UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA Unidad M u l t i d i s r i p í i n a r i a de Ciencias de Id Salud ij^Fiecuexieia y Manejo de las Fxacíiuas Maleolares i-jRevisión Clínica y Bibliográfica " TESIS Que para obíenex ei Título de Médico C i r u j a n o P R E S E N T A Dora María üáncs Carelianos Minatitlán, Ver. «* 198 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA Unidad Mukidjsaplinaria de Ciencias de la .SafesL-. BIBLIOTECA II. ths Eeiwas j h nefGtode ,/las eoiares / 'Revisión Clínica y Bibliográfica " rec TESIS Que para o fetener el'Título de Medicó'' Cirujano HñnZr**<-£ E S E N t A # i ^ ' Dojjf María Llánes Castellanos Minatitlán, V e r . 1989 C I E N C I A S DE LA U N I D A D M U L T I D I S C 1 P L I N A R I A DE SALUD Y TRABAJO SOCIAL FACULTAD UNIVERSIDAD VEEACEUZAHA M1HATITLAN. VEE. DORA MARÍA L L A N E S PASANTE DE MEDICINA CASTELLANOS DE H S D I C E 1 A F R E S E N T E .- Corajnico a Us t i - i TUO i_-n b a s e 3 l a iurobaeión d o s u T r a b a j o Rocen clona! i REVJSION C L I N I C A Y B l i l L I D G R ,KICA DE LAS FRACTURAS " a W LASES" efectuado e n : C L I N ^ A N o . 36 I . M . S . S . CO A TZALUALLUS . , VER^ Se a u t o r i z a l a Impresión d e l r e f e r i d o trabajo partí c u m p l i r c o n 1 s trámites que e x i g e l a p r o p i a U n i v e r s i d a d p a r * s u Eiámon P r o f e s i o n a l de Médico C i r u j a n o . .• '> T E ii T , M E ft h i: " L I S DE VERAC.ÍUZi M i T E / flXK'.H,, L U Z " M i i i a t i a á n , V . . i . , l o . / P / : SEl>TIJMBR£/fl9 ATENAS Y MANAGUA COLONIA NUEVA MINA APOO P09TAL15 A G R A D E C I M I E N T O S : A Dios Todopoderoso: agradezco dó p a r a poder Dándole l a s g r a c i a s per haber alcanzado A mis realizar ésta l a oportunidad que me uno de m i s s u e ñ o s . vivide un día m á s y h a b e r - ireta. Padres: D o m í n g c y A n a : p o r l a c o n f i a n z a que d e p o s i t a r o n por sus s a b i o s Por el valor amor en m i , y - consejos. infundido, l a fuerza y la infinito A mi A s e s o r Dr. bri£ entereza, p o r su - y su p a c i e n c i a . de Tesis: Jcsé F r a n c i s c o Hay Z e t i n a p o r su l a b o r , su t e z ó n y su c o n f i anza. Agradezco a l Jurado món S a n t i a g o Agradezco en por sus a t e n c i o n e s C. y Armandc a todos Slmcnln prestadas: E. l o s que de una forma u o t r a l a e l a b o r a c i ó n de éste trabajo. D r . Ra- colaboraron D E D I C A T O R I A S . D e d i c a d a en f o r m a e s p e c i a l Ccn Amcr, r e s p e t o a Mis Padres: y cariño, D o i r i n g o y Ana H a r í a . A m i s Hermanos vier, y Hermanas: F r a n c i s c o J a - S e r g i o , Ana H e r í a , Luz y J u a n Don;i¿ go. A m i s c u ñ a d a s : Irma y M a r t h a , a Eirílío, a mis sobrinos: Cristy, Bere, Miguelito, C a r o , Etri 1 i t o y A l e x . Con mucho Amor l e d e d i c o TÍ novio éste t r a b a j o a - Sergio. Ccn c a r i ñ o a: P a n c h o , R a q u e l y Lilia, I N D I C E Páginas. Introducción 1 Generalidades 6 Dibujos 8 de l a C l a s i f i c a c i ó n de Wefcer Cfcjetivos 11 A n a t o m í a : Tibia 12 Peroné 13 Astrágalo 15 Articulación Peronea-Tibial Inferior M e d i o s de U n i ó n Sincvial bial , . . . . y Mecanisir.es de l a a r t i c u l a c i ó n inferior Dibujos de 19 peroneo t i 20 21 la A T P A 26 Músculos 33 Aponeurósis 36 Vasos, A r t e r i a s , Venas 36 Nervios 37 Embriología 30 Fisiología Material Articular y Kétodcs 40 18 Fesultados 4 9 Gráficas 5 3 Conclusiones 55 Bibliografía 5 6 INTRODUCCION: El objetivo fundamental c c n que se p r e s e n t a n de e s t e t r a b a j o d i a r i a m e n t e , t a n t o en e l hombre como e n - la mujer l a s f r a c t u r a s m a l e o l a r e s , a s i mismo p o d e r un manejo a d e c u a d o p a r a bro lesionado; evitar deces articulares, de p a r t e s b l a n d a s "En l a h i s t o r i a luxaciones = l a e n f e r m e d a d de l a s f r a c t u r a s = , deformidades, acortamientos, por trastornos CON PETIT c o n o c í a que l a s - d e l p i e respecto a la pierna estaba (1723) puras ligada a frac- se han o b s e r v a d o has- ccn extrema r a r e z a . c o m i e n z a p o r p r i m e r a vez un c o n o c i m i e n t o en t o r n o a l a región m a l e o l a r . Dándole a las lesiones ligamentosas p l e t a de l a s l e s i o n e s , igual mAs importan acompañantes. p o r f i n una r e n u m e r a c i ó n incluyendc l a s fracturas com-- d e l canto ti- posterior. Periodo Las tibiopero- 5 periodos. ( 4 0 0 años a n t e s de J e s u c r i s t o ) CON C00PER ( 1 8 2 3 - 1 8 4 1 ) a p a r e c e bial alteraciones- de l a s l e s i o n e s de l a a r t i c u l a c i ó n hoy día ú n i c a m e n t e cia (rigj_ circulatorios). t u r a s de l o s m a l é o l o s . L u x a c i o n e s preciso d e l miem- Clínico: Ya Hipócrates ta instituir- restaurar e l funcionamiento n e a - a s t r a g a 1 i na ( A T P A ) se d e l i m i t a n Períodc es v e r l a f r e c u e n c i a - Experimental: fracturas m a l e o l a r e s , hasta entonces de l a a u t o p s i a , se s i s t e m a t i z a r o n perimentada en relación conocidas a través - según una c l a s i f i c a c i ó n e x - con su mecanismo de p r o d u c c i ó n . DUPUYTREN res (1819) f u e e l primero er. e l c a d á v e r en p r o d u c i r l e s i o n e s maleola- por aducción d e l p i e , m a n t e n i e n d o l a p i e r n a fija. MAISONNEUVE dio (1839-1840) obteniendo fracturas típicas por m e - de una r o t a c i ó n e x t e r n a d e l p i e , m a n t e n i d o en p r o n a c i ó n . QUENU ( 1 9 0 6 - 1 9 0 7 ) e n c u e n t r a un c u a r t o m e c a n i s m o y lo conside- ra e l m á s f r e c u e n t e ; rotación e x t e r n a d e l p i e , e l c u a l mantenido en p r o n a c i ó n LAUGE HANSEN timo fractura la zas lesiones producción (LEWIS 1964) ha d e m o s t r a d o que s o n s u f i c i e n a c t u a n t e s s o b r e e l p i e de 5-8 K g . p a r a típicas de l o s m a l é o l o s , m i e n t r a s de f r a c t u r a s que p a r a - por compresión son n e c e s a r i a s fuer de p r e s i ó n de 300-500 Kg. Mucho a n t e s cidas por consideran este úl- p o r supinación-eversión. momentos r o t a t o r i o s producir (1951) como e l de actuación más f r e c u e n t e s : es l a - - Experimertalmente tes s i n o en s u p i n a c i ó n . ( 1 9 4 2 - 1 9 6 3 y L.BOHLER mecanismo no e s - d e l d e s c u b r i m i e n t o de l o s r a y o s las fracturas primera TILLAUX (1872) tubérculo por su nombre, cribió durante tibial: v e z , una c o n f r a g m e n t o del análoga d e l canto "X" y a o r a n EARLE ( 1 8 2 0 ) merginal de l a t i b i a , y WAGSTAFFE ( 1 8 7 5 ) en e l c a n t o por primera ventral conocida la fractura arrancamiento desde entonces - arrancamiento - d e l p e r o n é . CLERM0ND v e z una r o t u r a dcscrlbió- ventral. observó c l i n i c a m e n t e l a f r a c t u r a anterior cono- (1913) de l a s i n d e s m o s i s , e l a c t o q u i r ú r g i c o , así como su r e p a r a c i ó n des- hallada- por medio de s u t u r a . Períodc Clínico Radiográfico: Sólo p o r medio de l a r a d i o g r a f í a cuencia de l a s f r a c t u r a s diastasis ras los. d e l canto de l a p i n z a m a l e o l a r . d e l canto tibial se m u e s t r a l a verdadera tibial, así como Por r e g l a g e n e r a l se c o m b i n a n c o n f r a c t u r a s Las f r a c t u r a s d e l c a n t o tibial más f r e c u e n t e s , c o n mucho son l a s f r a c t u r a s les en combinación c o n f r a c t u r a s m a l e o l a r e s , ligamento esta como f r a c t u r a s - a r r a n c a m i e n t o s ventral de l a s i n d e s m ó s i s l a de l a - las fractu- de l o s m a l e o - - a i s l a d a s son una r a r e z a . Las consideradas f r e - antero1atera- que han de s e r - (avulsiones) del - s i la fractura d e l peronó s i t u a d a p o r e n c i m a de l