la distribución de los casos de TDAH, en función de los subtipos de TDAH y del
sexo de los casos analizados:
Tabla 1. Tipos de TDAH en función del sexo.
La distribución por edad refleja una diferencia media cercana al año entre los tipos de TDAH, siguiendo la
progresión de TDAH-H (8,88) <TDAH-C (9,78) <TDAH-I ( 10,61). El análisis mediante la prueba de KolmogorovSmirnov refleja que la distribución por edad en cada tipo de TDAH no es normal. Observamos que cuando
contrastamos las medianas, la progresión es similar : TDAH-H (Md:7,50) < TDAH-C (Md:9) <TDAH-I (Md:11).
Los resultados principales, que desarrollaremos a continuación, serán divididos en tres apartados: el primero se
destina al conocimiento del perfil medio de los estilos cognitivos analizados en los casos de TDAH. El segundo
apartado se dedica a un análisis unidimensional de cada uno de los estilos cognitivos y CI total en los tipos de
TDAH. El tercer apartado se centra en el análisis discriminante multidimensional de las variables cognitivas en los
tres tipos de TDAH.
PERFIL MEDIO ESTILOS COGNITIVOS
. Estilo cognitivo Flexible – Rígido.
La media de los TDAH analizados en el ECF-R (STROOP) es –0,403 (DT: 6,39). Utilizando una prueba t, con
intervalo de confianza para la media del 95%, se observa que una media teórica de 2,71 correspondiente a los
baremos de la prueba se encontraría por encima del intervalo para la media de nuestra muestra de TDAH (Tabla
1). El resultado medio de los TDAH analizados es inferior al fijado por los baremos, por lo que como promedio se
comportan con un estilo cognitivo más rígido (tabla 2).
Tabla 2. Diferencia de medias ECF-R: baremos STROOP / casos de TDAH
Si consideramos una puntuación T<=43 en la prueba de interferencia del test de STROOP, como indicativo de un
estilo cognitivo rígido; 39 de los 122 casos entre 7 y 16 años de TDAH analizados tendrían un estilo cognitivo
rígido (31,9%).
El porcentaje de casos con TDAH que se sitúa por debajo de la media del baremo de la prueba es del 68,2%.
.Estilo cognitivo Reflexivo – Impulsivo.
La media de los TDAH analizados en el ECR-I (MFFT-20) es 6,17 (DT: 1,34). Utilizando una prueba t, con intervalo
de confianza para la media del 95%, se observa que una media teórica de 5 correspondiente a los baremos en
decatipos de la prueba11, se encontraría por debajo del intervalo para la media de nuestra muestra de TDAH. El
resultado medio de los TDAH analizados es superior al fijado por los baremos de la prueba, por lo que como
promedio se comportan con un estilo cognitivo más impulsivo (tabla 3).
Tabla 3. Diferencia de medias ECR-I: baremos MFFT-20 / casos de TDAH
Si aceptamos el criterio de Buela-Casal et al. (45), de valorar un estilo cognitivo impulsivo cuando existe una
puntuación D>=.1; nos encontramos con que 67 de los 111 casos de TDAH analizados hasta los 12 años, tendrían
un estilo cognitivo impulsivo (60,3%).
El porcentaje de casos con TDAH que se sitúa por encima de la media del baremo de la prueba es del 80,2%.
. Estilo cognitivo Dependiente – Independiente de Campo.
La media de los TDAH analizados en el ECD-I (CEFT) es -0,522 (DT: 1,10). Utilizando una prueba t, con intervalo
de confianza para la media del 95%, se observa que una media teórica de 0 correspondiente a los baremos
tipificados de la prueba (32), se encontraría por encima del intervalo para la media de nuestra muestra de TDAH
(Tabla 4). El resultado medio de los TDAH analizados es inferior al fijado por los baremos de la prueba, por lo que
como promedio se comportan con un estilo cognitivo más dependiente de campo.
Tabla 4. Diferencia de medias ECD-I: baremos CEFT / casos de TDAH
Asumiendo el criterio de una puntuación z<= -0.674 en el CEFT, nos encontramos con que 59 de los 111 casos de
TDAH hasta los 12 años, tienen un estilo cognitivo dependiente de campo (53,15%).
El porcentaje de casos con TDAH que se sitúa por debajo de la media del baremo de la prueba es del 70,3%.
. CI TOTAL DEL WISC-R
La media de los TDAH analizados en el CI Total del WISC-R es 102 (DT: 15,44). Utilizando una prueba t, con
intervalo de confianza para la media del 95%, se observa que una media teórica de 100 correspondiente a los
baremos tipificados de la prueba se encontraría en el intervalo para la media de nuestra muestra de TDAH. El
resultado medio de los TDAH analizados es similar al fijado por los baremos de la prueba, por lo que como
promedio se comportan con un CI total equivalente (tabla 5).
