ficha de exposicion/intoxicacion por plaguicidas

FICHA DE EXPOSICION/INTOXICACION POR
PLAGUICIDAS
Gobernador de la Provincia: Dr. Antonio Bonfatti.
Ministro de Salud: Dr. Miguel Ángel Cappiello
Secretario de Salud: Bioq. Miguel González
Directora Provincial de Planificación, Control de Gestión y Estadísticas: Dra. Raquel Musso
Coordinadora de Información Estadística: Lic. Cristián Edith Godoy.
Equipo de Sala de situación: Dra. Gabriela O´ Toole, Dr. Hugo Boggio, Lic. Luciana Vidal, Tec.
María Elisabet Marín Bazán, Tec. María Luz Torres, Dra. Sonia Muro, Lic. Valeria Bartolomé, Sr.
Emanuel Pérez, Sra. Paula Olivera, Sra. María Sol Panozzo, Sra. Silvia Insaurralde, Mgt. Paulina
Díaz Prieto, Dr. Juan Herrmann.
Colaboraron: Coordinación de Información Epidemiológica, Programa de Epidemiología,
Sistema Municipal de Epidemiología (Secretaría de Salud Publica de la Municipalidad de
Rosario), Servicio de Toxicología del Hospital Provincial de Rosario, y Sectorial de Informática.
Santa Fe, Agosto 2012.
“2012, Año del Bicentenario de la Creación de la Bandera Nacional”
Ministerio de Salud/ Sala de Situación
Juan de Garay 2880 – Primer Piso – Santa Fe
Tel Fax. +54 (0342) 4588800 int 3172 | salasituación@santafe.gov.ar | www.santafe.gob.ar
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1-IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION
Localidad:
Provincia:
Establecimiento de salud:
Teléf/fax:
Nombre y Apellido del notificante:
Teléfono:
2- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Apellido y nombre:
Doc Nro:
Fecha Nac: ….../…..../…...... Edad:
(día/mes/año)
Domicilio:
Sexo: M
Historia clínica Nro:
Localidad:
Ocupación:
Escolaridad: Analfabeto
Secundaria inc.
Embarazo actual: Si No
F
Provincia:
Primaria inc.
Secundaria comp.
Primaria comp.
Superior
Lee/escribe
Lactancia actual: Si
No
3. INFORMACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA
Fecha consulta: ..../..../....
Fecha exposición: ..../..../....
Tiempo desde exp:……………hs/ds/ms
Localidad:
Duración de exp:……………hs/ds/ms
4. SITUACION DE LA EXPOSICION/INTOXICACION (cómo y con qué)1
Intencional
Ocupacional
5. CIRCUNSTANCIA EXP/INTOXICACIÓN
Accidental
Ambiental
Desconocida
6. ACTIVIDAD PRINCIPAL AL MOMENTO DE LA EXPOSICIÓN (marque una o más opciones)
Producción/Formulación
Transporte Mezcla / Carga
Aplicación en campo
Cuidado del equipo
Presencia en el lugar
Re-entrada en cultivo
Aplicación domiciliaria
Aplicación en salud pública
Terapéutica humana
Terapéutica veterinaria
Otra (cuál?)………………………………………………..………………..
Desconocida
No corresponde
7. LUGAR DE LA EXPOSICION
Hogar (urbano/periurbano)
Hogar (rural)
Granja/campo
Jardín (urbano/periurbano)
Jardín (rural)
Area pública
Otro (cuál?) ....................................................................................................................
Respiratoria
8. VÍA DE EXPOSICIÓN
Desconocida
(marque vía principal, o más de una, si fuera necesario)
Invernadero
Depósito
Oral
Dérmica
Desconocido
Ocular
Otra ……………………………
1
Definición de caso sospechoso: persona que presenta exposición y/o cuadro clínico súbito antes de 24 horas de la exposición al agente,
originado por la absorción de una o más sustancias por cualquier vía: inhalatoria (tracto respiratorio), digestiva (ingestión) y dérmica (por contacto
directo a través de la piel y mucosas; con manifestaciones variables que s on expresión de la respuesta tóxica de los diferentes órganos y sistemas.
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9. SIGNOS Y SINTOMAS
Cefalea
ocular
Mareos
Fasciculaciones
Aum.de sudoración
Bradicardia
Sialorrea
Irritación
Visión borrosa
Palidez
Taquicardia
Nauseas
Dermatitis
Convulsiones
Parestesias
Cianosis
Hipotensión
Vómitos
Muerte
Temblores
Miosis
Hipertensión
Diarrea
Coma
Broncorrea
Polineuropatía periférica
Asintomático
10.SEVERIDAD
Moderada
11. TRATAMIENTO
Tratamiento: Si
No
Deterioro del sensorio
Leve
Efectos:
Severo
Desconocido
Tratamiento dado : Medidas de rescate
Hospitalización:
Si
No
Derivado:
Locales
Sistémicos
No
Medidas de sostén y sintomática
Desconocido
12. LABORATORIO
Fecha toma de muestra..../..../....
Resultado………………………
Si
Distrés respiratorio
Ambos
Desconocido
Trat. específico antidótico
Días en hospital……….. Días en UCI………..
Material remitido………..……………….
Fecha toma de muestra..../..../....
Material remitido………..……………….
Resultado………………………
Recuperación
Recuperación c/secuelas
13. EVOLUCION
Muerte no relacionada
Desconocida
Muerte relacionada
14. IDENTIFICACION DEL PRODUCTO
Nombre comercial del producto: ……………………………………………….…… ……
Concentración
................%
Desconocido
Desconocida
Forma física:
Gas
Líquido
Sólido
Desconocida
Uso dado:
Insecticida
Rodenticida
Herbicida
Funguicida
Desconocido
Desvío de uso
Otro (cuál?)………………………
Acaricida
15. GRUPO QUIMICO (marque más de uno si fuera relevante)
Organofosforado
Carbamato
Organoclorado
Piretroide
Glifosato
Paraquat
Cumarínico
Organomercurial
Fosfuro de aluminio
Clorofenoxi
Desconocido
Otro (cuál?)……………………………………………………………………………………………………
16. COMENTARIOS (consignar todo relato que considere pertinente al caso)
Fecha de notificación ..../..../....
Firma y sello del médico……………………………………
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