Manejo de las Complicaciones de la Nefrolitotricia Percutánea (NLP)

"MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA
NEFROLITOTRICIA PERCUTÁNEA (NLP)"
Dr. Paul Ricardo Peñaherrera Toledo
Carrera Universitaria de Especialista en Urología
Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires (UBA)
Argentina
Servicio y Cátedra de Urología - Hospital de Clínicas "José
de San Martín" (UBA)
-29 de julio de 2013-
Manejo de las Complicaciones de la Nefrolitotricia Percutánea (NLP)
ÍNDICE
Dr. Paul Peñaherrera Toledo
pág. 1
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ pág. 2
1.1 Historia
pág. 2
1.2 Generalidades
pág. 3
2. COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO .......................................... pág. 4
2.1 Hemorragia
pág. 7
2.2 Perforación Colónica
pág. 11
2.3 Lesión Pleural
pág. 13
2.3.1 Fístula nefro-pleural
2.4 Lesiones del Sistema Colector
pág. 14
2.4.1 Migración de fragmentos de cálculo
2.4.2 Tubeless
2.5 Lesión de Hígado, Vesícula Biliar y Bazo
pág. 16
2.6 Urosepsis
pág. 16
2.6.1Urinoma
2.7 Fístula Nefrocutánea
pág. 17
2.8 Hipotermia
pág. 18
2.9 Sobrecarga de fluido
pág. 18
2.10 Lesiones relacionadas con la posición del paciente
pág. 18
3. PREDICTORES DE COMPLICACIONES ............................................................ pág. 19
3.1 Guy´s Stone Score (GSS)
pág. 19
3.2 Sistema de Clavien Modificado
pág. 19
4. CONCLUSIONES .............................................................................................................. pág. 22
5. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ pág. 24
1
Manejo de las Complicaciones de la Nefrolitotricia Percutánea (NLP)
Dr. Paul Peñaherrera Toledo
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA NEFROLITOTRICIA
PERCUTÁNEA
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Historia
En 1955 Goodwin y col., describen la técnica de la nefrostomía percutánea para drenar las
hidronefrosis, abriendo de este modo un camino a la manipulación renal no quirúrgica por vía
abierta. Después de algunos años, utilizando la técnica de Goodwin, los suecos Fernstrom y
Johanssen, en 1976, comunican la remoción mecánica de cálculos renales a través de un tracto
hecho por vía percutánea y bajo control fluoroscópico. Sin embargo, el verdadero desarrollo de la
nefrolitotomía percutánea se la atribuye a Alken de Alemania y Marberger de Austria, quienes en
1979, logran fragmentar cálculos renales por vía percutánea, mediante el ultrasonido, bajo control
fluoroscópico y visión directa y establecen las reglas básicas de la cirugía percutánea endorrenal.
Posteriormente, los estadounidenses Wickham de Inglaterra, Hohenfellner de Alemania, Segura,
Clayman, Smith y Amplatz contribuyeron al perfeccionamiento y difusión de esta nueva alternativa
de tratamiento de los cálculos renales.2
La Cirugía Renal Percutánea nace a principios de la década de 1980 con la Nefrolitotomía
Percutánea (NLP). A los grupos de Alken y Wickham se les atribuye la paternidad del método por
haber sido los primeros en reportar series de casos tratados con sistematización de la técnica y la
descripción de los aparatos necesarios para llevarla a cabo. La punción percutánea siguiendo la
técnica de Seldinger, en un principio y guiada únicamente por Rx implicaba trayectos "sinuosos" y
una excesiva exposición a las radiaciones ionizantes, tanto para el paciente como para el urólogo.
Pronto se adoptan las guías rígidas tipo Lunderquist y los dilatadores metálicos coaxiales de Alken.
Así mismo en Alemania se empieza a realizar la punción percutánea ecodirigida desde los primeros
momentos.1
Los Nefroscopios con canal de instrumentación rígido para todo tipo de pinzas y sondas de litotricia
son fabricados por todas las marcas comerciales. La litotricia intracorpórea ultrasónica y la
electrohidráulica ya existente se adaptan rápidamente a esta técnica. Los instrumentos flexibles
desarrollados para la vía digestiva se adecúan para la endoscopia urológica.1
2
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1.2 Generalidades
La nefrolitotricia percutánea (NLP) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para
tratar a pacientes con litiasis renal. Las indicaciones para llevar a cabo una NLP son: tamaño de los
cálculos mayores de 2 cm, presencia de uropatía obstructiva, presencia de anormalidades
anatómicas, cálculos localizados en cálices de difícil acceso, composición de los cálculos, y fracaso
de otras modalidades de tratamiento. Los resultados en los centros que utilizan la NLP más
frecuentemente se acercan a 90% de éxito en extracción de litos. Algunos de los mejores centros
han reportado una tasa de retratamiento por litiasis residual en casos complejos de hasta 20%.La
tasa de morbi-mortalidad de este procedimiento se ha reportado baja aún para litos complejos y la
recuperación postoperatoria en tiempo es diez veces menor que con la cirugía a cielo abierto. La
mortalidad de la NLP varía entre 0.046 y 0.3%.3
En la literatura mundial las tasas de complicaciones se encuentran de 23 a 30%. Algunas
complicaciones son clínicamente insignificantes (fiebre). La tasa de sangrado significativo es menor
a 8%. La tasa de septicemia es de 0.9 a 4.7%, y para hemorragia masiva que requiere intervención
de 0.6 a 1.4%. La tasa de transfusión sanguínea reportada en la literatura es de 5% a 18%. La lesión
pleural en relación con la punción percutánea se presenta de 2.3 a 3.1% y la lesión colónica de 0.2 a
0.8%.3
En la siguientes tabla y figura, se describen las tasas de complicaciones y sus cambios a través del