Tabla 5. Diferencia de medias CI WISC-R: CI WISC-R / casos de TDAH
ANALISIS UNIDIMENSIONAL CADA UNO DE LOS ESTILOS COGNITIVOS EN LOS TRES TIPOS DE TDAH
. Estilos Cognitivos: diferencia de medias en tipos de TDAH
El análisis, utilizando las puntuaciones transformadas de sus respectivos baremos, no refleja diferencias de
medias entre los tipos de TDAH (IC: 95%), en los tres estilos cognitivos analizados ( tablas 6,7,8). Se observa
que el intervalo de confianza para la media de los TDAH-H incluye la media de los baremos de las pruebas en el
caso del ECD-I y ECF-R; cuestión que no ocurre entre los otros dos tipos de TDAH.
Tabla 6. Puntuaciones medias de ECD-I en Tipos de TDAH
Tabla 7. Puntuaciones medias de ECR-I en Tipos de TDAH
Tabla 8. Puntuaciones medias de ECF-R en Tipos de TDAH
. CI Total WISC-R:
El análisis refleja diferencias de medias entre TDAH-H y los otros dos tipos de TDAH (IC: 95%), en el CI total del
WISC-R. El CI Total del tipo TDAH-H es superior al de los otros dos tipos de TDAH. (Tabla 9)
Tabla 9. Puntuaciones medias de CI Total del WISC-R en Tipos de TDAH
RESULTADOS ANÁLISIS DISCRIMINANTE EN TIPOS DE TDAH
Para responder a la hipótesis central del estudio, implementamos un análisis discriminante con tres tipos de
TDAH.
En la Tabla 10 reflejamos las variables predictoras y la prueba de igualdad de las medias de los grupos de TDAH.
Prueba M de Box: 22,37; F: ,970; p = 0,497.
Tabla 10. Prueba de igualdad de medias en los grupos.
Se observa una función discriminante que explica el 98,2% (F1: autovalor: .234, correlación canónica: .435) de la
varianza de discriminación y se aprecia significación entre los ejes discriminantes de la función (F1: l de Wilks:
.807, c2: 17,24, gl:8, p:.028). Existe una segunda función que explica únicamente el 1,8% de la varianza de
discriminación, sin diferencias significativas entre los ejes discriminantes.
En la matriz de estructura observamos que la mayor correlación positiva con la función principal es para CI Total
(r: .972). Los estilos cognitivos presentan correlaciones inferiores a .40.
La observación de los centroides (TDAH-I:-,097 / TDAH-C: -,197 / TDAH-H: 1,373 ), utilizando como criterio la
ausencia de solapamiento entre sus medias respectivas al nivel de confianza del 95%, describe que la función 1
discrimina entre TDAH-H y los otros dos tipos de TDAH.
La interpretación de las función principal, siguiendo como criterio correlaciones positivas o negativas mayores
de .40 respecto a la función y teniendo como referencia los centroides, se resume en que la presencia de más CI
total, discrimina según la sucesión TDAH-H > TDAH-I / TDAH-C.
En síntesis, con nuestros datos no poseemos evidencia empírica de que los estilos cognitivos analizados
discriminen entre los tipos de TDAH. Solamente el CI total discrimina entre el subtipo TDAH-H y los otros dos
tipos de TDAH.
Discusiones y conclusiones
La muestra clínica analizada presenta una distribución de casos entre los tipos de TDAH que sigue la sucesión
TDAH-C (57%) > TDAH-I (31%) > TDAH-H (11%), similar al encontrado en otras muestras clínicas (40, 51, 52,
53, 54 ). Este resultado contrasta con la mayor prevalencia de TDAH-I en estudios comunitarios (53, 55), lo que
sugiere precaución al generalizar los resultados de un ambiente a otro. El sexo masculino es más frecuente en
todos los tipos de TDAH analizados, apreciándose que en el TDAH-I la proporción de mujeres es mayor que en
otros subtipos representando el 31% de los casos. Este dato no encuentra referencias en los estudios clínicos
revisados (51, 56, 37); siendo coherente con algunos estudios comunitarios, donde se cita la mayor presencia
proporcional del sexo femenino en TDAH-I (57, 58). Este último resultado ha llevado a algunos autores a afirmar
que las mujeres con TDAH tienen más probabilidades de presentar un TDAH-I (57, 59, 60); cuestión que por
experiencia clínica compartimos, e incluso sería posible que en función de las clasificaciones internacionales
utilizadas, algunas de estas mujeres no fuesen definidas como TDAH [ e. g., DSMIII-R (61) , CIE10 (62)].
