PLAN DE ACCIÓN NACIONAL “EXTENSIÓN DE LA COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA LOS EXCLUIDOS Y LOS POBRES” HONDURAS Propuesta del Equipo Técnico de la Mesa de Diálogo Nacional Febrero 2004 Índice Presentación I. Antecedentes..................................................................................5 II. Justificación..................................................................................9 III. Construcción de Políticas Públicas..........................................15 IV. Objetivos Generales...................................................................16 V. Objetivos Específicos..................................................................16 VI Estrategias del Plan de Acción Nacional....................................17 1. Gestión y Desarrollo Institucional................................................18 2. Rediseño Programático..................................................................21 3. Extensión de la Cobertura..............................................................26 Documentos Anexos Plan Piloto en Monjarás Mapeo de los Servicios de Salud 2 PRESENTACION Honduras es uno de los países con menor índice de cobertura de seguridad social entre las naciones latinoamericanas. El modelo de seguridad vigente, exige grandes retos y asumir compromisos, basados en acuerdos políticos y técnicos, logrando un consenso que trascienda programas de gobierno contribuyan e implemente políticas públicas de Estado, que y promuevan espacios de diálogo y concertación, mediante la aceptación y respeto de los derechos fundamentales de toda la población hondureña. En seguimiento a la Conferencia Internacional del Trabajo del 2001, se ha puesto en marcha una campaña global, sobre la extensión de cobertura de la seguridad social. En el marco de esta Conferencia se desarrolla el Proyecto Extensión de Cobertura de la Seguridad Social a los Excluidos y Pobres financiado por la Cooperación de los Países Bajos. Este proyecto, tiene como objetivo brindar asistencia a un grupo de países, entre ellos Honduras, con miras al establecimiento de un sistema de seguridad social más equitativo y eficaz mediante la extensión de la cobertura. El principal resultado del proyecto es la elaboración de un Plan de Acción Nacional en Seguridad Social. Dado que el tema ha estado presente en la agenda gubernamental y ha sido de interés para el sector Sindical y Empresarial, se logró la integración de una Mesa de Diálogo Tripartita. La Mesa esta constituida por seis representantes de gobierno, seis representantes de los trabajadores y seis representantes de la empresa privada, quienes han trabajado por más de un año de manera comprometida en la elaboración de la presente propuesta de Plan de Acción Nacional, que toma en cuenta los 3 principios fundamentales de universalidad, solidaridad, eficiencia y equidad que rigen la seguridad social. El papel de OIT en el proceso, ha sido brindar apoyo técnico en una labor previa al diálogo que implicó la capacitación de los actores sociales y la realización de estudios que han permitido darle sustento técnico a l Plan. La capacitación fue mediante un taller intensivo sobre seguridad social, que duró aproximadamente tres meses. La finalidad del taller fue estandarizar los conocimientos, para que los integrantes estuviesen preparados para las sesiones de formulación del Plan. Un primer documento producido, lo constituye el Diagnóstico de la Seguridad Social en Honduras, describe y analiza la evolución reciente y situación actual de la seguridad social en sus diferentes ámbitos. El documento Mapeo en Servicios de Salud, detalla la infraestructura de salud existente, ya sea desde el IHSS, de la Secretaria de Salud, de Prestadores Privados y de Organismos No Gubernamentales, contiene además la potencial demanda por área geográfica. Un ejercicio de Proyecto Piloto en Monjaras, área rural al sur del país que tiene una alta presencia de trabajadores temporales, tiene entre sus objetivos probar la eficacia y pertinencia de modalidades de extensión, propuestas por la mesa de diálogo. El proceso de la Mesa de Diálogo ha sido acompañado por la Organización Internacional del Trabajo, dando además las facilidades para que se materialice la propuesta de Plan de Acción Nacional, que contiene estrategias, políticas y acciones que puedan implementarse a corto, mediano y largo plazo. 4 En la Mesa de Diálogo Tripartita, ha privado la extrema preocupación por la desprotección de los trabajadores tanto del sector formal como del sector informal, proponiendo alternativas que hagan posible la implementación de modalidades innovadoras de atención y acceso, para la ampliación de cobertura sobre la base de las capacidades de las diferentes instituciones que prestan estos servicios e incorporar aquella población que no disfruta de una protección adecuada. La presente propuesta de plan de acción nacional, se convierte en una guía que le permitirá a la Mesa de Diálogo orientar las acciones e ir haciendo los ajustes que estime convenientes de acuerdo a la dinámica social de la oferta y la demanda de servicios de salud de la población. El documento esta en proceso de construcción, y no solo responde a una prioridad de la OIT, sino que también, responde a la Estrategia de Combate a la Pobreza que contiene explícitamente un componente de seguridad social. I. ANTECEDENTES La reducción de la pobreza es un tema que constituye un gran desafío para Honduras. Alrededor del 65.1% de los hogares esta en condiciones de pobreza, ya que sus ingresos se encuentran por debajo del costo de una canasta básica de consumo que incluye alimentos, otros bienes y servicios. Tanto en el ámbito urbano como en el rural, la pobreza alcanza a más de la mitad de los hogares (57.2% urbano y 72.8% rural) Frente a este desafío el Gobierno de Honduras, elaboró la Estrategia para la Reducción de la Pobreza (ERP), enfocada a establecer los mecanismos operativos e institucionales de corto y mediano plazo, y esta consonante con las Metas del Milenio. 