tiempo en los Estados Unidos, entre 1998 y 2009.5
Complicaciones (1998-2009)
Cualquier complicación
Neumotórax
Transfusión
Celulitis del flanco
Sepsis
Embolismo Pulmonar (EP)
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Neumonía
Injuria Vascular Renal
Injuria Vascular
Urosepsis/Infección del Tracto Urinario (ITU)
Pielonefritis
Muerte
13.020 (15.6%)
257 (0.3%)
3.713 (4.4%)
91 (0.1%)
2.037 (2.4%)
182 (0.2%)
220 (0.3%)
66 (0.1%)
89 (0.1%)
806 (1%)
7.038 (8.4%)
1.515 (1.8%)
219 (0.3%)
Cambios a través del
tiempo Valor - p
<0.001
0.031
<0.001
0.903
<0.001
0.94
0.844
0.799
0.883
0.72
0.628
0.241
0.564
Tabla 1. Tasas de complicaciones y sus cambios a través del tiempo.5
3
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Figura 1. Tasas de complicaciones a través del tiempo.5
2. COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Al iniciar la NLP, la punción se realiza mediante una aguja de chiva preferentemente 18G, bajo
control fluoroscópico, previa la inyección de material de contraste por un catéter ureteral colocado
mediante cistoscopía. Una vez que se crea que se ha logrado el acceso al sistema colector, debe
aspirarse la orina. Si lo que se aspira resulta ser sangre franca, simplemente se retira la aguja y se
reintenta la punción. Dependiendo de la indicación del procedimiento y si ya está colocado un
catéter ureteral, el alambre puede ser descendido al uréter para lograr un acceso completo más
seguro. Si es posible visualizar el alambre en ascenso o descenso en la vena cava inferior o la aorta,
el alambre se retira manteniendo la aguja de acceso en el lugar y se reposiciona en el sistema
colector o uréter.4
El éxito y la ausencia de complicaciones de la NLP dependen en gran medida de la selección
apropiada del cáliz. Las dos consideraciones más fundamentales son la localización de las
estructuras anatómicas importantes, así como la ubicación del o los cálculos. Evitar la vena y la
arteria renal es lo más importante, así como también la vasculatura intrarrenal, ya que esto minimiza
mucho el trauma y las complicaciones propias de este procedimiento. Si existen múltiples cálculos
en diferentes cálices, más de un tracto puede ser necesario. Sin importar la localización del cálculo
o la disponibilidad de equipo, debe evitarse las punciones en la pelvis renal y el uréter. La ausencia
de parénquima circundante hacen que tales sitios sean susceptibles de desgarro debido a las fuerzas
ejercidas durante el procedimiento, lo cual, a su vez, puede traer como resultado sangrados
significativos.4
4
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En los gráficos a continuación se aprecia una clara disposición del sistema colector, cálices, e
irrigación arterial, con vista anterior y posterior, fundamental para identificar las estructuras a
implicadas en el trayecto a punzar.
vista anterior
vista posterior
Gráfico 1. Irrigación arterial renal, vista anterior y posterior.
Sampaio describió, de acuerdo a la distribución arterial renal, la probabilidad de sangrado en la
punción infundibular, siendo esta: en cáliz superior: lesión vascular 67% (arterial en 26%), en cáliz
medio: lesión vascular 23% y en cáliz inferior: lesión vascular 13%.22
La mayoría de autores coinciden en que la zona apropiada de la punción, para minimizar la
potencial lesión de estructuras renales (vasculares y del sistema colector) y estructuras adyacentes,
con el objetivo de evitar complicaciones inherentes a este procedimiento, debería ser: por debajo de
la 11va costilla, por arriba de la cresta ilíaca, por fuera de los músculos paravertebrales y por dentro
del extremo libre de la 12va costilla.
Lo anteriormente expuesto se define como la zona específica, desde la cual se debe hacer una
proyección en línea recta hacia la pelvis renal, para poder alcanzar el centro del cáliz póstero-lateral
e inferior, cómo se puede ver en la siguientes ilustraciones.
5
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Gráficos 2 y 3. Zona de punción segura.34 Acceso a cáliz inferior bajo control fluoroscópico (N. Bernardo).
Las complicaciones que se pueden presentar durante o después de la NLP pueden ser:
- Hemorragia
- Lesión de estructuras adyacentes o perforación de órganos vecinos
- Colon
- Pleura o Pulmón
- Hígado, Vesícula o Bazo
- Urosepsis
- Lesiones del sistema colector
- Urinoma
- Fístula nefrocutánea
- Hipotermia
- Sobrecarga de fluido
- Lesiones relacionadas con el posicionamiento del paciente
6
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En la siguiente tabla se describe el análisis de los resultados de un grupo de pacientes en Chile, los
cuales fueron sometidos a NLP en decúbito supino y la conducta tomada al momento de la
presentación de complicaciones, coincidiendo con la mayoría de las series publicadas. Se analizó la
serie comparando la era pre LEC (grupo 1) y post LEC, en decúbito prono (grupo 2) y decúbito
supino (grupo 3). Este grupo concluyó que el decúbito supino y una ubicación del cálculo en la
pelvis renal son elementos predictivos de buen resultado. El decúbito supino es una posición
comparable con el decúbito prono en cuanto a complicaciones, siendo mejor en cuanto a
resultados.7
Tabla 2. Descripción de las complicaciones de la serie y el tratamiento utilizado.7
2.1 Hemorragia
El sangrado durante o después del procedimiento, aunque se da en un porcentaje bajo de los
pacientes, cuando se presenta puede tener consecuencias graves como la pérdida de la unidad renal,
el choque hipovolémico y hasta la muerte.