a interlínea a r t i c u l a r tibiotar-- sal. DUNAND ( 1 8 7 8 ) sólo a d m i t e una a p e r t u r a de l a p i n z a m a l e o l a r si a l mismo t i e m p o está terno o desgarrado Para lar f r a c t u r a d o medialmente e l maléolo i n - e l ligamento deltoideo. p o n e r de m a n i f i e s t o l a i n e s t a b i l i d a d en l a s l e s i o n e s r e c i e n t e s y a n t i g u a s versos procedimientos =ligne nea d i s t a l ; par a e l l o s claire= de l a p i n z a m a l e o - se han d e s c r i t o d i - r a d i o g r á f i c o s : MERLE D'AUBIGNE ( 1 9 3 4 ) a c e p t a n e l método de CHAPUT llamada a nivel (1908), de l a articulación pinza maleolar. Otros métodcs l a anchura Y SMET5- l a m e d i d a de l a -- e l e n s a n c h a m i e n t o de l a = l i g n a c l a i r e = diastasis: - n o r m a l , normal tibiopero-significa- cierre s e m e j a n t e s , b a s a d o s en l a interpretación de la- radio- gráfica son igualmente puede m o s t r a r i n s e g u r o s , puesto e n g a ñ o s a m e n t e un buen c i e r r e de e x i s t i r una e x t r e m a l a x i t u d Más puede s e r en l o s c a s o s la segura ATPA. h a n s s o n ( 1 9 4 1 ) , -rrame sis e l hecho d e s t r a t i v o maleolar para PLAMER Y JONSSON ( 1 9 4 4 ) de una l a x i t u d KLEIGER v e n en e l de de l a p i n z a maleolar._ de l a h o r q u i l l a radiografías - sostenidas ( 1 9 5 4 - 1 9 5 6 ) y L' BOHLER ( 1 9 5 7 ) . una l a x i t u d (1962) habla S i ba- lo decisivo es l a a m p l i t u d del p i e , s i n t e n e r en c u e n t a clasificación vista, lares diferencia con r i g o r en l a s - y dirección de l a d l s l o c a c i ó n e l mecanismo que l o o r i g i n a . anatomopatológico, f r a c t u r a s d e l peroné d i s t a l , a nivel de maleo y proximal con- a la sindesmosis. discípulos y s e g u i d o r e s refinada formas d i f e r e n t e s , de DEN 1S ( 1 9 4 8 ) se b a s a en o t r o s p u n t o s con f r a c t u r a s respecto de l a p i n z a . de s e i s que deLAUGE HANSEN o b t i e n e n , con l a - r e d u c c i ó n genética m e j o r e s r e s u l t a d o s que c o n e l c o - mún t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r . tratamiento curaciones Pero, como s i e m p r e queda, t r a s i n c r u e n t o , un t a n t o p o r c i e n t o b a s t a n t e do de c u r a c i o n e s tra r e c i e n t e s l a a r t r o g r a f í a de d i á g n o t i s c a r una l a x i t u d que e x i s t e WATSON-JONES el pesar- p r o n a c i ó n manual d e l p i e s e e n s a n c h a l a p i n z a m a l e o l a r , -- significa Los a de l a s i n d e s m o s i s . es e l método de l a s l l a m a d a s como r e c o m i e n d a La maleolar, d e l m e d i o de c o n t r a s t e en e l i n t e r i o r de l a s i n d e s m o - Lo m á s s e g u r o jo que l a r a d i o g r a f í a - no s a t i s f a c t o r i a s : defectuosas BORCHARDT ( 1 9 1 4 ) - eleva- encuen- en e l 25-30 p o r 100 de l o s c a s o s , - S . HANSEN ( 1 9 1 9 ) en e l 20.8 p o r 1 0 0 , MAGNUNSSON ( 1 9 4 4 ) 3 2 . 5 p o r 100, BISTROM ( 1 9 5 2 ) en e l - en e l 40 p o r 100 y BELENGER,ELST y MINEZ ( 1 9 5 0 ) en e l 15.7 p o r 1 0 0 . KRISTENSEN ( 1 9 4 9 a l 1955) o b t i e n e c o n e l t r a t a m i e r t o dor usual un 58 p o r 100, c o n l a r e d u c c i ó n genética un 30 p o r - 100 d e r e s u l t a d o s Periodo no s a t i s f a c t o r i o s . Quirúrgico: S e g ú n f u e , V0N V0LKMAN mente una f r a c t u r a era tes lo c o n un f r a g m e n t o s i e n d o pre_ Con LAÑE ( 1 8 9 4 a l 1 9 2 1 ) y LAMB0TTE (1913) c o m i e n z a la- quirúrgico sistemático de l a s f r a c t u r a s . - enseñanzas de LAÑE s o n , aún hoy en d í a , sumamente v i g e n en I n g l a t e r r a y en A m é r i c a , como l a h e r e n c i a de LAMG0TTE- e s en F r a n c i a y B é l g i c a . d e f e n s o r e s de l a r e p a r a c i ó n d e l a ATP& LAÑE ( 1 8 9 3 , 1 9 4 9 ) . WEBER ( 1 9 5 3 , KROMPECHELER, síntesis , - 1964). de l a A0, LAHB0TTE. DAN 1S, - - EGGER, CHARNLEY y o t r o s de l a compresión quirúrgica de l a s l e s l o 1 8 9 7 , 1 9 1 4 , 1921 ), DAN 1S ( 1 9 3 Ya mucho a n t e s de l a fundación lor deltobillo, quirúrgica ven- Cirujanos nes e l p r i m e r o en t r a t a r del canto t i b i a l d e l tratamiento -Las (1875) de l a a r t i c u l a c i ó n c i s a m e n t e una f r a c t u r a tral. conserva interfragmentaria muchos reconocían e l para l o g r a r una o s t e o - estable". A. 0. (Asociación p a r a e l e s t u d i o de l a fijación va_ interna). GENERALIDADES: Las fracturas y lesiones superior del tobillo l i g a m e n t o s a s de l a a r t i c u l a c i ó n son l a s l e s i o n e s más f r e c u e n t e s - en e l -- hombre. Después d e l tratamiento do de a f e c t a c i ó n satisfactorios conservador, articular, p o r 100 de l o s c a s o s , entre l a reconstrucción lar n o s hemos e s f o r z a d o lación existiendo funcional en e s t a b l e c e r superior del t o b i l l o , sino también las lesiones das, pueden hacia teniendo en c u e n t a reacción postraumática=, nes a seguir resume Se t i e n e ccn artlcu anato que, a l a v i s t a no sólo pueden de l a s las lesiones frecuentemente óseas asocia con garantía. =anatomIa anatómica funcional ser precisadas exacta, alterada.- l a táctica y - en l a r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a de l a s l e s i o - de l a a r t i c u l a c i ó n cual - final. una c l a s i f i c a c i ó n una r e c o n s t r u c c i ó n l a relación Toma reíros en c u e n t a la relación y de l a m e c á n i c a ligamentosas, ser diagnosticadas l a tendencia técnica una d i r e c t a de manera después d e l a c c i d e n t e , la no de l a s n u m e r o s a s f o r m a s de f r a c t u r a de l a a r t l c u radiografías En de c u r a d o r anatómica y e l r e s u l t a d o de l a a n a t o m í a mopatológica resultados del gra en un 10-80 p o r 100, p o r término m e d i o en e l - 20-30 Partiendo existen y dependiendo del tobillo. l a clasificación h e c h a p o r HEBER, e n - l a s de DENIS . como b a s e l a articulación l a f r a c t u r a d e l peroné y l a r e l a c i ó n tibioperoné distal. -- TIPC A: F r a c t u r a s que o c u r r e n d e b a j o de l a s i n d e s m c s i s s i ndesir.c 1 es ) , er. l a s que r u n c a ria; en a l g u n a s leólo ocasiones tibioperor.ea distal, pueden c o m b i n a r s e roneal anterior puede h a b e r f r a c t u r a d e l ma_ a nivel de l a articulación- se d e n o m i n a n ( t r a n s i s d e m a l e s ) , y con l e s i o n e s d e l l i g a m e n t o tibiope- y d e l d e l t o i d e o ó con f r a c t u r a d e l ma_ medial. TIPC C: T a m b i é n llamadas (suprasindesme1 es), fractura ocurre fractura del- extremo p r o x i m a l cuello. En e s t e t i p o deltoideo, es en l a que l a - a r r i b a de l a s i n d e s m o s i s : mento t i b i o p e r o n e a l siempre anterior, d e l peroné esta figuras: 8, 9 y 10. incluye l a a nivel lesionado e l puede h a b e r ó en su d e f e c t o se f r a c t u r a dial. Ver ligamenta — medial TIPO E: F r a c t u r a que s e e n c u e n t r a leólo hay lesión (infra de liga- ruptura del e l maléolo me- T I P O " A " I P O " B Objetivos: 1. - Uno de l o s o b j e t i v o s de é s t e t r a b a j o es v e r l a f r e c u e n c i a con que se p r e s e n t a n medio, t a n t o l a s f r a c t u r a s del t o b i l l o en hombre como en m u j e r e s . 2. - E l manejo de l a s f r a c t u r a s m a l e o l a r e s determinar ridad er. n u e s t r o un t r a t a m i e n t o l a reconstrucción y l a importancia de e l e c c i ó n , ya que es de de l a m o r t a j a de t o b i l l o prio- y la cu- ración s u b s e c u e n t e de l o s e l e m e n t o s t a n t o óseos como mentarios, ducirnos en l a p o s i c i ó n a la artrosis de liga_ f u n c i o n a l c o r r e c t a p a r a no c o n - postraumáticas, d o l o r o s a y defor- mante . 