Desequilibrio Hidroelectrolitico
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Desequilibrio Hidroelectrolítico IP Granados Marín Jaime Claudio UNAM klaumarin@gmail.com Concepto Alteración en la regulación de líquidos corporales, caracterizado por pérdida o exceso de agua extracelular • • • • • Sodio Potasio Cloro Fósforo Magnesio. AGUA El agua intracelular se divide en tres grandes compartimentos: • Intracelular • Extracelular – Plasma – Intersticial • Potenciales Distribución del agua orgánica en relación al peso corporal en las diferentes edades Variante RN Pretermino RN Término Agua Total 70 - 83 70 LEC 40 - 50 LIC 30 - Niño 83 35 35 - 53 Adulto - 63 40 30 45 30 - 65 16 35 - 50 Los trastornos en el equilibrio de líquidos puede clasificarse en tres categorías generales: • Alteraciones de volumen • Alteraciones en la concentración • Alteraciones en la composición Principales pérdidas de líquido extracelular • Deshidratación aguda. • Deshidratación con pérdida primaria de agua (hipertónica) • Hipertonicidad por exceso de solutos. • Sobre hidratación Concentraciones de electrolitos en sangre Sodio ( Na ) 135 – 145 meq/l Potasio ( K ) 3.5 – 5.5 meq/l Cloro ( Cl ) 90 – 100 meq/l Calcio ( Ca ) 8.0 – 10 meq/l Magnesio ( Mg ) 2.0 – 2.5 meq/l Sodio (Na) • El sodio es el electrolito más abundante en el espacio vascular y principal soluto responsable del mantenimiento del volumen extracelular • Hiponatremia • Hipernatremia Hiponatremia • Leve (Na 130-135 mEq/l) • Moderada (125-130 mEq/l) • Severa (Na 120-125 mEq/l) Aguda Cronica Cuadro clínico • • • • • Irritabilidad Convulsiones Obnubilación Coma Dificultad respiratoria * Tratamiento • • • • Mantenimiento de volemia adecuada Elevación paulatina del sodio sérico Eliminación del exceso de agua * Obtener concentraciones de Na sérico normal Hipernatremia • Pérdida excesiva de agua libre • Ganancia excesiva de solutos que contengan sodio Manifestaciones clínicas Sistema Nervioso Central • • • • • Irritabilidad Llanto agudo Convulsiones Coma Evento vascular cerebral Tratamiento Deshidratación hipernatrémica • Conseguir un descenso progresivo del sodio sérico en 72 horas Diabetes insípida central • Desmopresina y restituir volemia Administración de exceso solutos • Furosemide 0.5 - 1 mg/kg Potasio 1. Potasio corporal total regulado por el balance externo 2. Distribución relativa entre espacio intracelular y extracelular o balance interno Alteraciones del Potasio • Hipopotasemia (Hipokaliemia) • Hiperpotasemia (Hiperkaliemia) Hipokaliemia La principal etiología es por un defecto en su aporte o pérdidas excesivas intra o extracelulares Cuadro Clínico • • • • Debilidad muscular Íleo paralítico Arritmias Alcalosis Metabolica Tratamiento El tratamiento puede realizarse vía oral • Cloruro potásico • Acetato o citrato potásico. Intravenoso está indicado en el paciente grave con síntomas musculares o cardíacos • Cloruro de Potasio 1 mEq/kg/hora en solucion glucosada Hiperkaliemia • Lo mas frecuente es que exista por una disminución en la eliminación renal de potasio (insuficiencia renal, alteraciones tubulares, hipoaldosteronismo), también por defectos en la entrada y distribución. Cuadro clinico • • • • • • • Mareos Náuseas Debilidad muscular Arritmias Hipocalcemia Hiponatremia Muerte Tratamiento • La terapéutica ira dirigida a proteger el miocardio estabilizando las membranas • Mover el potasio desde el espacio extracelular al espacio intracelular • Eliminar el potasio del organismo CALCIO Existen tres formas de calcio circulantes: • Iónico (45%), • Libre no ionizado (15%) • Ligado a proteínas (40%). Hipocalcemia Cuando el calcio total es inferior a 8.5 mg/dl o calcio iónico inferior a 1,0 mmol/L Causas -Insuficiencia renal - Insuficiencia hepática - Sepsis - Politraumatismo - Quemaduras - Rabdomiolisis - Técnicas de depuración extrarrenal Cuadro Clínico • • • • • Tetania Convulsiones Alteraciones en la contractilidad cardíaca Laringoespasmo Arrítmias Tratamiento • 9 mg/kg de calcio elemental (0,45 mEq/kg), con dosis máxima de 200 mg. • Gluconato cálcico al 10% (1 ml/kg) diluido 1:1 en suero glucosado al 5% a pasar en 15 - 30 minutos por vía central. • Se sigue con infusión continua 45 mg/kg/día de calcio elemental (2,25 mEq/kg/día) . • 5 ml/kg/día de gluconato cálcico al 10%, controlando los niveles de calcio