Ejemplar para la Administración

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Consejería de Hacienda y
Administración Pública
MODELO
SOLICITUD DE SUSPENSIÓN
742
Dirección General deTributos
ÓRGANO GESTOR
CÓDIGO TERRITORIAL
1 NÚMERO DE DOCUMENTO
Espacio reservado para la etiqueta identificativa.
SOLICITANTE (A)
(Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos,
así como los de su domicilio fiscal)
5 NIF
6 Apellidos y nombre o razón social
7 Tipo vía
8 Nombre vía pública
12 Bloque 13 Portal
14 Esc.
15 Planta
9 Tipo num. 10 Número
16 Pta.
17 Complemento de domicilio
REPRESENTANTE (B)
DOMICILIO
NOTIFCACIÓN(C)
IDENTIFICACIÓN
DEL ACTO (D)
20 Provincia
22 Teléfono
23 Fax
31 NIF
32 Apellidos y nombre o razón social
33 Tipo vía
21 Código postal
24 Correo electrónico
34 Nombre vía pública
38 Bloque 39 Portal
40 Esc.
41 Planta
35 Tipo num. 36 Número
42 Pta.
43 Complemento de domicilio
45 Municipio
49 Fax
47 Código postal
50 Correo electrónico
52 Nombre vía pública
56 Bloque 57 Portal
58 Esc.
59 Planta
37 Cal.núm.
44 Localidad (si es distinta del municipio)
46 Provincia
48 Teléfono
51 Tipo vía
18 Localidad (si es distinta del municipio)
53 Tipo num. 54 Número
60 Pta.
61 Complemento de domicilio
63 Municipio
55 Cal.núm.
62 Localidad (si es distinta del municipio)
64 Provincia
65 Código postal
El solicitante, cuyos datos son los consignados anteriormente, EXPONE que por medio del presente escrito SOLICITA la suspensión del siguiente acto administrativo:
66 Acto cuya suspensión se solicita
68 Fecha del acto
Día
Mes
67 Órgano emisor del acto
69 Fecha de notificación
Año
Día
Mes
70 Número de expediente / referencia
71 Concepto impositivo
Año
SOLICITUD (E)
Ejemplar para la Administración
19 Municipio
11 Cal.núm.
En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Hacienda y Administración Pública le informa que sus datos personales van a ser incorporados para su tratamiento en el fichero
"DEHESA". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad conservar datos de identificación fiscal y domicilio de clientes. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
previstos por la Ley, dirigiendo escrito a la Dirección General de Tributos de la Consejería de Hacienda y Administración Pública. Paseo de Roma s/n Ed. Morerías, Módulo B, 06800 Mérida (Badajoz)
Página 1
Consejería de Hacienda y
Administración Pública
MODELO
SOLICITUD DE SUSPENSIÓN
742
Dirección General deTributos
1 NÚMERO DE DOCUMENTO
5 NIF
N.º de hoja
Total hojas
GARANTÍAS (F)
102
104
106
109
110
111 Número de páginas
DOCUMENTACIÓN (F)
90 Fecha de presentación
FIRMA
Ejemplar para la Administración
Se acompaña la siguiente documentación (relacione la documentación que se adjunta)
Día
Mes
Firma
Año
Página 2
Consejería de Hacienda y
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MODELO
SOLICITUD DE SUSPENSIÓN
742
Dirección General de Tributos
ÓRGANO GESTOR
CÓDIGO TERRITORIAL
1 NÚMERO DE DOCUMENTO
Espacio reservado para la etiqueta identificativa.
SOLICITANTE (A)
(Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos,
así como los de su domicilio fiscal)
5 NIF
6 Apellidos y nombre o razón social
7 Tipo vía
8 Nombre vía pública
12 Bloque 13 Portal
14 Esc.
15 Planta
9 Tipo num. 10 Número
16 Pta.
17 Complemento de domicilio
REPRESENTANTE (B)
DOMICILIO
NOTIFCACIÓN(C)
IDENTIFICACIÓN
DEL ACTO (D)
20 Provincia
22 Teléfono
23 Fax
31 NIF
32 Apellidos y nombre o razón social
33 Tipo vía
21 Código postal
24 Correo electrónico
34 Nombre vía pública
38 Bloque 39 Portal
40 Esc.
41 Planta
35 Tipo num. 36 Número
42 Pta.
43 Complemento de domicilio
45 Municipio
49 Fax
47 Código postal
50 Correo electrónico
52 Nombre vía pública
56 Bloque 57 Portal
58 Esc.
59 Planta
37 Cal.núm.
44 Localidad (si es distinta del municipio)
46 Provincia
48 Teléfono
51 Tipo vía
18 Localidad (si es distinta del municipio)
53 Tipo num. 54 Número
60 Pta.
61 Complemento de domicilio
63 Municipio
55 Cal.núm.
62 Localidad (si es distinta del municipio)
64 Provincia
65 Código postal
El solicitante, cuyos datos son los consignados anteriormente, EXPONE que por medio del presente escrito SOLICITA la suspensión del siguiente acto administrativo:
66 Acto cuya suspensión se solicita
68 Fecha del acto
Día
Mes
67 Órgano emisor del acto
69 Fecha de notificación
Año
Día
Mes
70 Número de expediente / referencia
71 Concepto impositivo
Año
SOLICITUD (E)
Ejemplar para el Interesado
19 Municipio
11 Cal.núm.
En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Hacienda y Administración Pública le informa que sus datos personales van a ser incorporados para su tratamiento en el fichero
"DEHESA". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad conservar datos de identificación fiscal y domicilio de clientes. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
previstos por la Ley, dirigiendo escrito a la Dirección General de Tributos de la Consejería de Hacienda y Administración Pública. Paseo de Roma s/n Ed. Morerías, Módulo B, 06800 Mérida (Badajoz)
Página 1
Consejería de Hacienda y
Administración Pública
MODELO
SOLICITUD DE SUSPENSIÓN
742
Dirección General de Tributos
1 NÚMERO DE DOCUMENTO
5 NIF
N.º de hoja
Total hojas
GARANTÍAS (F)
102
104
106
109
110
111 Número de páginas
DOCUMENTACIÓN (F)
90 Fecha de presentación
FIRMA
Ejemplar para el Interesado
Se acompaña la siguiente documentación (relacione la documentación que se adjunta)
Día
Mes
Firma
Año
Página 2
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