La hemorragia es una de las complicaciones más significativas. En todos los casos se evidencia por
lo menos cierto grado de sangrado, que puede identificarse en cualquier momento durante o después
del procedimiento. El tratamiento depende del momento y de la gravedad del sangrado. Cuando se
produce durante el abordaje o la dilatación del tracto, en general suele responder a la colocación de
un dilatador del siguiente tamaño que ocluya el trayecto en forma efectiva. Además, la dilatación
con balón en lugar de la dilatación secuencial podría disminuir la incidencia de sangrado durante
este paso.19
7
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Si se desarrolla un sangrado significativo durante la manipulación del cálculo, se debe suspender el
procedimiento en forma temporaria e instituir el drenaje a través de un tubo de nefrostomía durante
un par de días. En los casos más graves, el tratamiento exitoso puede lograrse mediante la oclusión
temporaria del tubo de nefrostomía, para permitir el taponamiento del sistema colector. En general,
el tubo de nefrostomía puede desobstruirse en forma segura varias horas después. El sangrado que
se evidencia durante la extracción del tubo de nefrostomía se controla mediante su reinserción
inmediata.19
Ocasionalmente, percances tales como la venotomía renal o una cavotomía no se identifican sino
hasta después de la dilatación. Si durante la instilación del contraste o la colocación del nefroscopio
se encuentra que se ha dilatado un vaso equivocadamente, se debe colocar un catéter de de oclusión
sobre la guía e inflar el balón. Posteriormente, se le desinfla en forma gradual y se retira durante el
período post operatorio. Si hay sospecha de que la venotomía se comunica con el sistema colector,
se debe inflar un catéter de oclusión para corregir el defecto en el sistema.4
La hemorragia tardía, o sea, la que se produce varios días después de la extracción del tubo de
nefrostomía, se trata en forma más eficiente con procedimientos conservadores, como el control
estricto de los signos vitales, el reposo en cama, la hidratación y la transfusión en los casos
necesarios. Cuando el sangrado no responde a estas medidas, el tratamiento debe consistir en
angiografía renal y embolia arterial selectiva.19
En caso de que no esté clínicamente claro, se puede realizar una TC con contraste endovenoso en
fase renal o un angiograma, pero ningún paciente se debe transportar para un estudio de imágenes o
un procedimiento intervencionista hasta que su estado clínico no sea óptimo.20
La angiografía resulta innecesaria en la mayoría de los casos de sangrado post operatorio. Debe
reservarse para sangrados difíciles de ubicar que ocurran inmediatamente después de la operación.
La necesidad de transfundir tres o más unidades de sangre durante o posterior al segundo día post
operatorio debe hacer pensar en la presencia de una fístula arteriovenosa.20
8
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En un estudio de 5537 pacientes, entre noviembre de 2007 y diciembre de 2009, con respecto al
sangrado, al tiempo quirúrgico y al número de procedimientos, al momento de comparar los
métodos de dilatación del tracto, los resultados reflejaron que hubo diferencia estadísticamente
significativa a favor de la dilatación del trayecto con dilatadores seriales telescopados vs. los
dilatadores con balón, los cuales se describen en las siguientes tablas.6
Complicaciones de sangrado y tiempos de operación
Característica
Sangrado
Descenso del hematocrito (media/promedio)
Transfusión sanguínea
Tiempo promedio de operación (min)
Dilatadores con
balón n=2277
9.4%
4.48/4.50
7.0%
94.0
Dilatadores
telescopados
seriales n=3260
6.7%
2.48/2.40
4.9%
60
Valor - p
Dilatadores
con balón
n=2277
7.9%
4.8%
105
8.8%
4.5%
98
10.4%
10.8%
90
Dilatadores
telescopados
seriales n=3260
12.9%
8.1%
108
11.6%
4.5%
80
3.6%
4.8%
55
<0.0001
<0.0001
0.001
<0.0001
Tabla 3. Complicaciones de sangrado y tiempos de operación.6
Complicaciones de sangrado y tiempos de
operación por volumen del Centro de Estudio
Bajo volumen
(<25 procedimientos/año)
Mediano volumen
(25-100 procedimientos/ año)
Alto volumen
(>100 procedimientos/ año)
Tasa de sangrado
Tasa de transfusión sanguínea
Tiempo de operación (min)
Tasa de sangrado
Tasa de transfusión sanguínea
Tiempo de operación (min)
Tasa de sangrado
Tasa de transfusión sanguínea
Tiempo de operación (min)
Tabla 4. Complicaciones de sangrado y tiempos de operación por volumen del Centro de Estudio.6
Es este mismo estudio también se realiza una comparación con respecto al tamaño del Amplatz y su
correlación, tanto con el sangrado como con la tasa de transfusión sanguínea, entre los grupos que
usaron dilatación con balón o con dilatadores seriales telescopados y se observó que en ambos
grupos el aumento del sangrado y las transfusiones fueron directamente proporcionales al diámetro
del Amplatz, siendo menor en el grupo que usó dilatadores telescopados, como se muestra en la
