Infecciones complejas: manejo quirúrgico y antibiótico (2º Parte)

Infecciones complejas: manejo quirúrgico y
antibiótico (2º Parte)
Esta actualización se enfoca en el manejo de estrategias para las
infecciones intraabdominales y complicadas de la piel y sus anexos.
Dres. Napolitano LM, Sawyer RG, Stevens DL.
Desarrollo
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi)
ÍNDICE
Desarrollo
Bibliografía
Guías generales para el manejo de las infecciones intraabdominales
Robert G. Sawyer
Varias sociedades médicas preocupadas por el tratamiento de la infección, han
recomendado guías para la selección de agentes antiinfecciosos para tratar las
infecciones intraabdominales. En 2002, la Surgical Infection Society publicó unas
guías que se enfocaron en temas que enfrentaban los clínicos en 4 áreas
importantes:
1. Distinción de la contaminación intraabdominal, que requiere sólo profilaxis
antimicrobiana, de la infección establecida, que requiere como terapéutica la
administración de agentes antibióticos.
2. Determinación de cuáles agentes, de haberlos, brindan una eficacia óptima para
el paciente individual.
3. Optimización de la duración de la terapéutica antibiótica.
4. Factores de riesgo que predigan el fracaso de la terapia antimicrobiana.
Se discutirán aquí diversas consideraciones sobre cada una de estas áreas.
Contaminación vs. Infección establecida
Más de 300 especies de microbios componen la flora normal del colon, pero unos
pocos en realidad participan en las infecciones activas [2]. Por lo tanto, no todas las
contaminaciones colónicas conducen a la infección.
Cuándo una infección comienza a establecerse depende de otros factores tales
como las defensas del huésped, tamaño del inóculo y factores ambientales locales
como la tensión del oxígeno, simbiosis o antagonismo entre los organismos,
duración de la exposición y tratamiento previo. En el caso de la peritonitis
secundaria, la presencia de sangre, contenido entérico, bilis, tejido necrótico y
materiales inertes, pueden promover la infección.
Las guías de la Surgical Infection Society sobre terapia antimicrobiana para las
infecciones intraabdominales establece que los pacientes cuyo peritoneo ha sido
contaminado como resultado de lesiones intestinales que han sido reparadas
quirúrgicamente dentro de las 12 horas, no son considerados como con una
infección intraabdominal establecida. Los pacientes con perforaciones
gastroduodenales de menos de 24 horas de duración también son considerados
como con contaminación pero no con infección establecida. Estos pacientes
deberían ser tratados profilácticamente con antimicrobianos por no más de 24 horas
[1].
La Surgical Infection Society también establece que los pacientes que tienen un
foco de infección totalmente removible, tales como una apendicitis o colecistitis
aguda o gangrenosa pero no perforada, y aquellos con necrosis u obstrucción
intestinal no acompañada por perforación o peritonitis deberían ser tratados
profilácticamente con antimicrobianos por no más de 24 horas [1].
Los pacientes con condiciones más serias, por ejemplo, aquellos que incluyen
perforación intestinal, deberían ser tratados como teniendo infecciones establecidas
y suministrándoles agentes antimicrobianos por más de 24 horas [1].
Selección óptima de los antibióticos
Los factores críticos que influencian la elección del régimen de antibióticos son: si la
infección es nosocomial o adquirida en la comunidad, las condiciones médicas
subyacentes y la severidad de la enfermedad.
Agentes recomendados para las infecciones nosocomiales
Las infecciones adquiridas en el hospital o en otros centros asistenciales son
causadas a menudo por organismos resistentes a uno o más antibióticos. Los
patógenos nosocomiales comunes incluyen especies de Pseudomonas,
Enterococcus, Candida e, infrecuentemente, anaerobios.
El tratamiento inicial inadecuado de las infecciones intraabdominales se asocia con
mortalidad incrementada y fracaso del tratamiento. Por lo tanto, la Surgical Infection
Society recomienda que los pacientes con infecciones adquiridas
intrahospitalariamente y otros pacientes con riesgo elevado reciban un régimen
antibiótico de amplio espectro que tenga actividad contra la mayoría de los
organismos gram negativos aeróbicos / anaeróbicos facultativos [1]. Tales
regímenes podrían incluir agentes beta lactámicos / beta lactamasa de rango
extendido, carbapenems, cefalosporinas de 3º ó 4º generación como agente
antianaeróbico, aztreonam más clindamicina y ciprofloxacina más metronidazol. Los
pacientes con peritonitis terciaria es probable que estén infectados con organismos
que son difíciles de erradicar, tales como los estafilococos coagulasa negativos,
enterococos (incluyendo los resistentes a la vancomicina) y bacterias gram
negativas resistentes a múltiples drogas. La cobertura antibiótica contra los
enterococos está indicada cuando los mismos son aislados en una infección
nosocomial [3].