3.- E l e g i r e l tratamiento d i a g n ó s t i c o , así como a d e c u a d o , está en b a s e a un buen l a c a u s a que p r o d u j o l a lesión. A N A T O M I A : Iniciaremos hablando Tiene de pirámide c u a d r a n g u 1 a r , c u y o forma de l a p o r c i ó n de c o n e l c u e r p c d e l h u e s o y c u y a perficie tro, articular. base que l a d i v i d e ma t r i a n g u l a r , vértice se c c n f u n - p r e s e n t a una g r a n s u que p o r una c r e s t a den- obtusa en d e s p o r c i o n e s ; l a i n t e r n a ante de f o r _ se continúa c o n l a c a r a e x t e r n a d e l m a l é e l o ; - e x t e r n a es c u a d r a n g u 1 a r . Ambas se a d a p t a n de l a p o l e a d e l a s t r á g a l o , en t a n t o ra c o r r e s p o n d e Describiremos de l a t i b i a : E s t a e s más a n c h a p o r f u e r a c ó n c a v a de a d e l a n t e atrás y l l e v a roposterior la inferior a las vertientes que l a c r e s t a que l a sepa_ a l a g a r g a n t a de l a misma. l a s c u a t r o c a r a s que p r e s e n t a l a e x t r e m i d a d i n - ferior: Cara anterior.- Es c o n v e x a , lisa terna d e l cuerpo Cara del Externa.- que s i r v e flexor p r o p i o d e l dedo con v é r t i c e parte inferior encaja sirve dirigido Destaca en e l l a hacia forma a l tendón -- inferior triangu— arriba, cuya - articular donde- d e l peroné; l a - e s una s u p e r f i c i e de i n s e r c i ó n en grueso. e s una f a c e t a l a extremidad parte superior interna.- para d a r paso P r e s e n t a una e s c o t a d u r a de c o n t o r n o lar Cara d e l hueso. p o s t e r i o r . - P r e s e n t a una d e p r e s i ó n p o c o p r o f u n d a de c a n a l Cara y p r o l o n g a c i ó n de l a c a r a ex^ a l ligamento una p r o l o n g a c i ó n rugosa que - tibioperoneo. voluminosa - dirigida mente, hacia abajo y aplanada t r a n s v e r s a l l l a m a d a maléolo na d e l m a l é o l o interno. La c a r a es a r t i c u l a r y es — exter continuación de l a s u p e r f i c i e a r t i c u l a r ya d e s c r i t a de l a b a s e . La c a r a contacto interna es r u g o s a y se h a l l a en con l a p i e l . goso y g r u e s o . Su b o r d e a n t e r i o r E l b o r d e p o s t e r i o r , más que e l a n t e r i o r , p r e s e n t a un c a n a l cia abajo y adentro, nes del t i b i a l grueso oblicuo ranura posterior y d e l f l e x o r común - del dos tubérculos donde se i n s e r t a n ligamento ha^ p o r donde p a s a n l o s t e n d o de l o s d e d o s . E l v é r t i c e d e l m a l é o l o es so y l l e v a es ru_ lateral rugo- s e p a r a d o s p o r una l o s haces f i b r o s o s interno de - la articula- ción d e l c u e l l o d e l p i e . Estructura.- Las e x t r e m i d a d e s tido Osificación.-La de una d e l g a d a extremidad un t e r c e r dieciocho Es un hueso pierna, largo, por f u e r a se d e s a r r o l l a a partir queda hacia los d i e c i s i e t e o l o s - soldada situado al resto en l a p a r t e d e l hueso. externa y p o r d e t r á s de l a t i b i a , lándose s u p e r i o r m e n t e éste e i n f e r i o r m e r . t e de s e c u n d a r i o , durante e l segundo- l a cual años reves- c a p a de t e j i d c c o m p a c t o . inferior centro año de v i d a , Peroné: son de t e j i d o e s p o n j o s o , con de l a articu- l a tuberosidad externa de- c o n e l mismo h u e s o y con e l - - astrégalo. La e x t r e m i d a d luminosa lo inferior y aplanada con l a p i e l borde que l i m i t a da externa rugosa, y lleva l a t e r a l e s . La c a r a ficie articular rior, que se a r t i c u l a atrás que se a r t i c u l a inferior un r e - atrás y a b a j o de l o s p e r o presenta una t r i a n g u l a r cor base una s u p e r f i c i e c o n v e x a de supersupe — de a d e l a n _ con l a c a r a e x t e r n a la tibia, inserción d e l l i g a m e n t o donde se i n s e r t a ral con- con e l astrágalo; por encima - te por s e h a l l a en l o s tendones de f o r m a esta cara e x i s t e la maléo- su t e r c i o p o s t e r i o r interna de extremidad llamada una s u p e r f i c i e l i g e r a m e n t e a c a n a l a - p e r dende se d e s l i z a n neos p o r una masa v o - transversamente, e x t e r n o . Su c a r a tacto está formada de l a - y rugosidades para- interóseo p e r o n e o t i b i a 1;- se e n c u e n t r a una d e p r e s i ó n e l haz p o s t e r i o r rugosa- d e l ligamento late_ e x t e r n o de l a a r t i c u l a c i ó n t i b i o t a r s i ana . L o s -- bordes anterior y sirven y posterior de i n s e r c i ó n d e l maléolo son rugosos- a los ligamentos t i b i o p o r o n e o s El v é r t i c e es romo de se i n s e r t a e l h a z p e r o n e o - c a 1 c a n e o d e l l i g a m e n t o - externo Estructura.- una e s c o t a d u r a rugosa don- de l a a r t i c u l a c i ó n t i b i o t a r s i a n a . Al igual esponjoso pacto. tiene que rodeado la tibia está f o r m a d o p o r t e j i d o - de una d e l g a d a c a p a de t e j i d o com O s i f i c a c i ó n . - E l peroné se d e s a r r o l l a a e x p e n s a s de t r e s cen- t r o s de o s i f i c a c i ó n , uno que o r i g i n a e l c u e r p o y a p a rece entre los t r e i n t a o cuarenta d t a s de l a v i d a f e - tal, y o t r o s dos s e c u n d a r i o s , que o r i g i n a n l a e p í f i - sis: de é s t o s , e l e p i f i s i a r i o inferior dos añcs; e l s u p e r i o r aparece a I o s - l o hace a los t r e s y l o s s e i s , - soldándose e l p r i m e r o , c o n l a diáfisis. de l o s d i e c i - nueve años a l o s v e i n t e años y e l segundo e n t r e los - veinte y los v e i n t i u n o . A s t r á g a l o . - Es un h u e s o c o r t o , s i t u a d o en l a p a r t e más a l t a de l a bóveda t a r s i a n a , que se a r t i c u l a por a r r i b a - con l o s h u e s o s de l a p i e r n a , p o r d e b a j o con e l calcáneo y por d e l a n t e con e l e s c a f o i d e s . Presenta tres posterior cuello. Cara porciones; o cuerpo, Posee s e i s s u p e r i o r . - En t o d a del por la parte correspondiente rebordes siendo — c o n v e x a de a d e l a n t e -- t r a n s v e r s a 1 mente , en forma de pelea Están polea,- a s t r a g a l i n a ; es más a n c h a más amplia- l i m i t a d a s ambas v e r t i e n t e s p o r - s e m i c i r c u l a r e s , de l o s c u a l e s e l e x t e r - no es más e l e v a d o hacia llamada- a l cuerpo que atrás y su v e r t i e n t e e x t e r n a que l a i n t e r n a . prolonga t e r c e r a intermedia otra- caras. l o que se l l a m a adelante dos y una hueso es a r t i c u l a r , atrás y cóncava una a n t e r i o r o c a b e z a , y más d e l g a d o que e l i n t e r i o r ; atrás p o r una f a c e t a t r i a n g u l a r se - de b a - se p o s t e r i o r . Por correspondiente cié ella tibial sobre Cara en se por aloja durante inferior.- La hacia cara existe e l bcrde inferior delante y una de an-plia superH nutrí de l a mues- flexión e l p i e - afuera que astragalino. a su diámetro i r a y o r , La articulan con el L l e v a en cóncava de ya base no de abajo, su externa parte arriba descansa del o facetas cóncava raniu es - secunda- con conocido la faceta triangular de faceta respecto amtas se y cuyo un Se vértice delante con r e s t o de la cara y por es rugoso ha ex- apófisisInter detrás de- dende se- p e r o n e o a s t r a g a l I nos la cara oxter la rara e x i s t e n zonas r u g o s a s los ligamentos cu- vuelto e l nombre de articula Por e l borde s a l í ñ e t e de con articu- forma t r i a n g u l a r continúa con sobre astrágalo. El dos s u p e r i o r una se d e l maléelo p e r o n e o . y posterior. en abajo, na insertan oblicuo articular es e l t r a n s v e r s a l ; astragalina, del hueso, surco ar- calcáneo. se c o n f u n d e la polea un superficie c a m b i o es que superficies r e c i b e e l nombre de en la posterior des o t r a por rias: terna lugar - anterior presenta dividida cia el numerosos a g u j e r o s c o n v e x a y se h a l l a lar una l o s m o v i m i e n t o s de separada ra o s u r c o externa.