ESTUDIO DE LAS SECRECIONES MAMARIAS A vt/io /., Legua V" Blanes A., Nohales F. y Pinotti, /. A. RESUMEN Se estudta 200 pacientes afectas de telorrea, analtzandose 105 resultados obtenidos con diterentes metodos y tecnicas de dioqnosttco en patoloqia mamaria: mamograffa, teletermograffa, termograffa en placa, citotoqia y estudio anatomopatoloqlco. Se resalta el valor de la galactograffa en el estudio de la patoloqia ductal. Desde un punta de vista etioloqico, la yatroqenia ocupo un lugar importante. La patolog/a benigna (papttomas y ectasias ductates) tue la principal responsable de la secrecion anomala par el pez6n. PALABRAS CLAVES: Telorrea. Diagn6stico. SUMMARY Two hundred patients with telorrhea are studied with different methods: mammography, telethermoqraphy, plate thermography, cytology and anatomopathological study. Galactography is valuable in the study of ductal pathology. In regards to etiology, totroqenics was important. Benign pathology (papillomae and ductal ectasia) were principal causes of anomalous secretions through the nipple. INTRODUCc/ON La telorrea constituye un motivo frecuente de consulta en los gabinetes de Senologia Y, en ocasiones, es responsable de gran alarma y ansiedad para la paciente, sobre todo cuando dicha secreci6n es sanguinolenta. Hace 25 afios, la secreci6n sanguinolenta se consideraba como un signo de carcinoma subyacente de la glandula mamaria. Hoy en d ia, es evidente que esta variedad, asi como la serosa y serosanguinolenta, es muy probablemente originada por una lesi6n benigna, la mas comun de las cuales es el papiloma intraductal (20). No obstante, y a pesar de que sean escasos los carcinomas que se manifiestan con telorrea 0 telorragia, debe hacerse un estudio exhaustivo ante toda secreci6n anormal por el pez6n y un estudio sistematico ante la presencia de telorreas, aunque s610 se sospeche un trastorno funcional. Por ser cada vez mas frecuente el uso de agentes ha aumentado la incidencia de telorreas yatrogenicas, Las modernas tecnicas, como el radioinmuno ensayo para determinar las cifras plasmaticas de prolactin a y un mejor conocimiento de la acci6n de la misma, ampliamente documentado en la literatua (2, 17, 13, 7), nos ha perrnitido el conocer cuadros clinicos en que la alteraci6n mamaria es exclusivamente por alteraci6n de la prolactina 0 bien est a se encuentra asociada a hipogonadotropismo responsable de alteraciones menstruales, como puede ser la amenorrea (9, 10,15). MATERIAL YMETODOS Valoramos un total de 200 pacientes que acudieron <J nuestro consultorio de Senologfa por diferentes motivos y Departamento de Obstetricia y Ginecologia. 18 en las que se objetivo la presencia de telorrea, bien como transtorno unico 0 asociado a otras patologfas de la mama. Se estudia la edad de aparici6n, motive fundamental de consulta , las caracter isticas de la secreci6n en cuanto a forma de manifestarse, localizacion y aspecto macrosc6pico de la misma. Se valoran los hallazgos obtenidos con las tecnicas diagnosticas utilizadas de forma rutinaria en el estudio de la patologia rnamaria en general: termografia de placa, teletermograf'ia, ecografia y mamografias. Asirnismo, analizamos los hallazgos con los metodos 0 tecnicas cornplementarias encaminadas al estudio mas especifico de la telorrea: prolactina en sangre determinada por R.I.A., radiograffa de silIa turca, galactograffa, estudio citologico y anatornopato16gico en algun caso. Finalmentej y en base a los datos de la anamnesis, exploraci6n