INFORME CONFIDENCIAL DE INCIDENTE ADVERSO ESTE FORMULARIO ES PARA INFORMAR UN HECHO QUE A SU JUICIO, HAYA PRODUCIDO, PRODUZCA O PUEDA PRODUCIR UN DAÑO ACTUAL O FUTURO EN UN PACIENTE POR FAVOR COMPLETE EL FORMULARIO Fecha del Informe:…/……/… 1.- Paciente: Nombre y apellido:…………………………………………………………………………. Sexo:………………Historia Clínica Nº:……………..Edad:………….Habitación/Sala:………….. 2.- Lugar y Hora del incidente: Fecha del incidente:…………./………../……../ Hora del incidente:…………………………….. Servicio donde ocurrió el incidente:…………………………………………………………………. 3.-Situación del paciente en el momento del incidente: Lúcido:……..Desorientado……...Excitado:……...Sedado………. Deambula:……….. 4.- Describa brevemente el incidente:……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. 4.a: Si fue relacionado con anestesia: …………………………………………. Tipo de anestesia:Inhalación….Intravenosa:…..Regional:……Acupuntura:….. Hipnosis:……. Local:……..Raquídea:…….. 1 Falta de protocolo preanestésico:………………………… Falta de Consentimiento Informado:……………………….. Error/daño en la intubación comunicando:…………………… Reacción alérgica:………………………………………………. Rotura de pieza dentaria……………………………………….. Laringoespasmo/broncoespasmo:…………………………….. 4.b.- Relacionado con la medicación:………………………………….. Indicación:……………………………………………………. Preparación:………………………………………………… Administración……………………………………………….. Dosis:……………………………………………………………. Frecuencia…………………………………………………….. Vía:………………………………………………………………. Falta en stock del servicio:……………………………………… Falta en Farmcia:…………………………………………………. Efecto adverso:…………………………………………………….. Otro:…………………………………………………………………….. ............................................................................................................ 4.c.: Relacionado con el diagnóstico: Demora:………………………………………………………… Error:…………………………………………………………… 2 Omisión:………………………………………………………. Otro:………………………………………………………….. 4.d.- Relacionado con el alta: Omisión de indicaciones:………………… Reinternación o muerte durante la primera semana:…… 4.e.- Relacionado con disponibilidad profesional:…………………………. Ausencia o tardanza de asistencia profesional:………… Ausencia o tardanza de especialista:…………………… 4.f.- Relacionado con equipos e instrumental:…………………………….. Desperfecto de funcionamiento: ……………………………. Falta del equipo o instrumental necesario:…………………. Mal uso del mismo:……………………………………………. 4.g.- Relacionado con falta de información y consentimiento:………….. Queja por falta de información:…………………………… Falta de firma del paciente…………………………… Falta de firma del profesional………………………… Falta de la descripción de la patología previa:……… 4h.- Relacionado con la actividad en quirófano: Falta de Consentimiento Informado:……………… Caída de la camilla:…………………………… 3 Quemadura en electrobisturí……………………. Error de identificación del paciente:…………….. Error de lado………………………………………. Error de órgano:…………………………………… Perforación de víscera advertido en quirófano:…. Otros………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… 4i.- Relacionado con actividad de guardia…………………………….. Error diagnóstico: Falta de indicación documentada de pautas de alarma Denuncias policiales:…………………….. Violencia familiar:………………………………………. Otros:………………………………………………………………. ....................................................................................................................... 4j.- Relacionado con el cuidado: …………………………………………. Caída de la cama:………………………………………. Caída de la camilla:……………………………………… Accidente en traslado interno o externo:……………… Quemaduras:……………………………………….. Abuso sexual………………………………………….. 4k.- Relacionado con la identificación del paciente…………………… 4 Error de persona:…………………………………… Error de sexo:……………………………………….. Otros………………………………………………….. 4l.- Relacionado con Hemoterapia: Error de indicación:………………………………… Error de preparación:…………………………….. Error de administración…………………………… Error de identificación del paciente…………….. Efecto adverso…………………………………… 5.- Consecuencias para el paciente………………………………………. Lesiones:………………………………. Muerte:…………………………………….. Reoperación:…………………………………….. Infección: …………………………………………….. Prolongación de la internación:……………………… 6.- Se le comunicó al afectado o allegados acerca del hecho ocurrido: 6.-1: A quién:………………………………………………………………………. 6.2.- Qué se le dijo?:………………………………………………………… 6.3.- Cuál fue su reacción?:……………………………………………… 7.- Constancias documentales del incidente: 5 Historia clínica………………………………………. Hoja de evolución médica………………………………………………… Hoja de evolución de enfermería………………………………… “Report” de novedades:…………………………………. Libro o nota de queja:……………………………… Otras:…………………….. 8.-Comentarios adicionales………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. Persona que completó este Formulario:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. 6 7