- l a p o l e a , en la p i erna. ticulares, Cara de al cuello, rugcsa.perforada cios; ca delante anterior y corres- ponde a l c u e l l o Cara del hueso. i n t e r n a . - Como l a e x t e r n a , presenta una f a c e t a t r i a n g u l a r , ma, en su p a r t e en e s t e con l a e x t r e m i d a d g r u e s a superior c a s o en forma de ce — dirigida hacia adelante y cuyo b o r d e s u p e r i o r c o i n c i d e c o n e l r e b o r d e no de l a p e l e a faceta t i b i a l superficie a s t r a g a l i n a y que r e c i b e e l nombre de o maleolar articular dende se i n s e r t a ral i n t e r n o de cara i n t e r n a . P o r d e b a j o de se e n c u e n t r a e l haz p r o f u n d o l a articulación r u g o s a se p r o l o n g a hacia anterior.- Esta corresponde b e z a y se h a l l a d e l ligamento t i b i o t a r s i ana; adelante ralmente la siende P o r su p a r t e faceta anterior, más b i e n cuo hacia late- transver- i n f e r o i n t e r n a se continúa con articular está estrecha, un b o r d e que abajo a n t e r i o r de l a c a - convexa y alargada mento calcáneo e s c a f o i d e c C a r a p o s t e r i o r . - Es muy dicha- m a r c a d e . Es a r t i c u l a r m e r t o s ; e l s u p e r i o r se a r t i c u l a t a n t o que e l i n f e r i o r late- d e l hueso. p o r s u s r e l a c i o n e s , se guen en l a s u p e r f i c i e - por l a c a r a - limitada superior y p o r un r e b o r d e b i e n en su t o t a l i d a d , salmerte. a l a cara claramente esta una zona r u g o s a , i n t e r n a , también r u g o s a d e l c u e l l o Cara inter- de l a c a b e z a dos sey con e l e s c a f o i d e s en relación con e l en liga- inferior. dando una c a r a , y adentro d l s t l n — l a impresión de s e r lleva un c a n a l obli- p e r donde se d e s l i z a e l -- - 18 tención d e l f l e x o r largc sa e n t r e d o s t u b é r c u l o s , se en o c a s i o n e s nuncia E l c a n a l pa_ interno y externo, t a n d e s a r r o l l a d o e s t e último su o r i g e n , ya que independiente, d e l dedc g r u e s o . conocido no de E a r d e l e b e n , que se t r a t a hallándc_ que de- de un h u e s e c i l l o - con e l nombre de h u e s o trígo_ se s u e l d a c o n e l a s t r á g a l o . ARTICULACION PERONEA-TIBI AL Las extremidades tén u n i d o s sis. i n f e r i o r e s de l o s h u e s o s de p o r una articulación de Las s u p e r f i c i e s cartilaginoso INFERIOR. la clase de l a s a n f i a r t r o - a r t i c u l a r e s no p r e s e n t a n revestimiento - y están c u b i e r t a s s i m p l e m e n t e de A r t i c u l a c i ó n de l a g a r g a n t a l a pierna es- periostio. d e l p i e ó articulación tibio-- t e r s i ana. La a r t i c u l a c i ó n t i b i o - t e r s i a n a une pierna a l a s t r á l a g o , es una a r t i c u l a c i ó n Superficies nea, articulares.- Superficie l a s extremidades unidas rior i n f e r i o r e s de penetra e l cuerpo La m o r t a j a una alargada tibio-peronea presenta tres na, la l a garganta interna triangular superficie redondeado, La arriba de l a p o l e a pertenece La superficie — superficie a atrás y p r e s e n t a - a n t e r o - p o s t e r i o r en r e a s t r a g a l í n a . La se h a l l a superficie Es v e r t i c a l pla_ en c o n t i n u i d a d c o n - a r t i c u l a r s u p e r i o r , formando con e l l a ligeramente abajo. paredes a r t i c u l a a l maléelo t i b i a l . de base a n t e r i o r , i n f e — en f o r m a de e s p i g a . o maleolares. s u p e r i o r es cóncava de a d e l a n t e lación c o n tibiopero-- peronea-tibial d e l astrágalo, t a l l a d o en su p a r t e m e d i a una elevación o b t u s a maleolar articular t r a n s v e r s a 1 mente , en l a c u a l s u p e r i o r y dos l a t e r a l e s articular troclear. l o s h u e s o s de l a p i e r n a - s ó l i d a m e n t e por l a a r t i c u l a c i ó n f o r m a n una m o r t a j a res, l o s dos h u e s o s de l a -- un ángulo obtuso. rnaleolar Lo nismc que externa o p e r o n e a es c o n v e x a de - - la precedente, es t r i a n g u l a r su -- b a s e está a r r i b a y su vértice perficie tibial estrecha y alargada ronea-tibial inferior Está s e p a r a d o per l a f r a n j a s i n o v i a l de a d e l a n t e inferior. da por d e l a n t e abajo. que o c u p a l a a b e r t u r a - a atrás de l a a r t i c u l a c i ó n pe_ La m o r t a j a t i b i o p e r o n e a está y p o r d e t r á s de l a a r t i c u 1aciópn por l o s ligamentos de l a s u - completa- tibio-peronea a n t e r i o r y p o s t e r i o r de e s t a art_i_ culación. El revestimiento de las superficies articulares g r u e s o en l a s u p e r f i c i e de e s p e s o r , interrumpida que en en l a s facetas maleolares, que s e l l a m a n : to anterior y ligamento a) Ligamento i n t e r o ' s e o . - Coirpuesto tibia; otros arriba a b a j o y de ficie por finalmente -Los Ligamento g r u e s o y muy interóseo, -- ligamen- de h a c e s f i b r o s o s c o r t o s , - d e s c i e n d e n d e l peroné h a c i a l a Se d e t i e n e f u e r a de la parte la tibia de a l peroné. s u p e r i o r de solamente a algunos la supermilímetros s u p e r i o r de l a s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a r e s ^ i n t e r v a l o s comprendidos entre tán r e l l e n o s de b) hacia i n s e r c i o n e s ocupan toda encima d e l b e r d e inferior, l o s más n u m e r o s o s van o b l i c u a m e n t e adentro er. p r e s e n c i a . interna. posterior. unos son t r a n s v e r s a l e s y o t r o s Sus Ligamento - f o r m a una c a p a no- l a s s u p e r f i c i e s superior, y maleolar 3 ligamentos - - s u p e r i o r , donde mide dos m i l í m e t r o s M e d i o s de u n i ó n . - A r t i c u l a c i ó n p e r o n e o - t i b i a 1 son es m á s l o s haces ligamentosos es- grasa. a n t e r i o r . - Este resisterte. ligamento Sus f i b r a s es a n c h o n a c a r a d o , se e x t i e n d e n - - oblicuamente hacia abajo y h a c i a a f u e r a , d e l b o r d e a n t e r i o r de cie tibial so, a l b o r d e a n t e r i o r d e l maléolo c) y de l a parte contigua Ligamento p o s t e r i o r . - Este y hacia terior jos de hacia afuera la tibia. haces redondean los de bia co inserción o b l i c u a s h a c i a -en e l b o r d e se p r o l o n g a p o s t e r i o r d e l maléolo de l o s l i g a m e n t o s termina e l maléelo externo y articular in la t i b i a . La s i n o v i a l sinovial sa d i s p u e s t a de l a ARTICULACION TIB10-TARS1ANA, hasta e l ligamento hasta p e r o n e o - t i b i a l está o c u p a d o p o r una s a g i t a 1merte e n t r e los huesos, LA ARTICULACION presenta t r a n s v e r s a l e s , por l o s c u a l e s a la t i b i a . Estos franja sinovial PERONEO-TIBIAL peroneo-tibial inferior o se a p r o x i m a la t i - adipo- se d e s p r e n d e d e l - l a interlínea de l a a r t i c u l a c i ó n MECANISMO CE articulación entre emi i n t e r ó s e o . E l f o n d o de s a - peroné o d e l c e n t r o misme d e l f o n d e de s a c o separa por fuera - anterior y posterior - a n t e r i o r y p o s t e r i o r de l a s u p e r f i c i e y e l peroné mientos muy l e - peroneo. una p r o l o n g a c i ó n p e r o n e a - t i b i a 1 que se e l e v a ciende pos- i n t e r n o , a lo largo d e l borde p o s t e r i o r - l o s ángulos c o m p r e n d i d o s e n t r e Sinovial.te E s t a última inferiores bordes ferior Sus f i b r a s t i b i o - p e r o n e a . E l ligamento en t o d o e l b o r d e Los es más g r u e s o y más - se i n s e r t a n p o r d e n t r o , e l maléolo de l a m o r t a j a a n t e r i o r d e l hue peroneo. ligamento a n c h o t o d a v í a que e l p r e c e d e n t e . abajo de l a c a r a la superfi- y des— tibio-tarsiana. INFERIOR -- L a ligeros e l maléelo movi— externo movimientos se - están u n i - dos a l o s de l a articulación tibio-tarsiana. S U P E R F I C I E ASTRAGALINA.