5 Los pilares de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza, dentro del cual se inserta la propuesta del Plan de Acción N acional son entre otros: -Acelerar el crecimiento equitativo y sostenible -Reducir la pobreza rural -Reducir la pobreza urbana -Aumentar inversión en capital humano -Fortalecer la protección social de grupos vulnerables La Estrategia para la Reducción de la Pobreza, incorpora explícitamente la dimensión laboral, guiada por los cuatro objetivos estratégicos de la OIT, referidos al cumplimiento de los derechos fundamentales en el trabajo, fomento de mayores oportunidades de empleo para hombres y mujeres, la extensión de la cobertura de la seguridad social y el fortalecimiento del diálogo social. Pobreza según el Método de Línea de la Pobreza Dominio % de Pobreza Total Relativa Extrema Nacional 65.1 18.1 47.0 Urbano 57.2 27.3 29.9 Distrito Central 48.7 30.6 20.7 San Pedro Sula 48.7 28.4 20.3 Resto Urbano 62.8 25.4 37.4 Rural 72.8 9.4 63.2 Fuente: Estimaciones del Instituto Nacional de Estadística en Base a la XXVII EPHPM La brecha de la pobreza a nivel nacional es del 11.9% misma que es del 9.8% en el área urbana y 12.1% en el área rural. El grado de severidad de la pobreza es de 6 7.7% incrementándose la desigualdad, en mayor medida, en el área rural que llega al 8.8% en comparación con el área urbana, cuyo porcentaje es del 5.6%. De acuerdo con el método de necesidades básicas insatisfechas (NBI) la pobreza para mayo del 2003 alcanzaba el 54% de los hogares de Honduras, porcentaje que se incrementa en el área rural a un 66% en comparación con el área urbana que llega al 41%. Existe en el país una población importante de hogares indigentes con jefatura femenina ( 23.7% para 1999) concentrados principalmente en las dos ciudades más pobladas, Tegucigalpa (37.7%) y San Pedro Sula (41.3%) colocando a ellas y los miembros dependientes de esos hogares en una situación con alta vulnerabilidad social. HONDURAS: NIVELES DE POBREZA SEGÚN NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS NBI Y LINEA DE POBREZA LP Población con NBI: 54% Población con LP: 65% Integrados Socialmente: 23% La relación del gasto social con el gasto total del Gobierno Central se incremento del 3.5% en 1988, al 5.5% en el 2001. El ingreso per cápita es de USA 870.35 anual muy inferior a la media de América Latina. Honduras dedica 26.5% del PIB a gasto público total, 9% a gasto social y 2.8 % a gasto en salud. Con un 7 crecimiento anual de 2.5%, una tasa de natalidad de 31 por mil habitantes en 1999. Las condiciones de pobreza, y la vulnerabilidad de los grupos mas desprotegidos, demandan una forma de inserción en el funcionamiento general de nuestra sociedad. La salud y la seguridad social de cada grupo poblacional se articulan estrechamente con sus condiciones de vida y con los procesos que la reproducen y transforman. Por lo que el proyecto Extensión de Cobertura de la Seguridad Social, busca incidir en la inclusión de estos grupos y darles acceso al sistema de Seguridad Social del País. La propuesta de Plan de Acción Nacional en materia de Seguridad Social, se enmarca dentro de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza que está impulsando el Gobierno de Honduras, insertado en sus pilares que pretenden acelerar el crecimiento equitativo y sostenible, reducir la pobreza rural y urbana, aumentar la inversión en capital humano y fortalecer la protección social de los grupos vulnerables. El Estado de Honduras, ha incluido dentro de la propuesta del Plan Estratégico del Sector Salud al Año 2021, el objetivo estratégico de garantizar el aseguramiento en salud mediante las iniciativas de un seguro público de salud, reforma y modernización del IHSS y nuevas modalidades de financiamiento y contratación. El Seguro Básico, como parte del proceso de Reforma de los Servicios Públicos de Salud, busca la utilización plena de la capacidad instalada de la red de servicios existentes en el país y, sobre todo la mejora de la calidad de la provisión de un paquete de prestaciones prioritarias, y eliminar las barreras económicas de la población beneficiaria en particular de los grupos más pobres y vulnerables, superando la etapa en que solo los trabajadores dependientes reunían los requisitos para pertenecer al aseguramiento en salud. 8 Actualmente el Instituto Hondureño de Seguridad Social se encuentra inmerso en un proceso de cambio institucional. Frente al reto que implica transformar el sistema de Seguridad Social para ajustarlo a las nuevas necesidades de la comunidad hondureña, es de suma importancia que el Instituto cuente con un marco estratégico que guíe dicho proceso, de ahí la importancia de contar con un Plan de Acción Nacional. II. JUSTIFICACIÓN El sistema de salud en Honduras, durante varias décadas presenta una evidente debilidad institucional, escasez de recursos, deficiente gestión y falta de coordinación entre la Secretaria de Salud y el IHSS. El sistema hondureño de seguridad social, se caracteriza por su fragmentación con relación a financiamiento y gestión, particularmente en lo que son las pensiones. Su configuración actual da cabida a grupos con distintos niveles de protección y cobertura vertical, caso preciso los trabajadores públicos y los maestros. Sobre estos antecedentes, y respetando los principios que ha establecido la Organización Internacional del Trabajo sobre Seguridad Social, el país ha iniciado un proceso de reformas para el desarrollo y fortalecimiento de la Seguridad Social. Un tema relacionado con la cobertura, es el acceso a servicios de salud y el IHSS es un instrumento eficaz para proveer acceso a servicios de salud. El esfuerzo que el gobierno viene realizando, podría ser potenciado mediante la extensión de cobertura del seguro social a grupos y zonas geográficas hasta ahora no incluidas. El IHSS requiere que se apliquen en todos sus extremos los aumentos de techos de