clinica y tecnicas complementarias, ,e establece un diagn6stico etiol6gico. RESULTADOS Hubo un claro predominio de edades comprendidas entre los 30 y 39 afios (Tabla No.1). EI motivo fundamental y mas frecuente de consulta fue la percepci6n de secreci6n espontanea 0 provocada por pezones, siguiendo en orden de frecuencia la autopalpaci6n de "bulto" y mastodinea (Tabla No.2). En cuanto alas caracteristicas de la secreci6n, esta era espontanea en 89 pacientes (44.50/0) y provocada en III (55.50/0). Predomin6 la secreci6n unilateral (580/0) (Tabla 0.3) Y la de aspecto seroso (57.50/0), siendo la sanguinolenta la menos frecuente (Tabla No.4). Respecto a los hallazgos con las tecnicas complementarias de diagn6stico, la teletermografia fue normal en la Facultad de Medicina de Valencia. Director: Prof. F. Bonilla-Musoles. mayorfa de pacientes y sugestiva de malignidad (TH4) en 7 practicadas (Tabla No.5). Resultados sirnilares, en cuanto a imagenes de normalidad y sugestivas de malignidad , se obtuvo con la termografia de placa (Tabla No.6). La ecografia detecto la presencia de una tumoracion de aspecto benigno en 21 de 105 exploraciones, siendo los resultados enel resto, de absoluta normalidad (Tabla No.7). Los hallazgos mamograficos quedan expuestos en la Tabla No.8. Se detecto hiperprolactinemia en 16 de 68 pacientes (23.5010), en 3 mas de 80 mg/mI. La radiografia de silla turca, en 54 pacientes, dernostro la existencia imagen de doble suelo (8 casos) y de dorso desmineralizado (2 casas). EI estudio citologico de la secrecion realizado en todos los casos, fue de normalidad en la mayoria y solo en 4 el diagnostico fue sugestivo 0 positive de malignidad, La papilomatosis y la ectasia ductal fueron los hallazgos mas frecuentes en aquellos casos en que se realize galactografia (Tabla No.9). En 61 pacientes se realize estudio biopsico, destacando la ectasia y el papiIoma intraductal como los hallazgos anatomopatologicos mas frecuentes (Tabla No. 10). Encontramas a la yatrogenia como (mica causa de la telorrea en 21 casos: 10 por Sulpiride, 3 por Diazepan, 2 por Clurdiazepoxido , 1 por Clorpromazina y 5 por Sulpiride mas Diazepan. TABLA No.3 (3.8010), de un total de 183 exploraciones LOCALIZACION Unilateral . . . . .. . . . . . . . - Mama derecha .. 38 .. (32.7010) - Mama izquierda .. 78 .. (67.2010) Bilateral Serosa Lcchosa Sanguinolent a > 20 30 40 50 60 - 29 39 49 59 . 0/0 14 42 74 53 II 6 7 21 37 27.5 5,5 116 58 84 4:::' No. 0/0 115 72 13 57.S 36 6,5 TABLA NO.5 TELETERMOGRAFICOS Tipo de Termograma No. 0/0 TIPO DE SECRECION HALLAZGOS EDAD DE LAS PACIENTES < :::'0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. TABLA No.4 TABLA No.1 [dad DE LA SECRECION No. 0/0 THJ TH2 TH3 TH4 69 85 22 7 37.7 46.4 His 0 0 TOTAL 12 3.8 183 3 TABLA No.2 TABLA No.6 MOTIVO DE CONSULT A TERMOGRAFIA No. % 124 25 19 12 6 14 62 12.5 9.5 DE PLACA No. Calactorrea Tumoracion Mastodinia Telorragia Retraccion Screening pezon () 3 7 Imagen normal Componente vascular aumentado Pezon calien te TOTAL ..... . . . 131 41 9 0/0 72.3 22.6 4.9 181 19 COMENTARIOS TABLA NO.7 HALLAZGOS ECOGRAFICOS No. Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . Tumor benigno Sospecha malignidad . . . . . . . . . . . TOTAL 84 2I 0 ..... 0/0 80 10 o 105 TABLA No.8 HALLAZGOS MAMOGRAFTCOS Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . Displasia fibrosa" Hiperplasia ductal. . . . . . . . . . . . . Fibroadenoma . . . . . . . . . . . . . . . TOTAL ..... No. 0/0 97 61 21 IS 195 49.7 31.7 10.7 7.6 No. a/a 16 34 19 II 4 2 24.9 31.6 18.1 10.5 3.8 1.9 TABLA No.9 ESTUDIO CON GALACTOGRAflA Papilomatosis Ectasia ductal Normal. . . . . . . . No valorable Microquistes Fibrosis . . . . . . . TOTAL ..... 