Los patrones locales de sensibilidad deberían ser usados para determinar la terapia
antibiótica óptima. La misma puede ser un régimen con múltiples drogas, incluyendo
la adición posible de una quinolona o aminoglucósido [1].
Agentes recomendados para las infecciones adquiridas en la comunidad
Los pacientes con infecciones intraabdominales leves a moderadas adquiridas en la
comunidad deberían ser tratados con antibióticos con un espectro de actividad más
estrecho que aquellos recomendados para las infecciones nosocomiales y con
menos riesgo de efectos adversos. Estos podrían incluir ampicilina-sulbactam,
cefazolina o cefuroxima más metronidazol, ticarcilina-clavulanato, ertapenem y
quinolonas más metronidazol.
Los pacientes inmunodeprimidos o que tienen infecciones más severas, definidas
por sistemas de puntaje aceptados, deberían recibir antibióticos de espectro más
amplio (Tabla 1) [3]. Los antibióticos seleccionados deberían ser activos contra
organismos gram negativos aeróbicos y facultativos; estos agentes pueden incluir
meropenem, imipenem-cilastatina, una cefalosporina de 3º ó 4º generación
(cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima y cefepima) más metronidazol,
ciprofloxacina más metronidazol y piperacilina-tazobactam.
La necesidad de cobertura para enterococos en la terapia antibiótica para las
infecciones adquiridas en la comunidad está aún en debate. En las infecciones
adquiridas en la comunidad, no se ha hallado que la terapia enterocócica altere los
resultados y generalmente no es apropiada [3].
Antibióticos recientemente aprobados: moxifloxacina y tigeciclina
La moxifloxacina es uno de los antibióticos más recientemente aprobados para el
tratamiento de la infección intraabdominal. La moxifloxacina fue equivalente a la
piperacilina-tazobactam en un estudio de 379 pacientes con infección
intraabdominal [4].
Los 2 agentes patógenos preterapia más comúnmente aislados en este estudio
fueron la Escherichia coli y el Bacteroides fragilis; importantemente, 84,0% de los
pacientes en el grupo de moxifloxacina y 78,2% en el grupo de comparación tenían
infecciones polimicrobianas. Las tasas de erradicación bacteriana para la E. coli
fueron similares entre los 2 grupos de tratamiento: la moxifloxacina tuvo éxito
microbiológico en 77,0% de los pacientes y el grupo de comparación fue exitoso en
el 76,7% (P = NS). El éxito microbiológico de la moxifloxacina para el B. fragilis fue
del 85,4% en contraste con el grupo de comparación que fue del 72%; esto no fue
estadísticamente significativo.
La tigeciclina demostró ser equivalente a las tasas de curación clínica del imipenemcilastatina en estudios de 1.642 pacientes con infección intraabdominal [5]. La
curación clínica se consideró ante la resolución de la infección intraabdominal
después de la intervención inicial (procedimientos quirúrgicos o de drenaje
controlados radiológicamente) y el tratamiento con tigeciclina o imipenemcilastatina. Los datos recogidos de 2 estudios doble ciego, randomizados y
multicéntricos indicaron una tasa de curación clínica del 86% en ambos grupos de
pacientes (tigeciclina e imipenem-cilastatina) en la población microbiológicamente
evaluable (95% IC, 82,8-89,0 para los tratados con tigeciclina y 95% IC, 82,9-89,0
para los tratados con imipenem-cilastatina).
Terapia antifúngica para pacientes seleccionados
La terapia antimicótica está recomendada para pacientes con terapia
inmunosupresiva o para aquellos con infección postoperatoria o recurrente. En tales
casos, el fluconazol es usado para la Candida albicans y el voriconazol o
caspofungin para otras especies de Candida [6,7]. Con el tiempo, aún los agentes
antimicóticos más nuevos pueden no ser útiles para esta indicación. La terapia
antifúngica no debería ser usada en personas de otra manera sanas si los hongos
son aislados como parte de un cultivo mixto.