- La e s p i g a 3 p a r e d e s de dos l a mcrtaja 3 facetas a r t i c u l a r e s : delante que oblicuamente explica tiente una a las superior y rior que Resulta más e l e v a d o un b i s e l que e l i n t e r n o p r e s e n t a y posterior los liga- de l a a r t i c u l a c i ó n p e r o n e a - 1 i b i a L es más e x t e n s a en s e n t i d o entero-poste- s u p e r i o r de l a m o r t a j a t i b i o - p e r o n e a . l a polea a l a cápsula articular. La f a c e t a l a t e r a l de l a a r t i c u l a c i ó n - s o b r e s a l e de l a m o r t a j a interna corresponde La f a c e t a l a t e r a l externa Es c ó n c a v a de a r r i b a 2 mm., astragalina abajo inferior cuyo espesor, cubre anterior. con e l maléo- y presenta desviado l a f o r m a de hacia afuera. mayor en l a p o l e a las superficies - interno, re- gruesa o p e r o n e a se a r t i c u l a con e l vértice Una c a p a de c a r t í l a g o y corresponde a l maléolo l a f o r m a de una coma con l a e x t r e m i d a d la espiga en s u s dos - f o r m a d o p o r e l f r o t a m i e n t o de de é s t o q u e , en c u a l q u i e r a c t i t u d aproximadamente lo cual late- l a cara un t r i á n g u l o afuera, es más e s t r e c h a que l a e x t e r n a ; su b c r d e astragalina lo e x t e r n o . dirigida ver- una p a r t e de viste de l a p o l e a está d e l p i e en l a misma d i r e c c i ó n . Su mentos a n t e r i o r polea Es más a n c h a p o r - de atrás a a d e l a n t e y de a d e n t r o interna externo, astragalina. p o r d e t r á s . La g a r g a n t a l a desviación extremidades -La opone laterales. La f a c e t a s u p e r i o r es l a p o l e a ral astragalina mide articulares c o n un r e v e s t i m i e n t o c o n t i n u o . -- dé- MEDIOS DE UNION .- Una cápsula y dos p o t e n t e s terales mantienen La cápsula las superficies articular.- a r t i c u l a r e s en p r e s e n c i a . Se i n s e r t a por a r r i b a y p e r abajo el contorno de l a s s u p e r f i c i e s te anterior de l a a r t i c u l a c i ó n , donde y en e l c u e l l o l i g a m e n t o s la_ a r t i c u l a r e s , excepto se i n s e r t a d e l astrágalo a 7 u 8 mm., en - en l a p a r en l a t i b i a - del revestimiento - c a r t i 1ag i noso . Por delante embargo rios l a cápsula per algunas planos ha r e c i b i d o Por externa por c a p a s de abajo del cuello anterior, de una g r a n pelotones algunos que van de l a t i b i a y a l ligamento A l o s lados adiposos. peroneo-astragalino l a cápsula se e x t i e n a la- d e l astrágalo. y r e v e s t i d a de g r u e s o s fibrosos que l a s - y h a c i a a f u e r a , de l a t i b i a detrás de l a c á p s u l a es muy d e l g a d a , haces en v a - grasa. y más i m p o r t a n t e e l nombre de l i g a m e n t o hacia está r e f o r z a d a s i n - finas, dispuestas unas de c t r a s láminas más c o n s t a n t e de o b l i c u a m e n t e cara y laxa; láminas f i b r o s a s y separadas Una de e s t a s otras es d e l g a d a Está laxitud- r e f o r z a d a por a l maléelo externo posterior. está muy e n g r o s a d a por l o s l l g a m e n t o s - 1ateral e s . Ligamentos laterales interne y externo. Ligamento lateral externo.- distintos que d i v e r g e n Este ligamento d e l maléelo e x t e r n o comprende hacia 3 haces- e l astrágalo y e l calcáneo. El haz a n t e r i o r peroneo-astragalino anterior c o r t o a n c h o y -- aplanado, se i n s e r t a de a n t e r i o r delante dos El de haces d e l maléelo rior del l a f a c e t a p e r o n e a . Está d i v i d i d o superior e aplanado en e l a s t r á g a l o frecuentemente maléelo transversalmente (poirler). resistente, presenta cia de que dede la cara h a c i a atrás y h a c i a a b a j o horizontalmente y se i n s e r t a Se d i r i g e en l a v e r t i e n t e grueso d e l maléolo y- y muy exterque - y p o r de_ h o r i z o n t a l m e n t e ha. externa por f u e r a e l canal del f l e x o r - d e l calcáneo. d e l maléolo e x t e r n o , d e b a j o articular. ante- externa d e l astrágalo. Nace de l a f o c i t a interna la superficie limita en ligera- en e l b o r d e o peronec-astragal ino p o s t e r i o r posterior l a cara adentro d e l tubércu- largo propio d e l - grueso. Ligamento cial se i n s e r t a de l a c a r a e x t e r n a está e x t e n d i d o no a l a c a r a tras Se d i r i g e en una e m i n e n c i a haz p o s t e r i o r - inferior. d e l m a l é e l o y en l a p a r t e a d y a c e n t e de termina lo externo, y por otra h a z m e d i o o p e r o n e o - c a 1 c a n e o . - En forma de c o r d ó n mente El p o r una p a r t e , en l a p a r t e m e d i a d e l bor_ lateral y otra i n t e r n o . - Compuesto de 2 c a p a s , una superfj_ profunda. La c a p a superficial llamada inserta en e l b o r d e a n t e r i o r y en e l vértice d e l m a l é o l o i n - terno. Desde de a d e l a n t e cara interna allí atrás ligamento d e l t o i d e o , se - l a s f i b r a s d i v e r g e n en a b a n i c o s y terminan- en l a c a r a s u p e r i o r d e l e s c a f o i d e s , en l a - del cuello nec-escafoideo también inferior d e l astrágalo, en e l l i g a m e n t o calcá- y en l a apófisis menor d e l c a l c á n e o . La c a p a p r o f u n d a es un h a z c o r t o , fibras te superficiales de l a s c u a l e s está s e p a r a d o p o r un i n t e r s t i c i o vértice d e l m a l é o l o c e l u l a r . Se i n s e r t a : interno, situada t e r n a d e l astrágalo. E s t a al tubérculo Sinovia!.- interno cápsula así como separa Los ligamentos reviste hacia de - atrás - d e l astrágalo. la superficie p r o f u n d a de l a - ósea e s t r e c h a q u e , p o r d e l a n t e del revestimiento cartilaginoso- articulares. laterales l a c o n t i e n e n a l o s l a d o s de l a a r t i - c u l a c i ó n . P o r d e l a n t e y p o r detrás, p o r e l c o n t r a r i o que en e l - articulari n - inserción se e x t i e n d e la superficie de l a s s u p e r f i c i e s por a r r i b a , d e b a j o de l a f a c e t a l a inserción c a p s u l a r frecuentemeji p o r a b a j o en l a s u p e r f i c i e - de l a c a r a p o s t e r i o r La s i n o v i a ! por l a s p o r d e n t r o de l a s u p e r f i c i e inserción de l a c a p a s u p e r f i c i a l ; rugosa y d e p r i m i d a muy g r u e s o c u b i e r t o l a c á p s u l a , e s muyn l a x a y se d e j a d i s t e n d e r l o mismo fácilmente. Fascículo terior. an Fascículo dio. me L i g .calcanec_ astragalino externo. Lig. Peronectibial i n f . anter i or. Lig. anterior. Fascículo anterior. Ligamento d e l t o i d e o . O r i g e n t i b i a l de Lig.Deltoideo._ Lig.Lateral Int. ciculo anterior. Borde i n t . del l i g . toideo. Lig.Lateral interno fascículo p o s t e r i o r .Llg.calcanecas-t r a g a l l n o posterior. Lig. Posterior. Tendón del Biceps. Expansión ant. L i g . l a t e r a l ext. la r o d i l l a . Lig.anterior. Lig. posterior Expansión ant Lig.anterior Músculos-- Grupo a n t e r i o r . - E l más i n t e r n o de l o s músculos de l a región, e l músculo t i b i a l e x t e r n a de l a t i b i a . a n t e r i o r está a p l i c a d o a l a c a r a Se i n s e r t a per a r r i b a primero en s i t u - bérculo de Serdy, secundo en l a c a r a e x t e r n a de l a t u b e r o s ! — dad a n t e r i o r - , t e r c e r o er. l a mitad s u p e r i o r de l a c a r a e x t e r n a de l a t i b i a , c u a r t o , en e l c u a r t o s u p e r i o r de l a c a r a p r o f u n - da de l a aponeurosis t i b i a l , quinto er l a parte interna y su- p e r i o r d e l ligamento interóseo, sexto en e l t a b i q u e f i b r o s o - que l e separa por f u e r a d e l e x t e n s o r común, tas f i b r a s musculares de e s t o s d i f e r e n t e s orígenes se c o n t i - nuar! por un tender aplanado y grueso que a t r a v i e s a a i ligas-en to a n t e r i o r de l a garganta d e l p i e y termina er, l a c a r a ínter na d e l p r i m e r cuneiforme p o s t e r i o r d e l primer y en l a p a r t e i n t e r n a d e l extrems metatarsiano, E x t e n s o r p r o p i o d e l dedo grueso»- Situado p o r f o e r a d e l t i - — bíal anterior. Nace de l a p a r t e media de l a c a r a i n t e r n a d e l peroré y de l a porción próxima d e l ligamento las interóseo,. E l terdón a l qae van f i b r a s musculares pasa por una s a i n a que l e forma e l l i g a mentó a n u l a r a n t e r i o r de l a garganta d e l p i e y t e r m i n a en l a base de l a segunda f a l a n g e d e l dedo gordo. Extensor común de l o s dedes.