96 TABLA No. 10 ANATOMIA PATOLOGICA No. Ectasia ductal PapiJoma . . . . . . . . . Adenosis . . . . . . . . . Fibroadenoma . . . . . Mastopat ia fibroquistica Carcinoma intraductal 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 I8 2 12 4 I 0/0 39.04 29.8 3.1 19.02 6.4 1.() Nuestros resultados coinciden con 10 dicho por WI LLEMIN (1971): "es poco frecuente que una hemorragia mamaria responda a una afeccion maligna y debe considcrarse como causa mas habitual ia ectasia ductal y el papiloma". Solarnente en un caso dentro de las telorragias, la causa fue un carcinoma intraductal, 10 que supone el 6.50/0 de las teJorragias y el 0.50/0 del total de las telorreas. EI s intorna telorrea, como motivo de consulta en el carcinoma de mama, es poco frecuente (14) y variable en las distintas estad isticas, y asi es el 30/0 para HAAGENSE (I 971). 90/0 0 para DONEGAN y SPRATT (1979) y el 2.01 /0 para ASTUDILLO y cols. (1980). No obstante, conviene recordar que la secrecion patologica por el pezon puede ser el unico sintoma de un estadio inicial del carcinoma (16). La patologia organica responsable, con mas frecuencia en nuestra serie, de secrecion anornala por el pezon fue la ectasia ductal. EI sintoma mas caracter istico de la ectasia ductal es la telorrea, que sue le scr sanguinolenta. Otras veces aparece como una turnoracion palpable, de localizacion generalmente retroareolar 0 periareolar, en cuyo caso , la cxpresion radial de la mama deterrnina la aparicion de telorrea (21). EI papiloma intraductal y la papilomatosis ocuparon el segundo lugar en orden de frccuencia dentro de las causas organicas de la telorrea y la primera como responsable de telorragia en nuestra serie. al igual que en la de otros autores con gran prestigio dentro de la patologia mama ria (I 1). Por otra parte. HAAGENSEN (11) defiende la opcion de que el papilorna solitario y los papilornas multiples suponen cuadros c1inicos diferentes por el gran potencial de malignizacion de hi papilomatosis, a diferencia del papiloma unico, habitualrnente de comportamiento benigno. En contrastc "con la opinion anterior, se ind ica que la papilomatosis es corriente encontrarla como hallazgo galactografico (14), aun mas que como hallazgo anatornopatologico , en razon de que el patologo solo realiza habitualmente cortes histologicos de las excrecencias mas grandes, dejando de diagnosticar las formas mas pequefias. para las que serfa necesario el practicar muchos cortes seriados. Respecto a la galactorrea, con 0 sin amenorrea, la causa no es identificable en un gran nurnero de pacientes (17). Debe considerarse como galactorrea toda secrecion lactea no relacionada con la gestacion y el puerperio (mas de 6 . meses de intervale), independientemente de sus aspectos cuantitativos y de su presencia espontanea 0 provocada por la expresion (21). En ausencia de embarazo, la galactorrea en mujeres puede ser el result ado de un aumento de la secrecion de prolactina por un tumor hipofisario secretor de prolactina (5) 0, secundariamente, resultado de la afectacion hipotahimica (I 7), ciertas drogas (3) 0 hipotiroidismo (~3)_ La callsa de galactorrca sin aumento de la prolactina no se conocc. Puede ser por hiperprolactinemia intcrmitente 0 resultar del aumento de la sensibilidad tisular a la