siguiente tabla.6
9
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Tamaño del set
Pequeño (<18F) N=271
Mediano(24F, 26F)
N=1039
Grande (27F, 28F, 30F)
N=3533
Muy grande (32-34F)
N= 371
Sangrado
Dilatadores con
balón n/N %
0/37 (0%)
9/107 (8.4%)
Dilatadores telescopados
seriales n/N %
11/234 (4.7%)
44/932 (4.7%)
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Transfusión
Dilatadores con
balón n/N %
0/37 (0%)
6/107 (5.6%)
sanguínea
Dilatadores telescopados
seriales n/N %
3/234 (1.3%)
45/932 (4.8%)
197/1978 (10.0%)
109/1555 (7.0%)
143/1978 (7.2%)
63/1555 (4.1%)
2/95 (2.1%)
31/276 (11.2%)
6/95 (6.3%)
38/276 (13.8%)
Tabla 5. Frecuencia de sangrado y transfusión sanguínea de acuerdo al método de dilatación y
tamaño del set.6
A pesar de que haya una buena visualización y una instrumentación óptima, los sangrados
intratables pueden ocurrir de vez en cuando y siempre representan un gran reto, incluso para el
urólogo experimentado. El electrocauterio intrarrenal raramente es eficaz y no debe considerarse
como una primera opción. En su lugar se debe suspender el procedimiento, inflar un catéter de
oclusión en el sitio del sangrado y aplicar tracción, ya que esto puede resultar efectivo. En raras
circunstancias, como ya se mencionó, se hace necesario llevar a cavo una embolización vascular
mediante un procedimiento de radiología intervencionista. De igual manera, en caso de que haya
una pérdida de sangre significativa o de que se produzca un trauma renal durante el procedimiento,
la mejor opción es suspender la extracción de cálculos residuales y concentrarse en la estabilización
del paciente.20
Gráficos 4 y 5. Angiografía pre y post embolización selectiva. (P. Daels).
10
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Varios autores coinciden con que el sangrado intrarrenal, sin tener en cuenta su etiología, puede
tratarse exitosamente mediante la oclusión temporal del tubo de nefrostomía durante el tiempo
suficiente para la formación del coágulo y, por su parte, el sangrado originado en el tracto puede
manejarse aumentando el calibre del tubo de nefrostomía para promover el taponaje.4
2.2 Perforación Colónica
Hadar y Gadoth analizaron la relación del riñón y el colon en la TC y encontraron que el colon era
retrorrenal en aproximadamente 0,6% de los individuos.8 A pesar de esta baja incidencia, si
ocurriese una enterotomía con una aguja, ésta puede simplemente retirarse sin consecuencias. Sin
embargo, si se ha realizado la dilatación a un calibre mayor, el tracto fecal y el urinario deben
separarse, debe colocarse en el colon un catéter de oclusión en forma percutánea y debe dejarse un
tubo de nefrostomía en el riñón. Las perforaciones hepáticas o esplénicas inadvertidas deben
manejarse mediante la extracción de la aguja y la realización de nueva punción en ángulo diferente.
Estas perforaciones pueden manejarse normalmente con pronósticos favorables.4
Gráfico 6 y 7. Perforación colónica con tubo de nefrostomía.10,14
Para ilustrar de mejor manera el manejo de la perforación colónica durante la NLP, a continuación
se describe un algoritmo terapéutico.
11
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Extraperitoneal
INJURIA COLÓNICA
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Intraperitoneal
Reposo intestinal
y antibióticos
Intervención quirúrgica
abierta
- Retirar Tubo de NLP hacia el colon.
- Colocar catéter doble J ureteral y
catéter Foley o nuevo Tubo de NLP.
Persistencia de
extravasación
Extraer Foley y retirar el
drenaje colónico hacia el
espacio pericólico
Extraer el drenaje
pericólico en 3 - 7 días
Figura 2. Manejo de la injuria colónica.18
En ciertos casos, incluso cuando la lesión compromete el colon, el tratamiento conservador podría
tener éxito y consiste en retirar el tubo de nefrostomía hacia el colon para lograr el drenaje mediante
colostomía percutánea. También debe colocarse un catéter ureteral doble jota en el sistema colector
comprometido para separar las corrientes colónica y urinaria. En todos los casos, el tratamiento
conservador debe abarcar antibióticos por vía intravenosa. El paciente no debe consumir nada por
vía oral y a continuación debe iniciar una dieta con baja cantidad de residuos.19
Otra consideración importante
para determinar si un paciente es candidato al tratamiento
conservador o debe someterse a reparación mediante cirugía abierta es si la lesión es intraperitoneal
o extraperitoneal. En la mayoría de los casos, esta decisión puede basarse en el estudio radiológico
empleado para arribar al diagnóstico inicial, ya sea un nefrostograma o una TC. En general, las
lesiones extraperitoneales pueden tratarse con técnicas no quirúrgicas. Sin embargo, en las lesiones
intraperitoneales debe considerarse la reparación quirúrgica abierta inmediata.19
12
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2.3 Lesión Pleural
Dado el uso cada vez más frecuente de los abordajes a través del polo superior y supracostal, el