Duración de la terapia antimicrobiana para las infecciones intraabdominales
establecidas
Existen unos pocos estudios calificados sobre la duración óptima de la terapia
antibiótica. Para la mayoría de las infecciones intraabdominales establecidas, la
Surgical Infection Society recomienda que los antibióticos no sean dados por más
de 7 días [1]. También advierte que los hallazgos durante la intervención quirúrgica
inicial deben guiar al cirujano sobre cuanto tiempo administrar un régimen
antibiótico. La terapia empírica debe apuntar a los patógenos que más
probablemente sean los agentes infecciosos, tomando en consideración el uso
previo de antibióticos por parte del paciente y los patrones de microorganismos
infecciosos y resistencia antimicrobiana de la comunidad [1].
Valor debatible de los cultivos de las colecciones líquidas peritoneales
Aunque existe consenso sobre que los cultivos de las colecciones líquidas
peritoneales deben ser obtenidos en la peritonitis terciaria, el valor de los cultivos de
rutina en la peritonitis secundaria está aún bajo debate, dado que la mayoría de la
flora colónica normal es no patógena [8]. Los cultivos positivos para una peritonitis
perforada simple, por ejemplo, no afectan los resultados. No obstante, las
infecciones más complicadas (especialmente en el colon) tienen altas tasas de
fracaso si la terapia empírica es inadecuada y los resultados de los cultivos pueden
ayudar en la elección del régimen antibiótico más apropiado. El cambio del régimen
antibiótico basado en los resultados de tales cultivos mejora los resultados [9].
Discontinuidad de la terapia antibiótica
La antibióticoterapia puede ser discontinuada cuando un paciente no tenga
evidencia clínica de infección, tal como fiebre y leucocitosis. SI el paciente continúa
mostrando signos de infección en el momento en que la terapia antimicrobiana
debería terminar, éste puede estar requiriendo una nueva intervención quirúrgica. Si
el control de la fuente u origen de la infección fracasa, el paciente pude necesitar un
período más largo de antibióticoterapia [1].
Cálculo de severidad de la enfermedad: factores que predicen el fracaso
antibiótico
Un sistema de puntaje estándar es empleado para determinar la gravedad de la
infección del paciente. Varios sistemas están en uso, incluyendo el Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, el Peritonitis Severity Score
(PSS) y el Mannheim Peritonitis Index (MPI) (Tablas 2 y 3) [10].
El APACHE II no es específico para la peritonitis, pero puede correlacionar la tasa
de mortalidad con la gravedad de la enfermedad. Un inconveniente de este puntaje
es que sólo puede ser calculado después de que el paciente haya estado 24 horas
en la unidad de cuidados intensivos. El MPI es específico para la peritonitis y fácil
de calcular, aún durante la cirugía. EL PSS es específico para la perforación
colónica y está basado en factores fisiopatológicos y quirúrgicos [10].
Algunos de los factores incluidos en estos sistemas de puntaje que incrementan la
morbilidad y la mortalidad en pacientes con infección intraabdominal son la edad
avanzada, hipoalbuminemia, mala nutrición, pobre control del origen de la infección,
inmunosupresión, quimioterapia, transplante, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad maligna y terapia con corticoides concomitante [11]. Otros factores que
predicen un pobre resultado en los pacientes incluyen hospitalización prolongada
antes de la terapia y patógenos de infección intranosocomial (especialmente
especies de Enterococcus) o patógenos resistentes al régimen antimicrobiano
empírico inicial. Las tasas más altas de mortalidad se han asociado con alteración
orgánica preoperatoria; enfermedad cardíaca, hepática o renal; malignidad y terapia
con corticoides [12].
Manejo médico
Además de la terapia antibiótica, el manejo médico del paciente con infección
intraabdominal debería incluir resucitación con fluidos, control adecuado de la
nutrición y de la glucosa y soporte para las fallas orgánicas sistémicas [13]. El uso
de otros agentes adyuvantes en los pacientes sépticos, tales como proteína C
activada y glucocorticoides, puede estar justificado.
Tabla 1
Solomkin JS y col. Clin Infect Dis, 2003; 37: 997-1005
Tabla 2
ASA: American Society of Anesthesiologists; PSP: puntaje de severidad de la
peritonitis
Biondo S y col. Br J Surg. 2006; 93: 616-622
Tabla 3
Biondo S y col. Br J Surg. 2006; 93: 616-622
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