iónico. Hipercalcemia Se define por : • Calcio iónico superior a 1.30 mmol/L o sérico superior a 10.5 mg/dl. • • • • Causado por procesos malignos Hiperparatiroidismo Inmovilización Iatrogena Cuadro Clínico Variables Edad • • • • • • Hipertensión arterial Insuficiencia renal Arritmias Vómitos Pancreatitis aguda Debilidad muscular Duración Velocidad Tratamiento • Enfermedad de base • Inducir diuresis y calciuria mediante Solución fisiológica (100 ml/m2/hora). • Furosemida (1 mg/kg cada 6 horas) • Prednisona (1-2 mg/kg/día) • Sales de fosfato • Calcitonina 6-8 U/kg/día cda 12-24 horas IM, SC o intranasal • Etidronato 7.5 mg/kg/día o Pamidronato 0.25 a 1 mg/kg/día Hipofosforemia • Leve < 2, 5 mg/dl • Moderada 1,5- 2 mg/dl • Severa < 1, 5mg/dl Causas REDISTRIBUCION DEL FOSFORO EXTRACELULAR • Cetoacidosis diabética o alcohólica, Alcalosis respiratoria • Síndrome del hueso hambriento. DISMINUCIÓN DE LA ABSORCION INTESTINAL • Consumo de antiácidos ligantes del fosforo • Esteatorrea y diarrea crónica PÉRDIDA RENAL DE FÓSFORO Manifestaciones clínicas • Aparecen cuando existen cifras inferiores a 2 mg/dl. • • • • • • • Hipercalciuria Osteomalacia Falla cardiaca o respiratoria Miopatías Hemolisis Convulsiones Coma Tratamiento • Cuando la fosforemia es superior a 2 mg/dl no es necesario el tratamiento con suplementos. • Cifras menores- suplementación oral 1 a 3.5 g/día de fosfato sódico o potásico. • IV cuando la VO no es posible o cuando la hipofosforemia es grave la dosis oscila entre 0.15 a 3mg/kg Hiperfosforemia • Administración de enemas de fosfato • Destrucción masiva de células • Falla renal aguda Concentración mayor de 4.5 mg/dl. Niños y adolescentes 6mg/dl. Cuadro clínico • • • • Uropatía obstructiva Tetania Calcificaciones Síndrome de ojos rojos Tratamiento Función renal normal o baja: Aguda • Forzar la diuresis con solución salina al 0.9% (3-6L/día) • Acetazolamida (15mg/kg/3-4 h) • Furosemida (1 mg/kg/dosis) • Manitol al 20% (0.5 g/kg/dosis) Crónica (IR) • Restringir fósforo de la dieta y absorción intestina + quelantes Hipomagnesemia Disminución de la concentración plasmática de magnesio por debajo de 1.4mg/dl. PERDIDAS INTESTINALES • Síndromes malabsortivos • Diarrea aguda y crónica REDISTRIBUCIÓN • Pancreatitis aguda • Politransfusiones PERDIDAS RENALES • Diuréticos tiacidicos y de asa • Hiperaldosteronismo primario Cuadro clínico • Los síntomas aparecen con cifras inferiores a 1.5mg/dl. • Neuromuscular: astenia, hiperexcitabilidad muscular (fasciculaciones, mioclonias, tetania). • Arritmias ventriculares Tratamiento Corregir el trastorno de base Asintomáticos: aportes orales. Cloruro o lactato de magnesio 500mg/día. Sintomáticos • sulfato de magnesio (25-100 mg/kg; 2,5- 10 mg/kg de magnesio elemental) IV para 4 hrs • Posteriormente se administran entre 12-24 mg/kg en perfusión IV continua durante varias horas. Hipermagnesemia Generalmente es iatrogénica por administración excesiva de magnesio (antiácidos o nutrición parenteral) en pacientes con insuficiencia renal. Cuadro clínico • Trastornos neuromusculares • Pérdida de reflejos osteotendinosos, depresión neurológica y anomalías en el ritmo cardíaco Tratamiento • Administrar 10 mg/kg de calcio elemental (1 ml/kg de gluconato cálcico al 10%) en infusión IV BIBLIOGRAFÍA 1. Rey C, Concha A, Medina A, Menéndez S. Líquidos. Anomalías en los líquidos y electrolitos. En: LópezHerce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª edición. Editorial. PUBLIMED. Madrid 2004. pp 369-381. 2. Link D. Fluids, electrolytes, acid-base disturbances and diuretics. En: Todres D, Fugate J. Critical Care of Infants and Children. Little, Brown and Company. Boston, 1996; pp: 410-435. 3. Rey C, Medina A, Concha A. Fallo renal agudo. Tratamiento. En García Nieto V, Santos F,: Nefrología Pediátrica. Editorial Aula Médica. Madrid, 2000; 261-267. 4. Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water balance. Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin 2002; 18: 249-72. 5. Sarniak AP, Meert KM, Hackbarth R, et al. Management of hyponatremic seizures in children with hypertonic saline: a safe and effective strategy. Crit Care Med 1991;19:758-762. 6. De la Oliva P: Alteraciones de los iones divalentes. En. Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones Norma-Capitel. 3ª Edición. Madrid. pp: 1108-1116.