cotización previstos en la ley. No solo como un requisito indispensable para 9 garantizar su fortalecimiento institucional, sino para evitar, que el financiamiento del IHSS caiga en niveles insostenibles frente a la demanda de servicios. Desde esta perspectiva se busca la mayor cobertura posible a través de un Plan de Acción Nacional que implemente nuevas modalidades de prestación de servicios hacia los excluidos y pobres, tomando como punto de partida los aspectos que a continuación se exponen: 1. MERCADO LABORAL La evolución del mercado laboral ha constituido una causa estructural, que obstaculiza la extensión de cobertura, dado que del total de desocupados el 55.3% realiza trabajo por cuenta propia y el sector informal esta sobre representado por el sexo femenino. La estructura de mercado laboral es sumamente cambiante y está vinculado a la informalidad del mercado, lo que implica flexibilizar la seguridad social, mediante opciones que estén realmente al alcance de la población que lo necesita. La población económicamente activa (PEA) a nivel nacional, representa cerca del 49% del total de la población que esta en edad de trabajar. Las ramas de actividad económica donde se concentra más el empleo como ocupación son: en orden de importancia: en la agricultura 32%, en el comercio 23% y en la industria 17%, las que concentran más del 70% de la población económicamente activa ocupada. El 49% de los ocupados desarrollan sus actividades como asalariados y el 40% como cuenta propia. El ingreso promedio de las personas ocupadas a nivel nacional es de LPS. 3,015.00 (US 171.30) por mes, siendo mayor en el área urbana LPS. 4,132.00 ( US 234.77 ) que en el área rural LPS. 1,796.00 ( US 102 ). 10 La Industria de la maquila continúa mostrando una importante contribución a la generación de empleo en ese sector. Cifras reportadas por la Asociación Hondureña de Maquiladores indican un total de 125,000 empleos directos, de los cuales 72% son mujeres. Importante es mencionar que si bien este sector es generador de empleo, existe una apremiante necesidad de brindarles una adecuada protección social a sus trabajadores, por lo que cualquier esfuerzo en ese sentido tendría un fuerte impacto en la calidad de vida de las mujeres. Si la población trabajadora de la maquila recibiese la adecuada protección el beneficio de la seguridad social alcanzaría a 1.2 millones de personas en su carácter de familiares dependientes y/o proveedores de servicios a los empleados de la maquila dado que una proporción importante de estas mujeres son cabeza de hogar. COMPOSICIÓN DE LA POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA EN HONDURAS Clasificación Total Nacional Población total 6,766,185 PET ( Población en edad de 4,892,516 trabajar) Hombres 2,344,977 Mujeres 2,547,539 Rural 3,685,002 2,556,242 Urbano 3,081,182 2,336,274 1,284,183 1,272,058 1,060,794 1,275,481 PEA Hombres Mujeres 2,380,814 1,558,293 822,557 1,153,089 873,060 280,028 1,227,725 685,197 542,529 Ocupados Asalariados No Asalariados 2,252,690 1,107,015 1,145,676 1,120,098 449,067 671,031 1,132,593 657,948 474,645 Desocupados 128,124 TDA (Tasa Desempleo 5.4 Abierto) 32,991 2.9 95,133 7.7 Tasa de Participación Hombres Mujeres Tasa de Dependencia 45.1 68.0 22.0 3.3 52.6 64.6 42.5 2.7 48.7 66.5 32.3 3.0 11 2. PERSONAS CON PROBLEMA DE EMPLEO El total de personas sin empleo a nivel nacional (Tasa de Desempleo abiertaTDA-: Personas que quieren trabajar y no encuentran trabajo) representa el 5.4% de la población económicamente activa, siendo esta proporción más alta en el área urbana 7.7%: la desocupación se concentra en gran medida, entre las personas de 29 años y menos, los cuales representan el 65% de los desocupados, destacándose el rango de edades comprendidas entre 19 y 24 años que representa el 35% de los desocupados. Los meses promedios de buscar trabajo son de 4.2 en el área rural y 6.2 en el área urbana; las mujeres tienen en promedio un mes más buscando trabajo comparando con los hombres, 6.2 y 5.3 respectivamente Total Subempleo Visible 126,552 Invisible 662,721 Potencialmente Activos Desalentados 128,959 49,268 Urbana 56,378 236,818 22,471 24,537 Rural 70,174 425,903 106,487 24,731 Existen en el país 126,552 personas con su subempleo visible es decir, que están ocupados, trabajan más de 36 horas y desean trabajar más. Un 55 % de ellos se encuentran en el área urbana y el resto en el área rural; en cambio las personas ocupadas bajo las condiciones de subempleo invisible ascienden a 662,721. Este último se define como las personas que trabajan menos de 36 horas y tuvieron ingresos inferiores a un salario mínimo, esto refleja una tasa de subempleo invisible del 29.4% de la fuerza laboral nacional; esta tasa para el área rural es del 38.0%. Lo anterior demuestra, que el principal problema del mercado laboral son los bajos ingresos asociados a empleos temporales y baja productividad. 12 Por otro lado, las personas que se encuentran esperando respuesta a sus gestiones o se incorporan en mes a un trabajo ascienden a 128,959, de las cuales se encuentran 106,486 en el área rural, que en su mayoría son personas que se dedican a las labores agrícolas y se encuentran en espera de la próxima temporada. Estos son considerados potencialmente activos. Los desalentados constituyen un grupo muy especial y ascienden a 49,268 personas que no buscan trabajo porque piensan que no encontraran, la distribución por dominio es de 49% en el área urbana y 51% en el área rural. 