hidrotórax, el hemotórax y el neumotórax adquieren una incidencia creciente. El tratamiento
depende del cuadro clínico del paciente; si el individuo está estable, sin alteraciones ventilatorias o
respiratorias, la mera observación podría permitir la resolución espontánea. En forma alternativa, la
aspiración simple por única vez podría ser adecuada, aunque podría requerirse un tubo de tórax
durante varios días.19
Gráfico 8. Hemotórax derecho post NLP.18
Cuando hay evidencias clínicas de un hemotórax , un urotórax o un neumotórax significativo, no se
debe esperar mucho tiempo para la colocación de un tubo de tórax y monitorear de cerca la re
expansión pulmonar en las próximas 24 horas. Si la efectividad del tubo pulmonar es baja o si la
expansión pulmonar es insuficiente, se debe realizar una evaluación quirúrgica torácica. En estos
casos es común que se indique un procedimiento VATS (video-assisted thoracic surgery), puesto
que la intervención temprana disminuirá el riesgo de desarrollar una enfermedad pulmonar
restrictiva.20
2.3.1 Fístula nefropleural: La fístula nefropleural se puede manifestar intraoperatoriamente, en el
postoperatorio inmediato o a las < 1 a 2 semanas del postoperatorio. En el período postoperatorio
inmediato, se debe sospechar esta complicación si persiste el fluido torácico a pesar del drenaje por
la toracostomía. La fístula nefropleural retardada se debe sospechar en pacientes que se han
sometido a la cirugía renal percutánea y que se presentan con dificultad respiratoria con dolor en el
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flanco o no. El diagnóstico se hace mejor con pielografía retrógrada. El tratamiento consiste en
drenaje del fluido pleural con un tubo de toracostomía y descompresión del sistema colector con un
stent ureteral.17
2.4 Lesiones del Sistema Colector
Se debe sospechar perforación si se visualiza la grasa perirrenal o el seno renal, si se visualizan
otras estructuras perirrenales o si el abdomen o el flanco del paciente se distienden. Se pueden
acumular rápidamente grandes cantidades de fluido en el espacio retroperitoneal o, menos
comúnmente, en la cavidad abdominal. Este fluido puede causar dificultades en la ventilación del
paciente durante el procedimiento, anormalidades electrolíticas secundarias a la absorción del fluido
e íleo postoperatorio.23
Cuando se desarrolla una perforación significativa, en general se localiza en la pared medial de la
pelvis o en la unión pieloureteral y puede generarse durante el abordaje, la dilatación del trayecto o
la manipulación de los cálculos. Los efectos adversos potenciales pueden reducirse si se mantienen
la esterilidad de la orina, se lleva a cabo el control meticuloso del ingreso y del egreso de líquido de
irrigación, se usa una guía de seguridad en todos los procedimientos y, lo más importante, si se
administra solución fisiológica como líquido para irrigación en lugar de agua destilada, de esta
manera se evitan los efectos de la hiponatremia. Los grados menores de extravasación, e incluso
algunos mayores, pueden tratarse mediante el drenaje a través del tubo de nefrostomía. En estos
casos, en especial cuando la lesión se produce en la pelvis o en la unión pieloureteral, además del
tubo de nefrostomía, se prefiere introducir un catéter pieloureteral o un catéter doble J. Cuando no
es posible asegurar un drenaje satisfactorio o el paciente está inestable, debe considerarse la
exploración y la reparación mediante cirugía abierta.19
Una vez que se ha terminado el procedimiento, se debe dejar una sonda de nefrostomía. la mayoría
de las perforaciones cierran en 72 horas, pero puede ser prudente esperar 7 días y realizar un
nefrostograma para confirmar el cierre de la perforación antes de volver a la extracción completa
del cálculo. En raras ocasiones, puede ser necesaria la reparación quirúrgica abierta.24
14
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Gráfico 9. Fuga de medio de contraste post perforación pélvica.14
2.4.1 Migración de fragmentos de cálculo: Los fragmentos de cálculo extrarrenales y extraureterales
generalmente no tienen ninguna consecuencia clínica, siempre y cuando la orina y el cálculo no
estén infectados y el cálculo esté lo suficientemente lejos del sistema colector y el uréter que no
causen inflamación periureteral con la subsecuente formación de estrecheces. 25, 26 En la mayoría de
los casos no se deben recuperar los fragmentos, porque esto puede agrandar la perforación.27
2.4.2 Tubeless: Con respecto al dejar o no un tubo de nefrostomía, en la actualidad la tendencia se
inclina hacia no dejarlo (tubeless). Garofalo M. y cols. evaluaron la eficacia y seguridad de tubeless
en la nefrolitotomía percutánea (NLP-t) en comparación con la NLP estándar (s-NLP). incluyendo
retrospectivamente 317 NLP consecutivas y comparando los resultados peri operatorios, el tiempo
de hospitalización y necesidad de analgésicos de t-NLP (114, 36,0%) con la s-NLP (203, 64,0%).
