Diapositiva 1 - Comunidad de Madrid

06/10/2012
Aspectos éticos y herramientas de
ayuda en la toma de decisiones
Beatriz Ogando Díaz
18 de octubre de 2012
beatriz.ogando@salud.madrid.org
PACIENTE
Procesos de
enfermedad
RELACIÓN
CLÍNICA
POLÍTICAS
SANITARIAS
Profesional
Sistema Sanitario
Conocimiento
Prestaciones
1
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Paciente
Modelo
paternalista
Relación
asistencial
BENEFICENCIA
Profesional
Sociedad
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
Paciente
AUTONOMÍA
Modelo
informativo
BENEFICENCIA
Relación
asistencial
Profesional
Sociedad
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
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06/10/2012
Pacientes
AUTONOMÍA
BENEFICENCIA
Modelo
deliberativo
BENEFICENCIA
Relación
asistencial
Profesionales
Sociedad
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
ASPECTOS ÉTICOS
VALORES EN
JUEGO
RESPETO
PRUDENCIA
RESPONSABILIDAD
COMPASIÓN
COMPROMISO
CALIDAD
PROFESIONALES
-Trabajo en equipo
-Primaria/Hospital
-Residencias
-Equipo/Dirección Asistencial
- Objeción de conciencia
RELACION CLINICA
-Confidencialidad
-Consentimiento informado
-Planificación de cuidados
-Capacidad
-No abandono
-Continuidad asistencial
VALORES EN
JUEGO
VIDA/SALUD
INTIMIDAD
CONFIANZA
DECISIONES
CUIDADO
RECURSOS
-Tiempo
-Recursos humanos
-Eficiencia no financiada
-Prescripción
-Pruebas diagnósticas
-Incentivos
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CAPACIDAD
Una persona es capaz si
comprende la información que
recibe, aprecia las
consecuencias más relevantes
de las diferentes opciones y
asume la decisión tomada en
coherencia con sus valores
personales.
PACIENTE CAPAZ
Orientado,
memoria conservada, manejo
coherente del lenguaje.
Recibe, comprende y procesa
racionalmente la información.
Evalúa alternativas y
consecuencias a corto, medio
y largo plazo.
La madurez de una
persona, sea esta mayor
o menor de edad, debe
medirse por sus
capacidades formales de
juzgar y valorar las
situaciones, no por el
contenido de los valores
que asuma o maneje.
El error clásico ha sido
considerar inmaduro o
incapaz a todo aquel que
tenía un sistema de
valores distinto del
nuestro.
PACIENTE INCAPAZ
Establecer la incompetencia
de un paciente es afirmar que,
aquí y ahora, no puede
ejercer su derecho, legalmente
reconocido, al autogobierno
personal, esto es, a tomar por
sí mismo una determinada
decisión sanitaria, y que son
otras personas las que deben
tomarla en su lugar.
Toma una decisión y la
comunica adecuadamente.
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ESCALA MÓVIL DE CAPACIDAD DE DRANE
INCAPACES
CAPACES
Capacidad nula
Capacidad plena
Nivel I
Nivel II
Nivel III


Nivel I: Grado de capacidad requerido BAJO.

Consentimiento en procedimientos con riesgo/beneficio
favorable

Rechazo de procedimientos con riesgo beneficio
desfavorable
Nivel II: Grado de capacidad requerido
INTERMEDIO.


Consentimiento o rechazo de procedimientos con balance
riesgo/beneficio indeterminado
Nivel III: Grado de capacidad requerido ALTO.


Consentimiento en procedimientos con riesgo/beneficio
desfavorable
Rechazo de procedimientos con riesgo/beneficio favorable
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GUIÓN DE UNA ENTREVISTA ESTRUCTURADA
PARA EVALUAR LA CAPACIDAD
1. Preguntas para explorar las aptitudes de 2. Preguntas para evaluar la capacidad del








comprensión de la información sobre el
procedimiento propuesto y sus alternativas
¿Qué sabe acerca de su problema de salud,
enfermedad, etc? ¿Qué le sucede?
¿Qué posibles soluciones hay para ese
problema?
¿Qué beneficios obtendrá usted con el
procedimiento que le estamos proponiendo?
¿Qué posibilidades de mejora tiene si
realizamos dicho procedimiento?
¿Qué riesgos tiene el procedimiento? ¿Qué
efectos secundarios? ¿Qué peligros?
¿Son muy probables esos riesgos o
peligros, o son raros?
¿Si no realizamos este procedimiento, qué
otras alternativas hay? ¿Son mejores o
peores para usted?
¿Qué pasará si no hacemos nada?