- Está s i t u a d o por f u e r a d e l ex-- t e n s o r p r o p i o , pero excede a e s t e músculo por a r r i b a y adelan te y e n t r a en relación i n m e d i a t a Nace primero cor. e l t i b i a l anterior. de l a t u b e r o s i d a d externa de l a t i b i a por f u e r a - y detrás de l a inserción d e l t i b i a l bique que l a s e p a r a anterior del del t i b i a l del ligamento anterior, segundo d e l t a - a n t e r i o r , t e r c e r o de l a c a r a i n t e r ó s e o , c u a r t o de l a c a r a interna - p e r o n e o p o r f u e r a de l a s i n s e r v i o n e s d e l e x t e n s o r quinto del tabique fibroso que l a r g o , s e x t o er. e l c u a r t o l a separa - del peroneo propio, lateral- s u p e r i o r de l a c a r a p r o f u n d a de l a - a p o n e c r o s i s. De aquí l a s f i b r a s se d i r i g e n que a t r a v i e s a en l a g a r g a n t a da p o r e l l i g a m e n t o dones t e r m i n a l e s d e l p i e una v a i n a cara de l o s peroneos Está c o l o c a d o ligamento a n u l a r de s o r común y t e r m i n a en l a cara q u i n t o m e t a t a r s i ano. Del grupo e x t e r n e . te lateral l a r g o . - Músculo s u p e r i o r de l a p i e r n a trayecto está s i t u a d o luego primero en l a t u b e r o s i d a d que l e de- separa H que e l tendón d e l e x t e r ^ d o r s a l d e l extremo p o s t e r i o r - l a r g o , se e x t i e n d e a l borde en l a región p l a n t a r . Se i n s e r t a externa de l a p a r - i n t e r n o d e l p i e . En e s t e p r i m e r a m e n t e en l a c a r a pierna, inferior van a un tendón que a t r a v i e s a - l a misma v a i n a del Peroneo del t e r c i o infe- t e r c e r o de l a c a r a a n t e r i o r d e l gamer.to interóseo. L a s f i b r a s el p o r f u e r a de l a p a r t e i n t e r n a d e l peroné, segundo d e l tabique laterales, forma- l o s c u a t r o últimos d e d o s . d e l e x t e r s o r c o m ú n . Nace p r i m e r o la fibrosa -- a n t e r i o r y se d i v i d e en c u a t r o t e n p a r a c a d a uno de Peroneo-anterior.rior anular a un tendón ancho y a p l a n a d o de la t i b i a externa -- de l a - por a r r i b a , -- p o r f u e r a de l a inserción d e l e x t e n s o r c o m ú n , s e g u n d o en l a c a r a la c a b e z a d e l p e r o n é , t e r c e r o en e l t e r c i o ra externa de e s t e h u e s o , c u a r t o en cos que l e s e p a r a n del flexor Las f i b r a s musculares del maléelo e x t e r n o la de- s u p e r i o r de l a c a - los tabiques de l o s e x t e n s o r e s anterior aponeuróti-- per d e l a n t e , d e l s o l e e y l a r g o d e l dedo g o r d o p o r d e t r á s . cara externa van de un t e n d ó n que pasa p o r detrás cruza oblicuamente d e l calcáneo borde externo del cuboides pie en e l e x t r e m e a fijarse por a b a j o y se r e f l e j a para -- y adelante - por último en e l -- i r através de l a p l a n t a d e l - posterior del primer m e t a t a r s i a - - no. Entre l a s i n s e r c i o n e s de e s t e m ú s c u l o en l a c a b e z a y e l c u e r - po d e l peroné e x i s t e un e s p a c i o del externo ciático p c p l l t e c igualmente la superficie está d i v i d i d a Peroneo l a t e r a l por e l p r e c e d e n t e , la cara externa las n a c e de libre l a r g o , e s t e tendór luege se d i r i g e abajo de toda- e l n e r v i o musculocutárec. lateral c o r t o está c u b i e r - l o s dos t e r c i o s inferiores de - que l e - y d e l peroneo c o r t o por d e l a n t e , d e l p r o p i o d e l dedo g o r d o ronec - - d e l peroné d e l peroné y de l o s t a b i q u e s f i b r o s o s van a l a c a r a a l paso anterior inserción en e l c u e r p o E l peroneo de l o s e x t e n s o r e s fibras y del nervio t i b i a l se d e s l i z a corto.- to flexor que c o r r e s p o n d e en dos p a r t e s p e r una banda ósea inserción y p o r l a que separan de libre p e r detrás de e s t a s interna inserciones- de un tendón que c u t r e e l pe r o d e a p o r detrás e l maléolo y adelante para i r a fijarse externo, en l a apó- fisis d e l q u i n t o m e t a t a r s i ano. Aponeurosis.te anterior el ligamento fibras que nee . De Ligamento de aquí m e d i a de hoj as: l a región, insertan por las fibras Se dirige terior la t i b i a l , Este dirigen ligamento otra jo y se p i e r d e en La lámina s u p e r i o r está f o r m a d a por dos cial dea pasa por d e l a n t e de e l del t i b i a l La o t r a hoja profunda anterior, y se d i v i d e el la aponeurosis Se en tiene des vuelven neo. en a fijarse debajo con De profunda adentro se l e dá des y aba- superfi— los extensores, la cresta rodea de r o - la tibia. d e l de l a - por común- detrás - e l del exter.sor p r o p i o , de la hoja - del p i e . h o j a s ; una e s t a h o j a en e l hueco A esta hoja profunda por e l b o r d e an_ iaterno e s t a s , una - la par- d e l tendón d e l e x t e n s o r común, o t r a la cara en o r i g e n calcáneo d i s t i n t o hoj i l l a s . tendón d e l e x t e n s o r unen e n s e g u i d a un p a s a por del borde y t e r m i n a en hasta se d i v i d e n en dirige l o s t e n d o n e s de anterior pa£ astrága 1o-ca1 c a - y arriba y termina inferior.- la está f o r m a d o hacia dentro d e l p i e , en dcr.de adentro En está r e f o r z a d a p o r f u e r a en e l h u e c o se l a garganta Superior: de la aponeurosis anular a n t e r i o r . se te anular anterior del tarso.- superficial se y - estrágalo-calcá- e l nombre de ligamento - - f r o n d i forme. Vasos, Arterias, Arterias.rior. La Nace de Venas.