78 – Módulo 12 – Fascículo Nº 1 – 2015 – Módulo 12 – Fascículo Nº 1 – 2015 Revascularización anatómica o funcional en la enfermedad de múltiples vasos Dr. Carlos Barrero1, MTSAC Contenidos – ¿Qué significa tener “enfermedad de múltiples vasos”? – Objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos – Si decidimos revascularizar, ¿hay que revascularizar todo? – Revascularización “funcional” o guiada por isquemia – Utilidad clínica de las pruebas de detección de isquemia para guiar la revascularización – Utilidad clínica de la medición de la reserva fraccional de flujo –Conclusiones –Referencias Abreviaturas ACV Accidente cerebrovascular ATCP Angioplastia transluminal coronaria percutánea El tratamiento de los pacientes coronarios crónicos con enfermedad de múltiples vasos ha sido objeto de estudio desde la década de los setenta y ha pasado por varias etapas históricas de la cardiología. Comentaremos en este capítulo las diferentes opciones de revascularización, los trabajos de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) o angioplastia versus tratamiento médico y los de cirugía versus angioplastia (inicialmente con balón, luego con stent convencional y finalmente con stents liberadores de fármacos) y la etapa más actual del tratamiento, donde se revaloriza el tratamiento médico y se cuestionan algunos conceptos previos. Los pacientes diabéticos con lesión de múltiples vasos constituyen un grupo especial de riesgo, que se trató especialmente en el Fascículo 2 del Módulo 11. CRM Cirugía de revascularización miocárdica IAM Infarto agudo de miocardio RFF Reserva fraccional de flujo La decisión o la necesidad de revascularizar al paciente crónico con enfermedad coronaria extensa y la oportunidad de la revascularización ha sido motivo de discusión y múltiples estudios en las últimas décadas. ¿Qué significa tener “enfermedad de múltiples vasos? _____________ La enfermedad de múltiples vasos afecta a casi las dos terceras partes de los pacientes con coronariopatía estable. El término “enfermedad de múltiples vasos” puede implicar lesión de dos o tres vasos, y si bien a simple vista pareciera que la diferencia no es importante, la enfermedad de tres vasos incluye necesariamente el compromiso de la arteria descendente anterior, cuya obstrucción implica peores consecuencias sobre la función Jefe de Cardiología Clínicas Bazterrica y Santa Isabel. Director Sede académica UBA para la carrera de médicos cardiólogos. Presidente SAC 2011 MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología 1 Revascularización anatómica o funcional en la enfermedad de múltiples vasos ventricular, solo superada por la obstrucción del tronco de la arteria coronaria izquierda. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– La enfermedad de múltiples vasos implica compromiso aterosclerótico más extenso y la de tres vasos, con la afección obligada de la arteria descendente anterior, mayor compromiso de la función ventricular. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– También este cuadro se caracteriza por un compromiso aterosclerótico más difuso, con mayor probabilidad de oclusión arterial completa, antecedente clínico de infarto y disfunción ventricular. La enfermedad de dos vasos, por el contrario, tiene una sobrevida a largo plazo más parecida a la de un solo vaso.(1) Incluso si la función ventricular está conservada y no hay compromiso proximal de la arteria descendente anterior, su evolución con tratamiento médico es similar a la del tratamiento quirúrgico.(2, 3) Los pacientes coronarios crónicos conviven décadas con su enfermedad, la que pasa por diferentes fases (asintomática, angina estable, angina progresiva, síndrome coronario agudo, miocardiopatía) de una forma no lineal. El riesgo clínico de estos pacientes se conforma con las características del paciente (edad, sexo, presencia de diabetes o disfunción ventricular, comorbilidades), de su cuadro clínico (síntomas, clase funcional de la angina) y de los tratamientos que se empleen (médico, revascularización). –––––––––––––––––––––––––––––––––––– La enfermedad de dos vasos, sin compromiso de la arteria descendente anterior, tiene una evolución similar con tratamiento médico o cirugía. La enfermedad del tronco coronario o la descendente anterior tiene mayor deterioro ventricular con peor evolución. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– Objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos _____________ El objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos es aliviar la sintomatología, prevenir la progresión de la enfermedad aterosclerótica, el infarto, la disfunción ventricular y la muerte. El tratamiento médico es fundamental 79 para lograrlo y en algunos casos, además, debe ir acompañado de revascularización, cuya finalidad es restaurar el flujo en las áreas isquémicas, ya sea para mejorar la sintomatología (reducir la angina) o el pronóstico. La coronariopatía crónica estable implica una gama tan grande de presentaciones y riesgos que los beneficios de las intervenciones no son iguales en todos los contextos. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– El objetivo del tratamiento en los pacientes coronarios crónicos es aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, el infarto, el deterioro de la función ventricular y la muerte. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– La CRM comenzó a realizarse en 1968 y fue la única forma de revascularización hasta 1977, cuando surgió como alternativa la angioplastia transluminal coronaria percutántea (ATCP) con balón. La tasa de complicaciones que presentaba el procedimiento percutáneo en esa época (oclusión aguda, reestenosis) hizo que no se utilizara en pacientes con enfermedad coronaria grave hasta los años noventa, cuando la aparición de los stents (convencionales primero y con drogas después del 2000) logró que disminuyeran las complicaciones y permitió que la angioplastia extendiera sus indicaciones a todo el espectro de la enfermedad coronaria. También hubo mejoras técnicas en la cirugía cardíaca, como la utilización de puentes arteriales, la no utilización de circulación extracorpórea y las incisiones más pequeñas, lo que permitió su vigencia actual, a pesar de que en la enfermedad coronaria son más frecuentes los procedimientos percutáneos que los quirúrgicos. Por otra parte, el tratamiento médico también ha mejorado considerablemente en los últimos años. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– La cirugía ha evolucionado en las últimas décadas con la mayor utilización de puentes arteriales, incisiones más pequeñas e intervenciones sin circulación extracorpórea. También la angioplastia evolucionó con mejoras tecnológicas y nuevos stents, pero el tratamiento médico también mejoró considerablemente. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– Los mayoría de los trabajos aleatorizados sobre tratamiento médico versus CRM se