La decisión de realizar tubeless NLP se realizó al final de los procedimientos, dependiendo de la
preferencia del cirujano y de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: (a) sin hemorragia
grave o perforación en el sistema de almacenamiento durante el procedimiento; (b) pacientes sin
más de un acceso, y (c) carga de cálculos residuales que necesitan una nefroscopía en segundo
tiempo. Los cálculos coraliformes y las anomalías anatómicas no se consideraron como criterios de
exclusión para t-NLP. Este estudio confirmó que el t-NLP tiene resultados similares a s-NLP en
términos de tasa de ausencia de cálculos, sin aumentar las complicaciones en casos seleccionados. tNLP es un factor independiente asociado con la hospitalización más corta y menor necesidad de
analgésicos.31
15
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2.5 Lesión de Hígado, Vesícula Biliar y Bazo
El hígado, la vesícula biliar y el bazo son estructuras que se encuentran muy cercanas al riñón, pero
son muy infrecuentes de lesionar durante la NLP. Su diagnóstico se basa en la sospecha y se
ratifican con TC. Si se diagnostica una lesión hepática postoperatoriamente, se debe dejar una sonda
de nefrostomía por 7 a 10 días para permitir la maduración del tracto. Después de este tiempo, la
sonda se puede retirar cuidadosamente, pero si se observa sangrado de gran volumen, se debe
reinsertar la sonda inmediatamente. La colocación retrógrada de un stent ureteral al momento de
retirar la sonda de nefrostomía puede ayudar a prevenir el desarrollo de fístula renobiliar. También
puede ocurrir lesión de la vesícula durante el acceso. El paciente se puede presentar con signos de
peritonitis y el tratamiento consiste en colecistectomía laparoscópica.28
La lesión del bazo puede causar sangrado interno significativo y en algunos casos shock
hipovolémico. Aunque algunos pacientes con laceración esplénica se pueden manejar en forma no
operatoria, la mayoría de pacientes requiere esplenectomía.29
2.6 Urosepsis
Se ha reportado que la sepsis ocurre en 1,5% a 21% de los pacientes. Los pacientes sometidos a
nefrostomía percutánea por pionefrosis y los pacientes con cálculos renales infectados son
particularmente propensos a la septicemia. La bacteriemia transitoria durante la nefrostomía
percutánea por obstrucción infectada es inevitable porque el paso de las agujas, dilatadores y
catéteres a través del parénquima infectado y los sistemas colectores inoculan bacterias en la
corriente sanguínea. Se pueden desarrollar temblores, escalofríos e hipotensión y el paciente puede
ser mal diagnosticado como estar experimentando una hemorragia post procedimiento. El
tratamiento apropiado con antibióticos intravenosos antes del procedimiento es esencial en un
sistema que se sabe infectado. Son aconsejables los antibióticos intravenosos profilácticos para
todos los procedimientos de nefrostomía percutánea porque los pacientes pueden desarrollar signos
de sepsis incluso cuando están en bajo riesgo.9
La elevación de la presión intrarrenal durante la colocación del tubo de nefrostomía percutánea
eleva el riesgo de sepsis. por lo tanto, se debe posponer la pielouretrografía retrógrada hasta que la
orina esté clara. Si el organismo es desconocido, un régimen útil es con Ampicilina, 1 gramo
administrado intravenoso para cubrir Enterococos y Proteus, en combinación con un
aminoglucósido como Gentamicina, 80 mg IV para cubrir todos los organismos Gram negativos,
16
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excepto los Enterococos. Una sola dosis dada una hora antes del procedimiento es suficiente para la
profilaxis. Alternativamente, se puede usar una Cefalosporina de primera generación como la
Cefazolina con relativo bajo costo. En caso de alergia a la Penicilina, se puede usar Vancomicina y
Ciprofloxacina. El absceso perinéfrico es una complicación rara de la nefrostomía percutánea en
pacientes con pequeños fragmentos de cálculos infectados que pueden extruir en el espacio
perinéfrico.10
Los urocultivos preoperatorios negativos no evitan a los pacientes el desarrollo de bacteriemia o
urosepsis. Rao y cols.13 demostraron que los pacientes sin bacteriuria aun pueden desarrollar
bacteriemia y endotoxina. Esto probablemente se deba a que los resultados negativos del urocultivo
no predicen resultados negativos de cultivos de orina pélvica o de cálculos. Es importante solicitar
cultivos de orina de la pelvis renal y de los cálculos durante la NLP para ayudar a predecir y guiar la
terapia en el caso de urosepsis.14
Si la sepsis se presenta a pesar de haber tomado todas las medidas preventivas, el paciente deberá
ser tratado con antibióticos de manera agresiva y con un soporte, de ser posible, en una unidad de
terapia intensiva.
2.6.1 Urinoma: La fuga persistente de orina desde el sistema colector ha sido reportada en 0,6% a
2% de los procedimientos de nefrostomía percutánea. Las fugas pequeñas usualmente no tienen
consecuencias. Las fugas masivas pueden llevar a fibrosis peripélvica. La extravasación de orina
infectada puede producir un absceso. El urinoma puede ocurrir cuando el catéter se coloca a través
del sistema colector y forma inadvertidamente un asa en el seno renal o en el espacio perinéfrico.
Tal mala colocación puede que no se reconozca inmediatamente porque el sistema continuará
drenando si alguno de los orificios laterales del catéter sigue en el sistema colector.10
Si existen motivos de preocupación por un desgarro o trauma significativo a la pelvis renal o al
uréter, se debe dejar colocado un catéter ureteral por lo menos por unas semanas.20
2.7 Fístula Nefrocutánea
La formación de una fístula nefrocutánea es de una ocurrencia rara después de la Cirugía Renal
Percutánea (CRP).11 Usualmente es causada por la obstrucción distal secundaria a edema ureteral,
cálculo obstructivo, coágulo de sangre o estrechez. Se ha reportado el desarrollo retardado de
fístulas nefrocutáneas en pacientes con tuberculosis genitourinaria.12 El alivio de la obstrucción con
la colocación de un stent ureteral o la remoción del cálculo usualmente permite que la fístula se
cierre.
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2.8 Hipotermia
Se debe evitar el uso de irrigante frío durante la NLP, para así disminuir el riesgo de hipotermia.