- arteria de l a región t i b i a l l a poplítea, t e r m i n a a nivel es la t i b i a l del arco ante- del s o l e o . dividido terior. tra en des ramas e l t r o n c e La t i b i a l anterior en l a región t i b i a l mento por tibio-peroneo y la t i b i a l se d i r i g e anterior terior anterior d e l ligamento de y pene- de e s t e luegc- d i s c u r r e en e l i n t e r s t i c i o que se de l a ligamento liga- y d e l a n t e de l a c a r a e x t e r n a para e l t i b i a l y adelante p a s a n d e por er.cimf d e l interóseo. D e s c i e n d e d e l a n t e En e s t e t r a y e c t o l a a r t e r i a abajo an- tibia. los extensores, hasta e l borde i n - f r o r . d i f o r m e , en donde torca e l nombre de- pedia. En e l l i g a m e n t o la hojilla del anular, la arteria profunda d e l ligamento tendón d e l e x t e n s o r pasa p o r detrás de- f r o n d i f o r m e que l a s e p a r a - propio. Este tendón que en l a p i e r n a ria, cruzada a ésta muy tibial es e x t e r n o er. relación a l a a r t e o b l i c u a m e n t e en l a g a r g a n t a d e l y s e - sitúa detrás de l a a r t e r i a . Las arterias maleolares i n t e r n a y e x t e r n a . - Nacen a l g o p e r en c i m a de l a a r t i c u l a c i ó n t i b i o t a r s i ana y se r a m i f i c a n en l a s caras interna y externa V e n a s . - Venas t i b i a l e s lites peplíteo e x t e r n o la a n t e r i o r e s , en número de d e s son saté- l o s n e r v i o s de y de s e i s l a región p r e c e d e n d e l ciático ramas. ciático poplítec e x t e r n o treme articulación. de l a a r t e r i a . N e r v i o s . - Todos El de d i c h a n a c e d e l ciático mayor s u p e r i o r d e l h u e s o poplíteo región p o p l í t e a , e l b e r d e en e l e x - y que e s t e n e r v i o s i g u e , e'n i n t e r n e d e l tendón d e l b í c e p s . Ramas c o l a t e r a l e s . cutánec Nervios ria. anterior Penetra Nervio ce a luege separa inferior superficial inervar Arteria se -La en anterior, e l borde externo l a región d o r s a l los peroneos de d i v i d i é n d o s e en en arteria La arteria na ccn La arteria la cara y - de la maleolar del los extensores. en de peroneo - tendinosas posterior e interna rama de que ma- talón. soleo y relacio bicops. se d i r i g i ó h a c i a - i n t e r n o y se a n a s t o m o s a la t i b i a l - interóseo y d e l m a l é e l o , se interna ha- van detrás d e l del l o s músculos h a c i a e l maléelo y se t i b i o - t a r s i ana. por externa al - del p i e . la a r t e r i a A nivel de ante- ramas t e r m i n a l e s que Desciende la cara arte- Llegando A t r a v i e s a e l ligamento posterior.- maleolar y adentro la intermuscular l a región d o r s a l anterior y termina tibial ligamento- del p i e . en e l e s p e s o r dos peronea p o s t e r i o r . - las vainas adelante de el la p i e r n a , perfora la aponeurosis peronea a n t e r i o r . - ramifica bajo i n t e r n e de através d e l t a b i q u e l o s tegumentos léolo e x t e r n o ccn el nervio sigue enseguida largc, que tercio tibial KLscu1ocutáneo.- D e s c i e n d e lateral rior safeno peroneo. Ramas t e r m i n a l e s . - N e r v i o anular accesorios del - anterior. Embr iologí a: Los esbozos f o r m a s de quinta central o primerdios de yemas s e m e j a n t e s semana. En un l a s extremidades a p a l a s de principio d e l mesénquima con una en - reme a c o m i e n z o s de l a - están f o r m a d a s c a p a de se o b s e r v a n por un e c t o d e r m o que núcleo los - recu bre. En e l vértice de l o s esbozos e l ectodermo está algo engrosado y se denomina repliegue ectodérmico a p i c a l . En embriones de s e i s semanas l a -porción terminal de l o s esbozos se aplana (placas de l a mano, y del p i e ) y se separa del segmento próximal por una constricción c i r c u l a r . Los d e dos de l o s pies se forman por separación del t e j i d o en l o s surcos r a d i a l e s , una segunda constricción divide a l a porción próximal en dos segmentos y pueden i d e n t i f i c a r s e l a s partes p r i n c i p a l e s de las extremidades. Mientras se está estableciendo l a configuración externa, e l mesenquima de los esbozos comienza a condensarse y hacia l a sexta semana de d e s a r r o l l o pueden i d e n t i f i c a r s e l o s primeros modelos c a r t i l a g i n o s o s h i a l i n o s , que -anuncian l a formación de l o s huesos de l a s extremidades. La osificación de l o s huesos de l a s extremidades, osificación endocondral, comienza h a c i a e l f i n a l del período embrionario. Hacia l a doceava semana de desarrol l o se encuentran en todos los huesos largos de l a s extremidades centro de osificación p r i m a r i o s . A p a r t i r del centro primario que se encuentra en el cuerpo ó díafisis d e l hueso, l a osificación endocondral avanza on forma gradual, hacia l o s extremos del modelo c a r t i l a g i n o s o . Por lo común, en el momento del nacimiento l a díafisis del hueso se encuentra completamente o s i f i c a d a por ambos extremos, que reciben e l nombre de epífisis, todavía son c a r t i l a g i n o s o s . Entre los centros de osificación d i a f i s i a r i o y -epifisiario se mantiene temporalmente una lámina e p i f i s i a r i a , y que desem peña un importante papel en e l crecimiento l o n g i t u d i n a l del hueso. A: P o s i c i ó n B: Posición de en C: Pcsiciór. de Referencia Flexión. Extensión. FISIOLOGIA ARTICULAR: El p i e humano fonra árgulo recto ccn e l e j e mayor de l a pierna. Nuestra s u p e r f i c i e de sustentación valiéndose de sus dos a r t i c u l a c i o nes supra e i n f r a a s t r a g a l i n a , desenvuelve una serie de movimiertos en r e lación con l a pierna que pueden ser comparados a los que ejecuta una arti_ culación Cardan. Las fuerzas desarrolladas durante l a marcha se t r a n s m i ten a l a pierna por medio de l o s des p i l a r e s peroneo y t i b i a l . Por medio de l a articulación subastragalina (calcáneo-astragallna), cu yo eje mayor se d i r i g e desde e l plano latero-dorso-plantar en dirección ventro-medial-craneal, son p o s i b l e s los movimientos de pronesupinación. -Las a r t i c u l a c i o n e s de CKOPART Y LISFRAC elevan l a m e t i l i d a d del p i e , per ñutiéndole movimientos de l a t e r a l i d a d sobre su eje mayor (abducción y --adducción), a l tiempo de p o s i b i l i t a r una rotación del p i e sobre s i mismo(inversión-eversión). La supincciór.-adducción-inversión por una parte, y l a pronación-abducción-eversión por o t r a , sor. l a s des combinaciones de ir.cvimientos con sent i d o opuesto que se r e a l i z a n d i s t a l a l a ATPA y c a r a c t e r i z a n l a amplia -adaptabilidad a l terreno de l a planta del pie humano. En posiciones extremas se pone en juego e l ccmplejo ligamentoso. Al adeptar una posición que rebasa los límites de su m o t i l i d a d fisioló g i c a , actúan sobre l a ATPA fuerzas de rotación y cizállairiento l a s c u a l e s , dado que l a a r t i c u l a c i ó n en un p r i n c i p i o movimientos, come una c h a r n e l a provocarán articulaciones de l a g a r g a n t a d e l p i e se c o m p o r t a - fuerzas simple con un s o l o e j e de - de acción r o t a t i v a i n m e d i a t a s proximales a e l l a : sobre l a s - 1) .- En l a s u p i n a c i ó n - a d d u c c i ó r - i n v e r s i ó n articulación c u l a c i ó n de de l a r e d i 11 a, y en c a s o l a cadera, extreme adoptarán una rotación 2) .- En l a p r o n a c i ó n - a b a u c c i ó n - e v e r s i o n ticulación de la a d o p t a r á n una rotación cadera, la rodilla, En a q u e l l o s c a s o s y en c a s o extreme en que estén a g o t a d a s culacior.es l a cadera que te fracturas el suficientes, funcional La y la rodilla, l a f u e r z a o c a s i o n a n t e de e l l a s dad y p o d e r de de l a f u n c i o n a l i d a d . dorsal y plantar. ción en C h a r n e l a , y 50 el polea p o r un astragalina volocj_ función y l l m ^ a - - en p r i m e r las fronteras En l a ATPA se r e a l i z a se t r a t a lugartole- l a flexión - de una límites de n-.evilidad o s c i l a n articulaentre léelo en sus m o v i m i e n t o s que a manera de c a b a l l e t e de s u s t e n t a c i ó n bial es d i r i g i d a 40- sagita- l a d o , através de amtos m a l é o l o s , y p o r e l o t r o , abombamiento cie entre con en - grados. La les - através de l a s a r t j _ allí donde Según FICK ( 1 9 1 1 ) , cuyos las posibilidades se d e s a r r o l l e t r a u m a t i z a n t e haya t r a s p a s a d o rables l a de - con o s i n l u x a c i o n e s . s e producirá e n t o n c e s mecanismo igualmente p i e , p i e r n a y muslo conducirá o r o t u r a s ligamentosas lesión interna. o en a q u e l l o s c a s o s el desequilibrio l a cadera, la a r t i - externa. de e s t a s p o s i c i o n e s e x t r e m a s la incluso la- f o r z a d a d e l p i e , l a ar_ de