3. TASA DE COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL La tasa de cobertura de la seguridad social, respecto a la población económicamente activa alcanza apenas el 15%, y la cobertura de población total el 12%. Un elemento a destacar es el hecho de que el déficit de cobertura no se orienta exclusivamente al sector informal de la economía o grupos de bajos ingresos. Solo un 41% de los trabajadores asalariados del sector formal están protegidos por la seguridad social. De la población hondureña solo el 16.9% posee algún tipo de seguro de salud incluido el IHSS, (13.1% ). El 83.1% de la población que no tiene ningún tipo de seguro son asistidos en teoría por las instituciones públicas y por instituciones privadas y ONG sin fines de lucro. Este porcentaje representa 5,430,870 habitantes sin seguro de salud. La población asegurada por el IHSS y el sector privado se concentra en las ciudades de Tegucigalpa y San Pedro Sula, quedando el resto del país a cargo de los servicios de salud pública que no tiene los recursos para brindar una atención adecuada. 13 Entre 1997 y el 2001, la población afiliada al IHSS creció a un promedio anual de 2.5%, en el mismo plazo, la población económicamente activa tuvo un crecimiento promedio de 3.2 % anual, de lo que se desprende que la brecha de población desprotegida esta ampliándose cada vez más lo que nos orienta a la urgente necesidad de realizar la extensión de la cobertura y fortalecer la capacidad de expansión del IHSS. Recientes reformas legales permitieron al IHSS, introducir aumentos en la cobertura, relacionados con la incorporación de niños entre 6 y 11 años, y cobertura familiar para los cónyuges. Ante una estructura de mercado laboral vinculada a la informalidad, y considerando que tenemos una gran población que esta descubierta de los servicios que presta el IHSS, se vuelve necesario disminuir la amplia brecha de falta de cobertura, mediante esfuerzos plasmados en un Plan de Acción Nacional con la responsabilidad legal del Instituto Hondureño de Seguridad Social y la efectiva coordinación interinstitucional de acciones y mecanismos para el cumplimiento del derecho a la Seguridad Social de los sectores excluidos actualmente. 4. GENERO Y SEGURIDAD SOCIAL El Plan de Acción Nacional se identifica con la efectiva implementación de la Política Nacional de la Mujer y el Plan de Igualdad de Oportunidades, al visibilizar la problemática de las mujeres que no son ni afiliadas, ni beneficiarias de la seguridad social por no formar parte del mercado formal de trabajo. En ese sentido, el lineamiento de la Política Nacional de la Mujer, es formular planes y programas con enfoque de genero, que reconozcan el aporte que hacen las mujeres a la economía, en vista que el no tener este reconocimiento determina 14 que la distribución de los recursos productivos, favorezca principalmente a los hombres considerados como los principales agentes del desarrollo económico de la sociedad. La problemática socioeconómica de las mujeres hondureñas, que es compleja y multicausal, demanda de la definición e impulso de estrategias integrales y sostenidas que reconozcan a las mujeres como sujetas activas del desarrollo y por ende, con derecho a participar en los procesos de formulación, implementación, monitoreo y evaluación de políticas publicas. La Política Nacional de la Mujer, establece como un lineamiento, realizar acciones que permitan el ejercicio de los derechos económicos de la mujer y la reducción de los índices de pobreza, desde una perspectiva de igualdad de oportunidades entre géneros. Y en su objetivo número siete, responsabiliza al Instituto Hondureño de Seguridad Social de promover reformas al sistema de seguridad social, para incorporar en forma progresiva a grupos de mujeres excluidas, razón por la cual el Plan de Acción Nacional pretende desarrollar las siguientes acciones: Ampliar la actual cobertura del sistema de seguridad social e incluir a las trabajadoras del sector informal. Realizar estudios para definir modelos especiales de financiamiento que el IHSS podrá ofrecer a las mujeres. Fortalecer los servicios de seguridad social para las mujeres de acuerdo a sus necesidades. III. CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PUBLICAS La brecha existente entre las personas cubiertas por la seguridad social y las excluidas, es tan grande que requiere de acciones patrocinadas por el Estado y los sectores involucrados, para disminuirla. Disminuir esa brecha requiere de reformas administrativas, legales y de acciones puntuales que permitan el cumplimiento de los derechos a la seguridad social, 15 especialmente de los trabajadores independientes y economía. del sector informal de la Asegurando la prestación de servicios en equidad, eficiencia y eficacia, mediante el adecuado equilibrio financiero de la institución. Los pilares de la Política de Estado serían los siguientes: Definir la importancia que tiene la seguridad social desde el Estado y su contribución para la extensión de la cobertura a los excluidos y pobres. Que la extensión de la cobertura sea una política de Estado en Salud siendo el IHSS uno de los instrumentos de aplicación de dicha política. Delimitar el papel del Estado como ente regulador, normador y garante de los beneficios básicos a grupos especiales, que por su condición jurídica o socioeconómica están excluidos o no logren ciertos niveles mínimos de aporte o contribución.. Dar lineamientos para definir las competencias del sector público y privado en el financiamiento, provisión, y regulación del sistema de seguridad social. Promover una cultura de respeto y solidaridad, desde el Estado y la sociedad, a los conceptos de trabajo y salud como principios básicos de la sociedad. Definir la corresponsabilidad jurídica y social de los diferentes sectores sociales, en la consecución de la política de seguridad social incorporándola en los planes y estrategias de extensión de cobertura. Dar lineamientos para incorporar los recursos y acciones de los involucrados, en la articulación del Plan de Acción Nacional con otros procesos nacionales, regionales y de Organismos de Cooperación Internacional 16 IV. OBJETIVOS GENERALES 1. Impulsar la creación de una política publica de Estado, en materia de Seguridad Social 2. Extensión gradual y progresiva de la cobertura de la seguridad social a los excluidos y pobres V. