FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, RELEASE OF INFORMATION) Teléfono: 410-837-2050 Fax: 410-234-8177 Alt Fax: ___________________________ Dirección: Attn: Health Information Management, 1111 N Charles Street, Baltimore, MD 21201 Autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. (“Chase Brexton Health Care”) a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación. Esta autorización vencerá en un año el ______________, a menos que sea revocada. Información del Paciente: Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Teléfono: _________________ Hablar con/revelar información con las siguientes persona(s): Nombre: __________________________________________________ Teléfono: _________________________________ Nombre: __________________________________________________ Teléfono: _________________________________ Nombre: __________________________________________________ Teléfono: _________________________________ Solicitud de Información de Oficinas de Terceros: Envío de Información a Oficinas de Terceros: Nombre:_________________________________________ Nombre:_________________________________________ Dirección:________________________________________ Dirección:________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Teléfono__________________/ Fax: _________________ Teléfono_________________/ Fax: ___________________ Servicios Médicos Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Notas del hospital Notas Operativas/de Patología Notas de Consulta Resultados de Laboratorio Informes de VIH/SIDA Informes de Imágenes/Diagnóstico Otros ____________________________________ Salud del Comportamiento Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Registros de Abuso de Sustancias Registros de Salud Mental Otros ____________________________________ Farmacia Todos los registros de recetas médicas Autorizo la divulgación de los registros anteriormente mencionados, con fecha ____________ a ____________ (si corresponde). Indicar “Atención: ______________________________” (si corresponde) Entiendo lo siguiente: 1. La autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria. 2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados, independientemente de que firme esta autorización o no. 3. A menos que sea revocada, esta autorización caducará al cumplirse un año de la fecha de firma. 4. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no será aplicable a la información que ya haya sido divulgada. 5. La información que se divulgue de conformidad con esta autorización puede ser divulgada a su vez por el destinatario y ya no estará protegida. 6. Puedo solicitar una copia de esta autorización. Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente: _____________________________ Fecha: ________________ Nombre del Representante Legal en Letra de Imprenta (si corresponde): ______________ PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN: Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: ____________________________________ Fecha:_________________________ Approved 4/8/16