Roberts y cols. mencionan que las consecuencias de la hipotermia incluyen deterioro de la función
plaquetaria, metabolismo enzimático alterado y temblores que conducen a aumento en el consumo
de oxígeno combinado con descenso en la disponibilidad de oxígeno, lo cual puede llevar a
isquemia cardíaca o arritmias. Medidas como el uso de irrigante tibio, cubrir de manera adecuada al
paciente, uso de compresas que preservan el calor y mantener al paciente lo más seco posible
pueden ayudar a reducir el riesgo de hipotermia.16
Con respecto al estrés oxidativo, Söylemez H. y cols., en un estudio de 34 pacientes entre 2010 y
2011, en los cuales se determinaron parámetros de estrés oxidativo, tales como la paraoxonasa 1
(PON1), el estado antioxidante total (TAS), el estado total de oxidante (TOS) y los niveles de
malonildialdehído (MDA), que se examinaron antes de la operación como niveles de referencia y
luego a los 30, 60, 90, y 120 minutos durante la operación y usando una prueba de correlación
bivariante, mostró correlación entre parámetros de estrés oxidativo y el tiempo de operación (p =
0,002), pero no se encontró correlación entre parámetros de estrés oxidativo y otros parámetros (p>
0,05), concluyendo que el estrés oxidativo y la respuesta a ella se incrementaron con el aumento del
tiempo quirúrgico durante un procedimiento de NLP, especialmente después de 1 hora.21
2.9 Sobrecarga de fluido
Para el caso de evitar la sobrecarga de fluido durante el procedimiento y así disminuir la absorción
del mismo, se puede minimizar manteniendo la presión de irrigación más baja que permita la
visibilidad. El uso de una manga de trabajo puede reducir la presión en el sistema pielocalicial y por
lo tanto reducir la absorción de fluido.15 Limitar la duración del procedimiento y suspender el
procedimiento en caso de perforación significativa del sistema colector también reduce esta
complicación. Se debe usar solución salina normal como irrigante siempre que sea posible para
limitar el desarrollo de hiponatremia.14
2.10 Lesiones relacionadas con el posicionamiento del paciente
Se han descrito varias, entre ellas lesiones en el plexo braquial y dislocación de hombro por
posicionamiento anómalo y falta de acolchonamiento en los puntos de presión, así como también no
evitar tensión en las articulaciones del paciente al momento de su posicionamiento. Si se llagara a
presentar neuropraxia, lo recomendable es la fisioterapia y el tratamiento conservador.14
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3. PERDICTORES DE COMPLICACIONES
Justamente, con el objetivo de predecir las complicaciones que se podrían presentar durante y
posteriormente a una Nefrolitotricia Percutánea, se han desarrollado esquemas para este fin,
encaminado a prevenir y evitar en gran medida la presentación de dichas complicaciones. Entre
estos esquemas tenemos al GSS (Guy´s Stone Score) y al sistema de Clavien modificado, los cuales
han sido usados y relacionados de manera efectiva en varios estudios.
3.1 Guy´s Stone Score (GSS)
La puntuación GSS se desarrolló a través de una combinación de opiniones de expertos,
publicaciones, la revisión de datos y pruebas iterativas. Se compone de 4 grados: grado I, piedra
solitaria en polo medio/bajo o piedra solitaria en la pelvis con una anatomía simple; grado II, piedra
solitaria en polo superior o varias piedras en un paciente con la anatomía simple o una piedra
solitaria en un paciente con anatomía anormal; grado III, múltiples piedras en un paciente con la
anatomía anormal o piedras en un divertículo calicial o cálculo coraliforme parcial; grado IV,
cálculo coraliforme o cualquier piedra en un paciente con espina bífida o lesión de la médula.30
3.2 Sistema de Clavien Modificado
Tabla 6. Clasificación de las complicaciones quirúrgicas de acuerdo al sistema Clavien modificado.
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Palmero JL y cols. en España se plantearon establecer los predictores de las complicaciones en la
nefrolitotomía percutánea (NLP) utilizando el sistema Clavien modificado. realizaron un estudio
retrospectivo que incluyó 172 NLP en posición de Galdakao entre enero de 2005 y diciembre de
2011. Se clasificaron las complicaciones de estos procedimientos utilizando el sistema de Clavien
modificado. Sus resultados
reportan que en 49 de los 172 procedimientos se detectaron
complicaciones (28,5%). Las complicaciones más frecuentes fueron de grado 1 (9,9%), 12
complicaciones (6,9%) fueron clasificados como grado 2, al exigir tratamiento médico adicional, 6
como grado 3A (3,5% ), 7 como 3B grado (4,1%), 2 y 4A (1,1%), 4 y 4B (2,3%) y uno y 5 (0,6%).