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Implementar mecanismos de coordinación, que permitan realizar la extensión de la cobertura de la seguridad social a los excluidos y pobres utilizando los insumos, servicios y plataformas ya existentes en las comunidades, y con participación de los involucrados. 2. Ejecutar las gestiones indispensables y necesarias para crear condiciones institucionales que den respuesta a las actuales y futuras demandas de la seguridad social en el país con eficiencia, equidad, y eficacia. 3. Crear mecanismos y modalidades innovadoras que permitan la inclusión de la población excluida. VI. ESTRATEGIAS DEL PLAN DE ACCION NACIONAL El Plan de Acción Nacional esta orientado a extender, en el largo plazo, la cobertura de la seguridad social a toda la población hondureña. Las estrategias de extensión de cobertura identificadas son: 1. Gestión y Desarrollo Institucional 2. Rediseño Programático 3. Extensión de la Cobertura 17 1. GESTIÓN Y DESARROLLO INSTITUCIONAL Las acciones concretas que desde el punto de vista de la gestión pueden ser llevadas a cabo para incrementar la cobertura, abarcan algunas de las iniciativas que actualmente están impulsando las instancias directivas y técnicas del IHSS,pero pueden ser complementadas con otras alternativas conducentes a formular un plan de acción integral. ACCIONES A DESARROLLAR: 1. Continuar desarrollando el sistema de información del IHSS. Esto lograra entre otros objetivos identificar los grupos de población que potencialmente se podrán incorporar a la seguridad social, las modalidades a desarrollar, los servicios a ofrecer y las opciones comunitarias existentes para ofrecer el servicio. Se propone que el IHSS utilice el mapeo de servicios de salud que el proyecto produjo con información de treinta ciudades del país. Para contribuir a subsanar las necesidades de información que permitan la adecuada definición de estrategias para extender la cobertura. Así mismo si se considera conveniente el IHSS año con año puede actualizar este mapeo. 2. Actualizar y mejorar el sistema contable y financiero para la elaboración de planes estratégicos y la toma de decisiones. 3. Generar un sistema de costos, que permita cuantificar el costo de los servicios que ofrece el IHSS, con objeto de: a) Contar con elementos para negociar los preciso de servicios subrogados. b) Estos costos serian un indicador de la eficiencia de los servicios del IHSS. C) permitirán al usuario cuantificar el valor de los servicios recibidos versus o contra las cotizaciones aportadas. 18 4. Implementar una cultura de respeto y solidaridad con el derecho habiente. 5. Definir y reglamentar las funciones de la unidad de inspectoría del IHSS de acuerdo a los objetivos de su creación, entre estas: Monitoreo de resultados obtenidos. Asignar áreas geográficas a los inspectores para que efectúen inspecciones de campo. Planificar y ejecutar un programa de capacitación continua para el cuerpo de inspectores. Elaborar un sistema mecanizado que genere toda la información necesaria sobre los patronos inscritos. Realizar alianzas estrategias con diferentes instituciones u organizaciones para coordinar el cruce de información pertinente a las empresas. 6. Rediseño y ubicación del área de control contributivo, mediante un adecuado sistema de informática. 7. Regular el uso racional y controlado de los equipos e insumos. 8. Crear la gerencia y subgerencia de afiliación y recaudación para: Efectua registro y afiliación de trabajadores y beneficiarios. Controla ingresos y mora del IHSS. Efectua inscripciones para control contributivo. Recuperaciones extrajudiciales y judiciales de la mora patronal. 9. La Subgerencia de afiliación y recaudación : Elabora e implementa un adecuado sistema de afiliación e identificación de miembros mediante actividad desconcentrada. Diseña un sistema de afiliación que sea sujeto a cambio de estado civil, cambio de lugar de residencia, núcleo familiar, dependencia y otros. Intercambio de datos con otros sistemas nacionales de información (como ser Registro nacional de las Personas RNP , municipalidades y Ministerio de Economía y Comercio.) Diseña un sistema moderno de recaudación en forma automatizada que permita el pago de contribuciones a distancia y determinar en forma oportuna la morosidad patronal y obligaciones patronales. Implementa la facturación única que permita conocer al patrono sus obligaciones actuales y la mora que tiene con el IHSS. 19 Mecanización de la emisión de carné a nivel nacional. Realiza depuración de los registros de afiliación con problemas de identificación. Envia a las diferentes unidades médicas, listados de trabajadores fallecidos y cesantes a través del sistema de información. Elaboración de sistema mecanizado que genere información sobre patronos inscritos, expedientes por empresa que controle el pago de cotizaciones, moras, reparos, impugnaciones y reclamo administrativo que formule el empresario. Elabora e implementa el programa informativo para digitar planillas obrero-patronales y conformar la cuenta individual de trabajador y patrono, al cual deben tener acceso las áreas que utilizan esta información. 10. Hacer efectivo o concretizar la separación del Programa Riesgos de Profesionales. 11. Formular un programa de inversiones para la aplicación de recursos adicionales que genere el aumento de techos previstos en la legislación actual. Los ajustes de los techos de cotización a los niveles fijados en la Ley y su actualización permanente. La Mesa de Diálogo, propone como meta de techo de cotización un monto equivalente a cinco salarios mínimos. Se plantea llegar a esta meta en forma gradual con ajustes anuales, de tal forma que en el año 2004 el techo se eleve a 3 salarios mínimos, en el año 2005 a 4 salarios mínimos, y en el año 2006 a 5 salarios mínimos vigentes. Del año 2007 en adelante este techo de cotización se ajustara anualmente a cinco salarios mínimos vigentes con objeto de que mantenga su valor en términos reales. Previo un estudio actuarial, se revisará si el techo de cinco salarios mínimos es suficiente o tendrá que ser elevado a un nivel superior. 