paciente para comprender el grado en que
dicha información tiene que ver con su
propia situación
Dígame que opina y que siente acerca de su
enfermedad
¿Por qué cree que le proponemos este
procedimiento?
¿Cree que este es el mejor procedimiento que
podemos ofrecerle?¿Por qué?
¿Qué cree que sucederá si usted acepta que
se le realice este procedimiento? ¿Y si no se
le realiza?
GUIÓN DE UNA ENTREVISTA ESTRUCTURADA
PARA EVALUAR LA CAPACIDAD
3. Preguntas para valorar la habilidad
del
paciente
para
razonar
adecuadamente utilizando dicha
información, de forma coherente con
los hechos y con la escala de
valores del paciente.
 ¿Qué cosas son importantes para
usted a la hora de decidir si acepta o
no este procedimiento? ¿En qué
piensa?
 ¿Cómo sopesa los pros y contras del
procedimiento?
 ¿Confía en lo que el médico le dice,
o no? ¿Por qué?
 ¿Qué cree que va a opinar su familia
acerca de su decisión?
4. Preguntas que indagan la aptitud del
paciente
para
expresar
y
comunicar la decisión que haya
tomado.
 Después de todo lo que hemos
estado hablando, ¿ha decidido ya si
acepta usted el procedimiento que
se le propone?
 De
todas las alternativas que
tenemos,¿cuál es la que usted
elige?
Traducido y modificado por Pablo Simón, de: Tunzi M. Can the patient decide? Evaluating patient capacity in
practice. American Family Physician 2001;64(2):299-306
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FASES EN LA TOMA DE DECISIONES
o
o
Asentimiento
Consentimiento
o
o
o
Planificación
o
o
Propio
Por representación o
sustitución
IP
Toma de decisiones
compartida
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Esperar lo mejor, prepararse para lo peor
•
PAAS proceso que ayuda a:
– hablar sobre la enfermedad que afecta
personalmente al paciente
– tener en cuenta temores, expectativas,
necesidades, recursos, preferencias,
experiencias previas (propias o ajenas),
complicaciones que previsiblemente
aparecerán en el futuro …
– preparar estrategias de afrontamiento de todo
este proceso
– compartir todo el proceso de planificación
con el representante elegido
– elaborar documentos de instrucciones
previas si fuera preciso, como un medio,
nunca como un fin
COUNSELLING. Objetivos

Acompañar a la persona en dificultades/crisis







Clarificar la situación
Concretar qué desea mejorar y cómo
Identificar capacidades y recursos y movilizarlos
Facilitar un afrontamiento adaptativo y eficaz o vivir más
sanamente con las dificultades no superables
Pasar de víctima a protagonista del cambio
Dotar de nuevas competencias emocionales y relacionales
Aprender nuevos modos de gestionar los valores
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COUNSELLING. Claves
PROCESO: interacción + acompañamiento
 No juzgar (lo que se dice, se siente, se hace…)
 No decidir lo que el otro tiene que hacer
 Hacerse cargo de la experiencia ajena, acoger el
sufrimiento
 Atender a la perspectiva del otro
 Deliberar en común

COUNSELLING. Actitudes y tareas

Actitudes




Aceptación incondicional
Empatía
Autenticidad, asertividad
Tareas






Estar atento (observar, escucha activa)
Responder con respeto y empatía
Acoger: validar sentimientos, no juzgar, favorecer la narración
Personalizar: devolver lo que se ha entendido integrando los datos
y lo observado
Ayudar a deliberar. Alternativas
Motivar y facilitar la acción
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06/10/2012
COUNSELLING. Actitudes y tareas
Empatía
 Poner lo mío “entre paréntesis” e intentar adoptar
(o al menos entender) el marco de referencia
interior del otro y ver las cosas desde su punto de
vista.
 Intentar captar la experiencia ajena mirando
desde donde el otro mira
COUNSELLING. Fases

