FRACTURAS DEL TOBILLO ALVARO BUJAN DE GONZALO MIR COT Junio 2008 Servicio de C.O.T. Complexo Hospitalario de Pontevedra EPIDEMIOLOGÍA Mujeres > 50 años frente hombres atletas jóvenes y Tabaquismo y masa corporal aumentada y Actividad deportiva y zapatos de tacón alto y Tipos: { Maleolares 66% { Bimaleolares 25% { Trimaleolares 7% { Abiertas 2% y MECANISMOS y Directo y Indirectos: rotación, traslación o axiales y Supinación (inversión) y Pronación (eversión) ANATOMIA QUIRÚRGICA y Ósea { Tibia: plafón y maléolo medial { Peroné { Astrágalo: trapezoidea y Ligamentosa { Colaterales externos: astrágalo peroneo anterior, calcáneo peroneo y astrágalo peroneo posterior { Colateral interno o deltoideo Superficial: calcáneo tibial, astrágalo tibial y escafotibial Ù Profundo: astrágalo tibial anterior y posterior Ù { Sindesmóticos: tibio peroneo anterior, posterior, tibioperoneo transverso y membrana interósea ANATOMIA QUIRÚRGICA y 13 tendones { Posterior: Aquiles y plantar { Interno: tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del primero, tibial anterior { Externo: peroneos largo y corto { Anterior: tibial anterior, extensor largo del 1º, extensor largo de los dedos y peroneo tercero y 5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo profundo y peroneo superficial y 2 arterias: tibial posterior, tibial anterior y 2 venas mayores, safena mayor y menor BIOMECÁNICA y F dorsal 30º (10º) RE astrágalo y traslación posteroexterna y RE del peroné y F plantar 45º (20º) RI astrágalo y Estructuras mediales más fuertes que las laterales CLASIFICACIONES y Lauge-Hansen y Danis y Weber y AO/ASIF LAUGE-HASEN y Supinación-aducción y Supinación-RE (40-75%) y Pronación-abd y Pronación-RE DANIS Y WEBER y A debajo de la sindesmosis y B nivel de la sindesmosis y C por encima de la sindesmosis AO/OTA y A infrasindesmótica y B transindesmótica { Ambos 1,2,3 por la lesión interna y C suprasindesmótica { 1,2,3 por la fractura de peroné VARIANTES y Maisonneuve y Bordillo: avulsión posterior tibia y LeForte-Wagstaffe: avulsión de tuberosidad peronea anterior y Tillaux-Chaput: avulsión de borde tibial anterior y Tuberositarias mediales y Astilla EXPLORACIÓN FÍSICA y Marcha antiálgica y Herida abierta y Deformidad y tumefacción y Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusión capilar distal) y Sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial posterior) ESTABLES E INESTABLES y No desplazamiento y Maléolo aislado y No asociación a lesión ligamentosa ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS y AP, lateral y mortaja (15º RI) y TC y RMN y Gammagrafía ósea y Artrografía MEDICIONES RADIOGRÁFICAS y Línea ósea condensada subcondílea y Ángulo astrágalo-crural (8 a 15 grados) y Espacio claro interno (mortaja) <4mm y Espacio claro tibio peroneo y Inclinación del astrágalo TTO INICIAL y Reducción y Heridas abiertas y abrasiones y Inmovilización con férula y Miembro elevado y Frío local FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE y Edad y Obesidad y Diabetes y Osteoporosis LESIONES ASOCIADAS y Fr abierta y Lesión vásculo-nerviosa (rara) y Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles) y Sde compartimental y Fracturas asociadas FACTORES DE RESULTADOS y Posición del astrágalo y Lesiones osteocondrales y Más maléolos y Superficie articular tibial TRATAMIENTO CERRADO y Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta y Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas y No radiografías en seguimiento TRATAMIENTO CERRADO y Fr inestables reducción anatómica estable y Fr peroné más lesión interna con astrágalo centrado y Radiografías semanales durante 4 semanas CI TTO CERRADO y No reducción exacta del astrágalo y No reduce otros desplazamientos { Fr laterales de maléolo interno { Fr maléolo posterior { Fr ángulo antero externo TTO ABIERTO y Fr estables con fr osteocondrales de cúpula o cuello y y y y de astrágalo Fr inestables desplazamiento astragalino o ensanchamiento de mortaja de 2 mm Diastasis tibioperoneal Fr maleolares internas desplazadas Fr abiertas POSICIÓN y Decúbito supino y Saco de arena en la nalga y Manguito neumático MOMENTO DE LA CIRUGÍA y Tipo de fractura y Tejidos blandos (1-7 días) y Otras lesiones y Problemas médicos y Disponibilidad qx y Coste y Circunstancias sociales PPOS GENERALES y Reducirse: longitud y rotación del peroné e y y y y inmovilizarse Limpiar coágulos en la diferida Lado interno si fragmento osteocondral, ligamento deltoideo o tibial posterior interpuesto Cirugía precoz ventajas en reducción, no dif en pb de la herida Antibióticos ABORDAJE EXTERNO y Anterior a tendones peroneos y N peroneo superficial (anterior) y sural (posterior) ABORDAJE INTERNO y V safena y su nervio y Tibial posterior ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR y Maléolo posterior IMPLANTES y Placas de tercio de caña y tornillos de 3,5 a 4 mm y Agujas de Kirschner y Cerclajes alámbricos MALEOLO EXTERNO y Abordaje externo y Identificar márgenes anterior y externo y Reducción por tracción y rotación y Pinzas de reducción y Proximales: Placa de tercio de tubo más tornillo interfragmentario y Distales: Agujas más cerclaje o tornillos intramedulares y Si luxación post u osteopenia: placa posterior FIJACION MALEOLAR INTERNA y Disección antero-interna y Reducción mediante pinza y AK y 2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4 mm, anterior y posterior LIGAMENTO DELTOIDEO y Raramente necesita ser reparada y Interposición del ligamento deltoideo es inusual MALEOLO POSTERIOR y Separación del ligamento tibio peroneo posterior y Indicación en fragmentos mayores del 25 al 30% de superficie articular y Reducción directa: abordaje postero interno o externo y Reducción indirecta de delante a atrás SINDESMOSIS y Sospecha en fracturas de peroné por encima de la mortaja del tobillo y Tras reducción de peroné y en F dorsal y 1,5-2 cm por encima del plafón y Tornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 ó 4 corticales TÉCNICAS COMBINADAS y Reducción y fijación de fractura de peroné, maléolo medial o posterior COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS y Necrosis de la herida y/o infección y Daño neurológico: nervio peroneo superficial, profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior y Fallo en reducción de astrágalo y Sde compartimental del pie COMPLICACIONES y Pérdida de reducción y Consolidación defectuosa y Seudoartrosis (medial) y Infección y dehiscencia, necrosis y Movilidad limitada y Artrosis de tobillo y artritis postraumática y Distrofia simpática refleja y Sinostosis tibioperonea: tornillo sindesmótico CUIDADOS POSTOPERATORIOS y Iniciales: elevación, pie neutro y frio y Movilización y apoyo sin datos depende de la estabilidad conseguida y Fisioterapia tampoco y Retirada para síntomas o quieren RESULTADOS y Estables 95% conservador y Inestables 85-90% quirúrgico GRACIAS Servicio de C.O.T. Complexo Hospitalario de Pontevedra