12. Previo a su reglamentación y establecimiento de procedimientos de monitoreo y control, iniciar el proceso de descentralización de las 21 unidades ejecutoras identificadas en el IHSS, esto será un proceso gradual y progresivo dado que no todas estas unidades tienen 20 capacidad ejecutoria, hasta la fecha se han identificado como factibles para este proceso a los dos hospitales y periféricas del Instituto, Unidad de Rehabilitación Física partiendo de la elaboración de sus Planes Operativos Anuales POAs - Presupuesto. 13. Establecer normas, procedimientos, estándares de calidad y de resultados, mecanismos de monitoreo y evaluación, que regulen la contratación de servicios médicos privados, públicos o de organismos no gubernamentales, tendientes a evitar irregularidades y garantizar calidad en la prestación de servicios. 14. Dar seguimiento a los sistemas de información Medico – Quirúrgicos: consulta ambulatoria con Medicamentos, laboratorio, control de expediente ambulatorio. imagenología, referencia y contrarreferencia, incapacidad laboral temporal, entre otros. 15. Continuar implementando el plan estratégico en informática. 16. Desarrollar la estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) que contenga información sobre los principios, leyes, políticas y estrategias que regirán al IHSS, metas de servicios, resultados obtenidos, inversión de reservas, derechos del usuario, promoción de la salud, auditorias sociales. 17. Fortalecer el Programa de Garantía de Calidad dentro de los cuales la estrategia es establecer equipos de mejora continua de la calidad en los diferentes servicios prestados por el Instituto, lo que implica establecer los mecanismos para evaluar la calidad percibida, calidad técnica, satisfacción de los usuarios internos y externos. 18. Implementar el manual de puestos y salarios, previo a una evaluación del desempeño. 2. REDISEÑO PROGRAMÁTICO Definimos, como rediseño programático al conjunto de acciones, tendientes a modificar los actuales programas que administra el IHSS, así como la creación de 21 otros nuevos. Partiendo de la definición anterior, la ley del IHSS, contempla tres regímenes: 1. ENFERMEDAD MATERNIDAD 2. INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE 3. RIESGOS PROFESIONALES La gestión directa y los servicios subrogados asociados al modelo de Sistemas Locales de Seguridad Social (SILOSS) representan dos áreas de significativa importancia dentro de todo el conjunto de actividades del Instituto Hondureño de Seguridad Social. El modelo SILOSS ha representado para el IHSS, un importante instrumento para llevar cobertura a diferentes comunidades donde no se posee instalaciones de salud. El modelo requiere mejoras con relación al rediseño del esquema de financiamiento y la introducción para funcionar con enfoque de red articulada, mejoramiento de controles y sistema de información. ACCIONES A DESARROLLAR 1. Crear estrategias para la prevención de accidentes con carácter de obligatoriedad, que permita sancionar a las empresas que incumplan las normas y sancionar también al trabajador que no cumpla con las medidas de prevención establecidas. 2. Implementar la propuesta de Estrategia de SILOSS, de acuerdo a su diseño, contando con una Unidad de Gestión de los Servicios Subrogados y con ello poder llevar la seguridad social a lugares donde la institución no brinda actualmente servicios. Aspectos importantes de la Estrategia SILOSS 2.1 Rediseño del esquema de financiamiento de los servicios. 2.2 Sistemas de información confiables y seguros (población afiliada, servicios incluidos en la contratación de acuerdo al perfil epidemiológico de la zona). 22 2.3 Diseño de las prestaciones a ser brindadas de acuerdo a la capacidad contributiva del trabajador para el seguro de salud. 2.4 Establecer una red articulada con los servicios subrogados para facilitar la coordinación y optimizar los servicios que se brinden. 2.5 Estimular el desarrollo de ofertantes de servicios de salud para promover la competencia y así lograr mejores estándares de calidad de servicios. 2.6 En relación con la red propia de los servicios de salud que administra el IHSS se propone introducir la separación de funciones de financiamiento, asignación de recursos y provisión de servicios, para esto es necesario transferir riesgos a los gerentes locales que administran la provisión (sistema de incentivos o premios a la buena gestión; penalizaciones por no cumplimiento de compromisos de objetivos y metas 2.7 Introducir contratos, convenios o compromisos de gestión con los gerentes locales de IHSS, responsabilidad lo que periódica permitirá inherente delimitar al nivel adecuadamente central y la distinguir objetivamente las responsabilidades de los proveedores (propios y subrogados) así como los criterios de medición, seguimiento y evaluación de los compromisos. 2.8 Organización de la red de servicios de salud para que adopte un esquema orientado a la salud administrada, (mediante listados de afiliados por cada médico combinado con un esquema de asignación de recursos presupuestarios sobre una base capitada). 3. Modificar el sistema de asignación de recursos, cambiando la actual asignación de recursos financieros basada en presupuestos históricos, por una asignación de recursos basado en demanda, producción y desempeño. 4. El fortalecimiento de los sistemas de información para la gestión en salud, tanto a nivel central como de cada proveedor es un aspecto critico para el mejoramiento de la administración de las redes de servicios de salud del IHSS. 23 5. Resolver la doble cotización en salud. Mediante el diseño técnico de una opción que permita compartir responsabilidades y recursos con otros financiadores de seguros de salud. 6. Diseñar e implementar un seguro de salud que contenga el catálogo de servicios disponibles por el Instituto con sus respectivos análisis de costo, esto se realiza partiendo de la capacidad instalada tanto tecnológica como de recursos humanos ya sea institucionales como en el mercado de salud. 