En el análisis univariado, el urocultivo positivo antes de la cirugía, los cálculos complejos y > de
40 mm, mostraron una asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones
(P <0,05). El cultivo positivo (OR: 2,96) y los cálculos complejos (OR: 3,03) resultaron ser las
variables independientes que predicen las complicaciones en el análisis multivariado, concluyendo
que el sistema de Clavien permite un lenguaje común para la clasificación de las complicaciones,
que expresa tanto el grado de la misma, como la complejidad de tratamiento requerido para la
resolución. La positividad del cultivo de orina preoperatorio y la complejidad del cálculo resultaron
predictores de estas complicaciones en esa serie.32
Swarnendu M. y cols.33 realizaron un estudio en la India, con el objetivo de documentar
prospectivamente las complicaciones peri operatorias de la nefrolitotomía percutánea (NLP)
utilizando el sistema de clasificación Clavien modificado. La evaluación de las complicaciones y las
tasas de aclaramiento, de acuerdo con la complejidad del cálculo, con el Guy´s Stone Score
validado (GSS), también se hizo. En un total de 221 unidades renales se realizaron 278
procedimientos de NLP, entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011. Se excluyeron los
pacientes con comorbilidades como: diabetes, insuficiencia renal, hipertensión y enfermedades
cardiopulmonares. La complejidad del cálculo fue clasificado de acuerdo con el GSS, mientras que
las complicaciones perioperatorias fueron gradadas con el sistema de clasificación Clavien
modificado. En sus resultados se encontraron doscientos cuarenta y cinco complicaciones en 278
procedimientos de NLP, involucrando 116 unidades renales (41,72%). Las complicaciones de los
grados 1, 2, 3a, 3b, 4a, 4b y 5 se observaron en 52 (18,7%), 122 (43,8%), 42 (15,1%), 18 (6,4%), 6
(2,1%), 4 (1,4%) y 1 (0,3%) unidades renales, respectivamente. Había 68, 98, 50 y 5 unidades
renales en GSS I, II, III y IV de los grupos, respectivamente. Todos los grados de complicaciones
fueron más frecuentes en GSS III y IV (P <0,05). Para GSS I, II, III y IV, 100%, 74%, 56% y 0% de
las unidades renales respectivamente, estuvieron libres de cálculos después de una sesión y en 0%,
24%, 44% y 60%, respectivamente, se necesitaron dos sesiones para estar libres de cálculos;
concluyendo que aunque las tasas de complicaciones fueron altas, la mayoría eran de bajo grado y
20
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autolimitadas. Las complicaciones fueron significativamente más comunes con GSS más altos y el
GSS predijo efectivamente las tasas libres de cálculos.33
Thomas K y cols.34 y su grupo en el Reino Unido también reportan que la puntuación GSS era el
único factor que predijo de manera significativa e independientemente del tipo de cálculos (P =
0,01). y encontraron que es reproducible, con buena concordancia entre evaluadores (P = 0,81).
Aparte, refieren que ninguno de los otros factores de prueba, incluyendo la carga de cálculos,
cirujano, peso del paciente, la edad y la comorbilidad estuvieron en correlación con la tasa de
ausencia de cálculos, concluyendo finalmente que la puntuación Guy's stone score (GSS) predijo
con exactitud la tasa de ausencia de cálculos después de la NLP, que era fácil de usar y
reproducible.30
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4. CONCLUSIONES
- El mejor manejo de las complicaciones de la Nefrolitotricia Percutánea es prevenir y evitar su
aparición, tomando siempre en cuenta todas las variables, tanto del paciente como del equipo
clínico-quirúrgico, antes, durante y después del procedimiento.
- Es fundamental contar con una Tomografía Computada (TC) en la evaluación pre quirúrgica, para
tener clara la anatomía a la cual nos enfrentamos, identificar anomalías o transposición de
estructuras adyacentes, la distancia del cálculo hacia la piel y la ubicación del mismo.
- La posición del paciente es un paso crucial al iniciar el procedimiento. Hay varios criterios en la
elección de la posición, la cual puede ser en decúbito prono, en decúbito intermedio o en decúbito
supino, cada una de las cuales tienen sus ventajas y desventajas. Sea cual sea la posición que se
elija, es de suma importancia trabajar en equipo con el personal entrenado de quirófano y anestesia.
- Se debe contar previamente con todo el equipo necesario para la intervención, supervisado y
funcionando, para evitar la innecesaria prolongación de los tiempos quirúrgicos.
- Elegir correctamente el sitio de punción en la zona lumbar es crucial. Si es preciso hay que
delimitar y dibujar sobre la piel del paciente las estructuras circundantes a la zona a punzar; esto,
con la finalidad de evitar al máximo la lesión de estructuras adyacentes, al momento de la
introducción y el paso de la aguja, de los dilatadores y del nefroscopio.
- Tener presente siempre la administración de un antibiótico intravenoso horas antes del
procedimiento o en la inducción anestésica, sea este una Cefalosporina o una Quinolona, disminuye
sustancialmente el riesgo que el paciente desarrolle bacteriemia o sepsis.
- Si se produjese alguna complicación durante el procedimiento, como por ejemplo hemorragia
importante, se recomienda no dudar en suspenderlo o posponerlo hasta que el paciente se encuentre
hemodinámicamente estable o, en el caso de una lesión colónica intraperitoneal, realizar una
laparotomía exploratoria.
- Hay que tomar en cuenta que la mayoría de complicaciones trans o postquirúrgicas pueden tener
manejo conservador y esto depende del correcto seguimiento y diagnóstico temprano, como en el
caso de la realización de una placa Rx de tórax ante la sospecha de una lesión pleural.
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- La NLP es un procedimiento mínimamente invasivo pero no exento de complicaciones graves.
Ante esta circunstancia es recomendable realizarlo en una institución hospitalaria que cuente con
Unidad de Cuidados Intensivos y Angiografía Intervencionista.
- El uso de los predictores de complicaciones (Guy´s Stone Score y el sistema Clavien modificado)
son herramientas aplicables y reproducibles al momento de la evaluación pre quirúrgica del
paciente que va a ser sometido a una NLP, ya que nos brindan un claro panorama del pronóstico.
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