Asociaciones de penicilinas con inhibidores de penicilinasas

J01C4A. ASOCIACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE PENICILINASAS
L
os inhibidores de penicilinasas son análogos estructurales de las penicilinas, cuyo objetivo es actuar como
sustratos suicidas (irrecuperables) de diversos tipos de betalactamasas. Es decir, a diferencia de las penicilinas
y cefalosporinas, la unión enzima−sustrato no es lábil, y el resultado es la inactivación de la betalactamasa.
Por sí mismos carecen de actividad antibacteriana, pero asociados a antibióticos betalactámicos son capaces
de ampliar sensiblemente el espectro antibacteriano de estos últimos.
Puesto que la producción de betalactamasas es el principal mecanismo de resistencia microbiana a los
antibióticos betalactámicos, y particularmente a las penicilinas, la adición de un inhibidor de penicilinasas
aumenta significativamente el espectro de acción de dichos antibióticos. Incluye a los organismos que son
naturalmente susceptibles, a los que inicialmente lo eran pero han dejado de serlo por la difusión de cepas
productoras de penicilinasas (como Sthaphyllococcus aureus), e incluso a especies como Klebsiella y
Bacteroides fragilis donde la producción de penicilinasas es tan natural que tradicionalmente se habían
considerado fuera del espectro de las penicilinas.
La principal limitación está en que los medicamentos actualmente disponibles inhiben la mayoría de las
penicilinasas, pero no todas. Son susceptibles de inhibición las betalactamasas de los tipos II a V de la
clasificación de Richmond−Sykes, pero no las de tipo I, producida por Serratia, Enterobacter, Citrobacter y
cepas de Pseudomonas aeruginosa. Tampoco son sensibles las cepas de estafilococos meticilina−resistentes ni
en general las bacterias en las que la resistencia se debe a que la penicilina no penetra la pared bacteriana.
Hay tres inhibidores de penicilinasas en el mercado. El ácido clavulánico es una sustancia natural producida
por una especie de Streptomyces; por el contrario, sulbactam y tazobactam son sintéticos. Las diferencias
principales entre ellos se reflejan en la tabla 1 y orientan en cierta forma sus aplicaciones terapéutica. El ácido
clavulánico se usa en antibioterapia oral y los otros dos son medicamentos inyectables, con interés especial en
infecciones donde pueda haber bacterias gram (−) productoras de penicilinasa tipo I, ya que aunque no la
inhiben al menos no inducen su producción, como ocurre con el ácido clavulánico.
TABLA 1. INHIBIDORES DE PENICILINASA
Activo frente a beta−lactamasas
tipo I
Induce beta−lactamasas tipo I
Activo frente a otras
beta−lactamasas
Absorción por vía oral
Acido
Sulbactam
clavulánico
Tazobactam
No
No
No
Si
No
(débilmente)
Todas, pero en algunas
Todas
(especialmente tipo III) es
(tipos II a V) menos activo que el ácido
clavulánico.
Buena
Pobre*
No
Todas, con actividad
parecida al ácido
clavulánico.
Pobre
* La asociación molecular del sulbactam con la ampicilina (sultamicilina) se absorbe bien por vía oral.
De todas formas, como estos productos sólo se usan en asociación, las diferencias que pueda haber entre ellos
aisladamente apenas tienen interés práctico. Los medicamentos que se manejan son siempre combinaciones
1
con una penicilina de amplio espectro, que es la que en definitiva va a determinar la aplicación terapéutica.
Hay tres asociaciones comercializadas:
• Amoxicilina + ácido clavulánico oral e inyectable.
• Ampicilina + sulbactam inyectable, con sultamicilina para formas orales.
• Piperacilina + Tazobactam inyectable.
Amoxicilina/clavulanato y ampicilina/sulbactam (además de sultamicilina) tienen un espectro antibacteriano
superponible, aunque sobre el papel la asociación amoxicilina/clavulánico parece mejor que la
ampicilina/sulbactam. En la práctica las diferencias no deben ser muy grandes, pero la experiencia
internacional ha orientado los tratamientos orales a la amoxicilina/clavulánico, y la ampicilina/sulbactam se
considera fundamentalmente un preparado para uso inyectable en infecciones graves.
La asociación peperacilina/tazobactam, en virtud de las propiedades específicas de la piperacilina, tiene un
espectro de acción mas amplio que las anteriores y mayor actividad frente a gram−negativos, incluyendo las
cepas de Pseudomonas aeruginosa no productoras de penicilina tipo Y. Es un medicamento de uso
exclusivamente inyectable.
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