7. Establecer Grupos de Diagnóstico Relacionado, que significa agrupar una serie de enfermedades relacionadas y con un costo similar. Una vez elaborado esta agrupación de enfermedades se les puede ofrecer a los usuarios un catálogo de servicios a ser brindados de acuerdo a la recaudación del seguro de salud. 8. Implementar el Régimen de Riesgos Profesionales de tal manera que comience a operar con la mayor brevedad posible conforme los siguientes pasos: 1. Implementar el cobro de las cotizaciones de acuerdo a lo establecido en el Reglamento del Régimen de Riesgos Profesionales del IHSS. 2. Recomendar la revisión del capítulo de Riesgos Profesionales del Código del Trabajo, con el objeto de establecer claramente la obligación del patrono por accidente o enfermedad profesional, haciendo frente a esta obligación el IHSS, si está asegurado y el patrono si no lo está. 9. Impulsar una amplia campaña informativa para dar a conocer dentro del sector trabajador y el sector empleador la operación y estructura del Seguro de Riesgos Profesionales, así como sus obligaciones y derechos. 10. Capacitar a personal del IHSS en las labores de calificación y valoración de los Riesgos del Trabajo, así como la contratación de recurso humano necesario para el funcionamiento del Régimen de Riesgo Profesionales. 24 11. Llevar a la práctica el sistema tarifario que incentive realmente la inversión en prevención y que penalice la no-inversión en capacitación y prevención según lo establecido en el Reglamento del Régimen de Riesgos Profesionales. 12. Impulsar una campaña para que se integren comisiones mixtas de seguridad e higiene en el ámbito empresarial y que comiencen a operar en el menor plazo posible conforme lo prescrito en el Reglamento General de Medidas Preventivas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. 13. Diseñar y reglamentar las modalidades innovadoras de afiliación y contribución, que se utilizaran para la extensión de la cobertura de la seguridad social en Honduras, tales como: 13.1 Régimen de Afiliación voluntaria o seguro voluntario del IHHS. 13.2 Régimen de continuación voluntaria. 13.3 Crear otros modelos alternativos de afiliación y contribución (a manera de ejemplo aquí entrarían los trabajadores temporales tanto agrícolas, como de la construcción. 13.4 Formular planes alternativos de beneficios y financiamiento, para grupos particulares. 14. Rediseñar los modelos de SILOSS y Médico de Empresa, pretendiendo con ello la extensión de cobertura de los servicios de atención en salud en áreas geográficas del país, donde hay una alta concentración de la población económicamente activa, que están fuera del sistema de la seguridad social, para lo cual se aplicara el Reglamento del Sistema Médico de Empresa elaborado por el IHSS. 15. Fomentar la cultura de respeto de derechos al usuario mediante la aplicación de la Ley del IHSS y su Reglamento. Mejorando la calidad de los servicios de atención, y sus instalaciones físicas, modernizando el equipo médico, manteniendo un stock de medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de la población asegurada y modernizando 25 el sistema de información que permita conocer en forma oportuna, datos generales de la población asegurada. 16. Reorganización administrativa y optimización de la gestión del IHSS y su vinculación con el resto del sector salud, para potenciar la sinergia en las acciones nacionales de salud, respetándose plenamente su autonomía. 17. Diseñar y promover del modelo de atención con enfoque de salud familiar y comunitaria. 18. Implementar programas de fomento, prevención, promoción y atención de la salud, integrando a la comunidad para lograr una asistencia ágil y flexible que responda oportuna y efectivamente a la demanda, generando cambios en los hábitos, costumbres y prácticas de la vida que permitan fomentar la salud y prevenir la enfermedad. 19. Establecer paquetes alternativos de servicios de salud más flexibles en beneficios y financiamiento, se proponen las siguientes tres canastas de atención a la salud: 1. Acceso al I nivel de atención de medicina general con enfoque en salud familiar y comunitaria. 2. Acceso al I y II niveles de atención de medicina ambulatoria especializada. 3. Acceso a los niveles I y II y al nivel III de atención hospitalaria y servicio de emergencia. Estas canastas de atención a la salud serán brindadas como resultado del análisis de la conformación de la red de servicios de cada zona geográfica, asimismo de los acuerdos a que se llegue con los proveedores de los servicios de salud y a la capacidad contributiva de los grupos a proteger. 20. Crear una oficina de orientación y queja en el IHSS y la Secretaria de Trabajo, cuyo objetivo será atender a los trabajadores en los siguientes casos: Resolver dudas sobre su afiliación, derechos acumulados, aportaciones patronales y personales, dudas legales, inconformidad con la calidad o cantidad de los beneficios recibidos, declaración de salarios y otros. 26 21. Acceso directo para el derechohabiente a información en línea con respecto a su historia laboral de aseguramiento. 