prolactina. Otras sustancias tienen accion prolactincmica , como la horrnona del crecimiento, como se ha demostrado en primates (18). En razon de nuestros hallazgos, harem os hincapie en la yatrogenia, que es la causa mas frecuente de hiperprolactinemia y galactorrea (21). Sc ha descrito diferentes medicarnentos que pueden provocarla: Tranquilizantes rnayores como el haloperidol, sulpiride y cIorpromazina. Tranquilizantes menores como el clordiacepcxido y el diazepan. Antiemeticos como la metoclopramida. Antidepresivos tricicIicos como la imiprarnina y amitriptilina. Antihipertensivos: - metil dopa, reserpine. Opiaccos: morfina y drogas afines. Ant ihistarn inicos: cimetidina. meclicina. EI mecanisme de accion no esta aclarado , pero pueden acruar de la siguiente manera (7): I. Inhibiendo la sintesis de doparnina. ') Impidiendo su almacenamiento. 3. Bloqueando los receptores dopaminergicos. Cabe destacar al sulpiride , el mas frecuente en nuestros casos, para el que se invoca un estirnulo directo a nivel hipofisario. Todos los farmacos psicotropos, que potencialmente pueden causar galactorrea, producen incremento en los niveles de prolact ina en eJ 1000/0 de las pacientes que los toman y solo un 500/0 desarrollan galactorrea, ya que esta depcnde de Ja dosis, efecto aditivo de Ja asociacion de varios de ellos, duracion del tratamiento y, tarnbien, de la existencia de tejido marnario previamente prcparado por los estrogenos (3). Tras la interrupcion del tratamiento, la galactorrea sueIe desaparecer en unos 15 dias (3).10 cual ocurrio en todas nucstras pacientes con galactorrea yatrogenica. Hay autores, como CALAF (6), que afirrnan que, para diagnosticar la hiperprolactinemia yatrogenica. el clfnico tan solo dispone -y debe bastarledel recurso de una anamnesis cuidadosa. Sin restarle importancia a la anamnesis. consideramos que toda galactorrea de be ser estudiada con el auxilio de las tecnicas cornplernentarias adecuadas. i el color ni la citologfa de la secrecion puede denotar la naturaleza de la patologia ductal con certeza (4, 19, 16). Con respecto alas tecnicas auxiliares, la galactograf'ia cs la tecnica definitiva y que mas nos va a ayudar. Se debe realizar en aquellos casos en que haya telorragia y no encon- tremos tumor palpable y en los que haya una secrecion serosa por un solo conducto. Sin embargo, es de poca utilidad para dcmostrar lesiones multiples. Es el metoda dingnostico de eleccion para localizar afectaci6n intraductal en lesiones no palpables (16). Ni la ecograf'ia, ni la teletcrmograf'ia. ni la termograf ia de placa, nos van a servir para tcner un diagnostico por sf solos, aunque pueden servir como complemento de las dermis tecnicas, Solo en los tumores mas grandes 0 en las ectasias duetales marcadas en mamas con gran componente graso, la mamograffu nos perrnitira hacer un diagnostico. La citologfa sera obligatoria en todos los cases. y complcrnentandose con las dernas tecnicas exploratorias, 10 que nos orientara hacia el tratamicnto medico (generalmente con bromocriptina). supresion de la mcdicacion cuando scan yatrogenicas 0 hacia el trutamiento quirurgico en su caso. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. Astudillo v .. Ayala V. Y Fcrnandez-Cid A.: Citado por Torre L. y cols, Diagnostico clinico del cancer de mama (aspectos ['.cncralcs). Fn Fernandez Cid A_ Patolog ia rnamaria. Ed. Salvat. Barcelona, 1980. Archer DT .. Nankin H.R., Abor p.r., Marron 1.. 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