FASES DEL PROCESO

1. Explorar y clarificar el escenario presente (narración
subjetiva: qué pasa y cómo lo vive)

2. Establecimiento de metas (escenario deseado)

3. Estrategias para alcanzar las metas + Acción
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Toma de decisiones compartida

Tener que decidir puede producir disonancia cognitiva o ambivalencia

Incertidumbre sobre el curso de acción óptimo ante una elección que
incluye riesgos, pérdidas o cambios en los valores personales.

Signos de conflicto decisional:
 Acentuación de la incertidumbre
 Magnificación de los aspectos negativos
 Retrasos injustificados en la toma de decisión
 Ansiedad asociada a la necesidad de elegir
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Una Guía para la toma de decisiones compartidas
Paso 1: Clarificar la decisión

Lo primero que tenemos que hacer es definir muy
claramente que decisión es la que tiene que tomar y en
cuanto tiempo
Paso 2: Conocer la decisión

Es importante para tomar una decisión conocer todas las
opciones, sus beneficios y riesgos.
Paso 3: Valorar las decisiones

Cada opción tiene sus riesgos y beneficios Para cada
opción le asignamos un valor propio, que puede variar
entre las personas. Ponga las razones (beneficio) por las
que elegiría una opción y las razones porque las rechaza
(riesgos) y asígnele un valor
Carlos Almendro Padilla. SEMFYC
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06/10/2012
Una Guía para la toma de decisiones compartidas
Paso 4: ¿Quién puede ayudarme?
 El propósito de este paso es conocer quién puede ayudarle o influirle
a tomar una decisión.
 ¿Desea tomar la decisión con otras personas?
 ¿Recibe o ha recibido presiones por otros para tomar una decisión
concreta?
Paso 5: Recapitular
 Revise cada uno de los pasos anteriores antes de tomar una decisión
 Conocimientos: Revise sus respuestas y decida si le faltan
conocimientos, quién y dónde se los pueden facilitar
 Valores: Revise que es lo que más valora de los beneficios de cada
opción y lo que más rechaza. Comente estos aspectos con otras
personas
 Soporte: Comente cada opción con familiares, amigos o profesionales
de la salud. Pregunte a otras personas que hayan elegido una de las
opciones
Carlos Almendro Padilla. SEMFYC
RECURSOS
Sobre consentimiento informado
• Diez mitos sobre el CI. Pablo Simón
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s3/original3.pdf
Sobre toma de decisiones compartida:
• http://www.ohri.ca/DecisionAid/
• Cáncer de mama
http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/371/UETS%2009-07.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/cancer_mama_06.pdf
• Fibrilación auricular
http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/HATD_fibrilacion.pdf
• Cáncer de próstata
http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/prostata_alternativas.pdf
• Insuficiencia renal crónica
http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/erc_toma_decisiones2011.pdf
Sobre voluntades anticipadas/PAAS
http://www.fcs.es/publicaciones/planificacion_anticipada_asistencia_medica_historia_valores_instruccio
nes_previas_decisiones_representacion.html
• Guía para hacer la Voluntad Vital Anticipada
http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_8_voluntad
_vital_anticipada/guia Representante legal
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06/10/2012
Pablo Simón
El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Triacastela, 2000
Marga Iraburu.
Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Alianza editorial, 2005
Simón P, Barrio IM.
¿QUIÉN DECIDIRÁ POR MÍ?
Triacastella, 2004
BAYES R.
AFRONTANDO LA VIDA, ESPERANDO LA MUERTE
Alianza Editorial, 2006
JL BIMBELA
Cuidando al profesional de la salud. Habilidades emocionales y de comunicación.
EASP 2005
Simón, V
Aprender a practicar mindfulness
Sello editorial 2011
Bermejo JC.
Introducción al counselling (Relación de ayuda).
Sal Terrae 2011.
Molins Roca J.
Coaching y salud. Pacientes y médicos: una nueva actitud.
Plataforma editorial 2011
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