3. EXTENSIÓN DE LA COBERTURA La extensión de la cobertura de la seguridad social es un proceso que seguramente tomara varios años para lograr un nivel razonable de protección. Durante el lapso que dure este proceso será necesaria una voluntad política decidida y un esfuerzo sostenido y coordinado de los diferentes sectores y entes gubernamentales involucrados en esta tarea. Por lo anterior, se considera que una condición necesaria para que el proyecto sea sostenible y trascienda cambios coyunturales de gobierno, ministros, nuevas prioridades, políticas, es el mantenimiento y fortalecimiento de la actual cohesión de los constituyentes en la Mesa de Diálogo creada a través del proyecto Extensión de la Cobertura de la Seguridad Social a los Excluidos y a los Pobres¨. Para tal efecto, será necesario que los integrantes de la Mesa se involucren de una manera constante y activa en la supervisión y análisis de los resultados que se vayan obteniendo durante el proceso de aplicación del PAN. La OIT impulsará a través de sesiones periódicas con los constituyentes de la Mesa, actividades de análisis para definir los ajustes y adecuaciones que de ser el caso, se tengan que implantar para mejorar la efectividad y eficiencia del proceso. El Instituto Hondureño de Seguridad Social ( IHSS) será la columna vertebral para este proyecto, para que, en coordinación con la Secretaria de Salud y la Secretaria de Trabajo, y con el apoyo decidido de los contribuyentes sumados a la Mesa de Diálogo, ejecute las acciones propuestas en el PAN. 27 ACCIONES A DESARROLLAR 1. Establecer meta de extensión de la cobertura mediante planes estratégicos, definiendo la extensión de cobertura sobre la base de ámbito geográfico, grupos poblacionales y servicios de salud públicos y privados identificados. Seleccionando y priorizando las ciudades mediante estudios de factibilidad, incluyendo: Población Total, Población Económicamente Activa PEA, Ocupada, Asalariada, Formal e Informal, Empresas establecidas e infraestructura de servicios de salud instalada. 2. Establecer para la formulación de los planes estratégicos, una adecuada priorización de áreas y grupos a ser cubiertos para lograr una exitosa extensión de cobertura. En los estudios ¨ Diagnostico de la Seguridad Social de Honduras ¨ y ¨ Mapeo de Servicios de Salud ¨ existen elementos que pueden contribuir al análisis para priorizar las áreas y los grupos a ser cubiertos. En términos muy generales los trabajadores pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellos que no pueden incorporarse, y aquellos que no quieren incorporarse a la seguridad social. El criterio general para priorizar los grupos en este esfuerzo de extensión de cobertura, es “incorporar primero a los grupos que generen la máxima cobertura y el mayor ingreso para el IHSS, al más bajo costo y esfuerzo”; hay que comenzar por los grupos de más fácil incorporación, combinando, cuando sea posible, con medidas específicas para grupos difíciles de incorporar. 3. Los grupos a incorporar a la seguridad social en orden de prioridad son: 3.1.Asalariados urbanos de ingreso medio y alto, dentro de las áreas de actual cobertura del IHSS. Dentro de este grupo será más fácil ubicar a los trabajadores de establecimientos con 10 o más empleados. 3.2 Asalariados urbanos de ingreso medio y alto, fuera de las áreas de actual cobertura del IHSS. Dentro de este grupo será más fácil ubicar a los trabajadores de establecimientos con 10 o más empleados. 3.3 Asalariados rurales no agrícolas. Será más fácil incorporar a los de establecimientos de 10 y más trabajadores. 3.4. Asalariados rurales agrícolas de más de 10 trabajadores. En este nivel puede entrar el sector reformado del campo en el cual los 28 trabajadores están organizados por ejemplo en cooperativas y empresas asociativas. 3.5 Trabajadores urbanos y rurales por cuenta propia. 3.6 Resto urbano 3.7 Resto rural. En éste se incluiría al sector independiente absoluto que es el más difícil de incorporar. La priorización busca además de extender la cobertura, fortalecer al IHSS, incorporando primero a aquellos con mayor capacidad contributiva, para luego proteger a los grupos con menor capacidad que requieren algún tipo de solidaridad. Esto se hará de manera gradual cuidando siempre el equilibrio financiero de la institución. 4. En un plazo máximo de dos años se extenderá la cobertura a Catacamas, La Ceiba, Comayagua y Monjaras, a través de modelos alternativos de extensión de la cobertura y una red de servicios de salud a través de prestadores locales de servicios de salud. 5. Definir la Infraestructura a través de la cual se dará la extensión de cobertura. Las alternativas actuales son: 5.1 Prestación de servicios con la red propia del IHSS. 5.2 A través de la red de servicios privados mediante el procedimiento de la subrogación de los servicios. 5.3 Mediante la articulación con la red de servicios públicos. 5.4 Diseño de alianzas estratégicas con las comunidades, alcaldías, organismos privados de desarrollo ONG’s, cooperativas de salud y otros que presten servicios de salud. 6. Actualmente las ciudades con cobertura de ambos riesgos EnfermedadMaternidad, Invalidez- Vejez y Muerte son: Tegucigalpa, San Pedro Sula, Choluteca, El Progreso, Danlí, Choloma, Juticalpa, Villanueva, El Paraíso y las ciudades con cobertura de un solo riesgo, Invalidez- Vejez y Muerte son: Tela, San Lorenzo, La Ceiba, Catacamas, Santa Rosa de Copan, Amapala, Puerto Cortes 7. Ciudades propuestas para extensión de cobertura poblacional y geográfica del IHSS: Comayagua, Siguatepeque, Monjaras, Trujillo, Roatán, La Ceiba, Tela, Tocoa, Bajo Aguan, Puerto Cortés y San Lorenzo. 29 8. En el marco del proyecto Extensión de Cobertura de la Seguridad Social a los Excluidos y los Pobres, con apoyo de la Organización Internacional del Trabajo y el Equipo Técnico de la Mesa de Diálogo, se elaboro el Proyecto Piloto Monjaras, con el objetivo de implementar las modalidades innovadoras, que hagan posible la extensión de la cobertura a grupos hasta ahora excluidos, que prestan sus servicios en actividades de la agroindustria, en un medio rural, de mucha importancia en la zona Sur. 9. Establecer mecanismos para identificar afiliados potenciales: 9.1 A través del cuerpo de inspectores del IHSS mediante un sistema de profesionalización de los mismos. 9.2 Mediante el cruce de datos de empresas que declaran a la Secretaria de Finanzas, a la Dirección Ejecutiva de Ingresos (DEI), al Instituto Nacional de Formación Profesional (INFOP), al Régimen de Aportaciones Privadas (RAP), Fondo Social de la Vivienda (FOSOVI), a las municipalidades, a la Cámara de Comercio y al, Banco Central entre otros, a través de alianzas interinstitucionales. 30