Los casos de TDAH, como concluimos en un estudio previo con una muestra de menor tamaño (63), presentan
significativamente un perfil medio mas impulsivo, rígido y dependiente de campo que el correspondiente a los
baremos de las pruebas que hemos utilizado para medir dichos estilos. El perfil del estilo cognitivo medio de
nuestros casos de TDAH representa una referencia respecto a su estilo de procesamiento de la información y es
avalado por las citas de diversos autores que giran mayormente entorno a la mayor impulsividad promedio de los
niños con hiperactividad (22,23,24, 25, 64, 65), más dependencia de campo (22,23,25, 33) y cierta rigidez
cognitiva (9, 27, 35). Si reflexionamos sobre el “conjunto” de las pruebas que hemos utilizado para medir los
estilos cognitivos es fácil observar que requieren planificación, programación de acciones para conseguir un
resultado, monitorización del plan para valorar si se ajusta al objetivo, control de estímulos irrelevantes y
flexibilidad para corregir errores. Este conjunto de dimensiones hacen referencia al sistema ejecutivo (66) y
actualmente cada vez se está comenzando a considerar mas el TDAH, o subgrupos de TDAH, como un concepto
diagnóstico para dicho sistema, buscando test neuropsicológicos sensibles a este tipo de alteraciones (67).
No obstante, si utilizamos criterios de desviación moderados respecto a la media de los baremos correspondientes
de las pruebas originales, nos encontramos con interesantes proporciones de casos de TDAH que no cumplirían
criterios teóricos para ser considerados como poseedores de estilos cognitivos impulsivos (40%), rígidos (60%) o
dependientes de campo (47%). Proporción que se vería reducida si el criterio de desviación fuese situarse por
encima de la media en el caso del estilo cognitivo impulsivo (19,8%), o por debajo en el estilo cognitivo
dependiente de campo (29,7%) o rígido (31,8%). Como consecuencia el estudio aislado de los estilos cognitivos
no sería un adecuado instrumento diagnóstico para el TDAH, pues existirían excesivos falsos negativos.
El estudio de los estilos cognitivos en casos de TDAH, sin embargo, resulta un complemento de exploración
adecuado que permite valorar dimensiones frecuentemente afectadas, susceptibles de intervención terapéutica e
intrínsecamente unidas a una de las teorías mas aceptadas en la actualidad para explicar el TDAH (9), donde se
atribuye un papel central al control inhibitorio (inhibición de impulsividad y flexibilidad cognitiva) como elemento
crítico para el funcionamiento de funciones ejecutivas.
Esta situación nos permite reflexionar sobre la necesidad del estudio individualizado de cada caso clínico de TDAH
en estas dimensiones cognitivas y con finalidad terapéutica prestar atención temprana a una posible alteración.
La hipótesis teórica planteada no se verifica, no observándose que ninguno de los estilos cognitivos analizados
discriminen entre los tipos de TDAH. El estilo de procesamiento de la información que reflejan cada uno de los
estilos cognitivos es similar en los distintos tipos de TDAH, por lo que pueden representar características promedio
comunes con un perfil medio mas impulsivo, rígido y dependiente de campo que el correspondiente a los baremos
de las pruebas utilizadas.
La falta de discriminación del ECR-I entre los subtipos con impulsividad y TDAH-I no parece coherente con la
propia definición clínica y quizás se explique por hipotéticas diferencias entre la impulsividad conductual apreciada
en los criterios DSMIV y la cognitiva manifestada en el MFFT20. El constructo impulsividad hace referencia al
plano cognitivo (forma precipitada e inexacta de afrontar las tareas) y comportamental (actuación sin reflexión,
precipitada, centrada en la gratificación inmediata y con escasa valoración de las consecuencias de sus acciones).
Esta diferencia es relevante pues existe constancia de que ambas dimensiones se asocian a falta de rendimiento,
pero solo la conductual predice conducta antisocial(9). En el momento actual estamos investigando estas
diferencias y sus implicaciones nosológicas, de pronóstico y terapéuticas.
Aunque con nuestro método y muestra, los estilos cognitivos ECD-I y ECF-R no discriminan entre los tipos de
TDAH, observamos que el intervalo de confianza para la media de los TDAH-H incluye la de los baremos de estas
pruebas. Este resultado no se aprecia en los otros dos tipos de TDAH. Es posible que con muestras mas amplias
dichos estilos cognitivos discriminen el tipo TDAH-H de los otros tipos de TDAH e incluso tenemos referencias
previas sobre que el ECD-I se ha comportado en esta dirección (29).
La discriminación que representa el CI Total entre TDAH-H y los otros dos tipos de TDAH se encuentra avalada por
investigaciones previas (38, 39, 54).
Finalizamos este análisis animando al estudio de los estilos cognitivos en casos de TDAH con muestras mas
amplias y complementarias, dejando constancia de su interés como parte de la evaluación de las funciones
ejecutivas y reflejando que el subtipo TDAH-H resulta ser el menos afectado de los tipos de TDAH. Este subtipo
según nuestros estudios previos en población española presenta buen nivel intelectual, menor comorbilidad
clínica, adecuado rendimiento académico, menor número de padres separados y con mayor nivel educativo;
siendo la afectación en el plano relacional equivalente al TDAH-C (54). El presente análisis cognitivo e intelectual
parece moverse en esa dirección.
Los resultados y reflexiones finales deben interpretarse considerando que nuestro análisis se realiza en población
clínica. Los autores de este trabajo valoramos el interés de que otras investigaciones repliquen el estudio
utilizando población general.
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