a t e n u a c i ó n de forzada del p i e , de l a t i b i a . r e p r e s e n t a un t o p e peroneo f i j o para está elásticamente presenta la superfi- M i e n t r a s que e l maléolo t i l a polea fijade por astragalina, — e l ma- a la incisura t i b i a l , - merced a l a p a r a t o Para plitud pie; Fick con (1911), l a mortaja tibioperonea l o s movimientos de a c u e r d o astragalina v e n t r a l y dorsalmente, se e s t r e c h a r á sindesmcsis tibioperonea se ejecutará tibioperoneodista1, d e l p i e y de rotación Los m c v i m i e n t o s acompañan cuales taja ra de en l a anchu_ de r o - para l a flexión dor_ en l a flexión plantar. en l a ATPA se - - de rotación d e l peroné, l o s - forma e l e n c a j e p e r f e c t o s o b r e e l astrágalo, a s e g u r a n d o su c i e r r e en t o d a s d e l p i e y- através d e l m o v i m i e n t o l i g e r o s movimientos tibioperonea las posiciones (rotación del de l a mor de e s t a mane interna l a flexión d c r s a l y rotación e x t e r n a p a r a xión p l a n t a r d e l pe la f i e — pie). Los m o v i m i e n t o s de l a ATPA no h a c e n v a r i a r la pinza el peroné exactamente le hace r o t a r h a c i a dcrsal significar en l a - interna de e s t a d e l -- pasivamente de flexiór d e s a r r o l l a d o s posibilitan roñé p a r a viene a La m o d u l a c i ó n am- la pclea- se ensanchará a l a flexión d o r s a l t a c i ó n e x t e r n a d e l peroné en su e j e mayor sal y dorsal que o f r e c e l o cual a l a flexión p l a n t a r . de l a m o r t a j a tibioperonea. v a r i a en su de flexión p l a n t a r cor. l a d i f e r e n t e a n c h u r a que ésta m o r t a j a ra l i g a m e n t o s o de l a s i n d e s m o s i s tibioperonea. La flexión d o r s a l hacia afuera. l a anchura de - d e l p i e hace rst-sr - a d e n t r o , a l i g u a l que Además, e x i s t e p a r a l a plantar- t a fíexifi* d e l p i e un d e s p l a z a m i e n t o d e l p e r o n é h a c í a atrás ú& t - a 2 mu., dirección l o mismo que un d e s p l a z a m i e n t o de ventral para l a flexión plantar. igual magnitud Es e s e n c i a l hacer 1) Con r e s p e c t o notar que e l p e r o n é ; a l o s m o v i i i i i e n t o s de l a t i b i a , realiza móyi== m i e n t o s de r o t a c i ó n . 2) Que s e e n c u e n t r a ra fijado er, l a i n c i s u r a tibial de u n a mane- d e l p e r e n e está g a r a n t i z a d o p o r m e d i o de elástica. El tres anclaje distal elementos: a) L i g a m e n t o peroneotibia 1 b) Ligamento peroneotibial posterior. c) Membrana Además nes interósea. su mejor de l a c á p s u l a f i j a c i ó n queda g a r a n t i z a d a , p o r p r o l o r t g a c i a sinovial deán l a z o n a m e t a f i s i á r i a múltiples nican los expansiones l a articulaciór tibial anterior. que, dirigiéndose t i b i o p e r o r e a , así como p o r o t r a s capsulares que de manera cen l a s vainas posterior, flexor go de l o s d e d e s y p e r o n e o s fuerzas l a r g o d e l dedo g o r d e , flexor l a r (POI REIR Y CHARPY, 1926 , LANZ Y -- no s e i n s e r t a 1941). ningún m ú s c u l o , f u n c i o n a l e s p a s i v o s . Aparte posee e l a s t r á g a l o una p o t e n t e En su p o r c i ó n m e d i a l , las de l o s m ú s c u - l a s variadas que l a m a r c h a pene er. j u e g o h a r á n p o s i b l e s s u s d e s p l a _ zamientos toideo v a r i a b l e comu- tendinosas WACHSMUTH 1 9 3 8 , WOLF 1 9 4 0 , Y HANSSON En e l a s t r á g a l o cranealmertte, r s (tibionavicular, posterior), impiden de su e n c a j a m i e n t o fijación ligamentosa. l a scuatro partes tibiotalar, d e l ligamento tibiocalcánea su dislocación óseo del- y tibiota-- en d i r e c c i ó n ventral,- distal y posterior. galino anterior, rior son l i g a m e n t o s Sobre versos peroneocalcáneo y p e r o n e c a s t r a g a 1 i no antes poste- citadas. e l mencionado aparato haces t e n d i n o s o s vez permanecerán región d e l t o b i l l o , del retináculo Los pie d e l ligamento mente d e l talón h a s t a d e l bcrde - e l c e n t r o de l a región externe d e l p i e . parabólica de -- que a l c a n z a su máxima c u r v a t u r a i n n o d i a t a de l a t o t a l i d a d sustentadora sinusoidal, d e l arco d e l cuerpo, dad. E l e j e d e l p i e permanece s i e m p r e que va d e s c r i b i e n d o e l c e n t r o especialmente imprimen algo lateral ( E l p i e se va i n t r o d u c i e n d o ) , en dentro lateral cae s i e i r r r e y d e s c r i b e , por l o t a n t o , una c u r v a - paso plano se van de e f e c t u a r s e l a elevación de a q u é l . E l c e n t r o de a la pierna lateral, y -- de m a r c h a c c m p l e t o , d e s c r i b i e n d o una t r a y e c t o r i a lateral, de a s p e c t o de l a - l a f a s e de impulsión, e l c e n t r o de g r a v e d a d d e l -- antes gravedad crural laciniatum mediodcrsal a l e j e c u t a r e l p i e un c i c l o se d e s p l a z a convexidad de l o s músculos d e l p i e , l o s c u a l e s a de m á x i m a acción de l a s f u e r z a s e x t e r n a s através Durante discurren los d i - tensos g r a c i a s a l a f a s c i a desde e l borde e x t e r n o tenar, ligamentoso de l o s músculos p e r o n e o s d o r s o l a t e r a l m e n t e . puntos desplazando que peronecastra- l o s que i m p i d i r á n su dislocación er. c u a l q u i e r a de l a s d i recciones su Lateralmente durante dirigido de cada- grave- en dirección - l a f a s e de p e d e s t a c i ó n . En e l - l a s r e s u l t a n t e s de presión y f u e r z a a l a ATPA, en p r i m e r instantánea l u g a r , un memento de r o t a - ción d i r i g i d c les en e l s e n t i d o en e l c e n t r o mitad de é s t a de f l e x i ó n Plano de l a f a s e originan dorsal den s o b r e ticulación Situaciones pedestación y fase momento de a p o y a r s e que la se p r e s e n t a n apoyar antepié, Al apoyar en s i t u a c i ó n inci- hacia e l pero- sotre ésta a r pie. con e l talón, f a s e de abandono d e l s u e l o de - ó i m p u l s i ó n , en e l - s o b r e e l talón, s u e l a en l a presión y d e d e s , v e r e m o s -i n t r a r t i c u 1 a r de - e l talón ccrpcral, el otro, la d e l peso Así l o s músculos e x t e n s o r e s resultando pues, l a calda una presión a r t i c u l a r aproxi- d e l peso c o r p o r a l . l a planta ideal, de e l l o evitan d e l p i e o suela (fase de p e d e s t a c i ó n ) , no se producirá n i n g ú n momento de articular sera de l o s b r a z o s de p a l a n c a , p o r un l a d o , l a presiór y potencia torsión l a d e l peso c o r p o r a l . A l l o s d e d o s o a n t e p i é , a c o n s e c u e n c i a de l a en l o n g i t u d por las resultantes de flexión en v a l g o Ataque del suelo l o que l a p r e s i ó n apoyar so el variaciones madamente d e l d o b l e por las fases, ATPA . Al del En t o d a s base: - pie. a s i un monento y sobre neutra- de s u s t e n t a c i ó n , y en l a s e g u n d a - l a ATP A d e s p l azárcíese e x c é n t r i c a m e n t e né o r i g i n a d o son un memento de r o t a c i ó n en e l s e n t i d o del frontal.- de l a flexión p l a n t a r deslgualdad- representados p o r e l pe de l a m u s c u l a t u r a sural, articular será t r e s v e c e s mayor que - articular e s t á t i c a que se p r o d u c e e n - corporal. l a presión las fases de a p o y o d e l talón y d e d o s está o r i g i n a d a p o r l a p r e sión d e l s u e l o námicas siones los de l a marcha, reacción posterior del y fuerzas toda cizallartes tendrán que l a desplazada la planta originados y e l canto pelea aqui t a n sólo por l a - - y e l canto tibial- astragalina. d e l p i e apoyada, una l a cúpula mente. A l l l e g a r bial de e s t a s pre_ l o s mismos a ñ a d i é n d o s e con e l talón e l maléoloperoneo golpearán suelo forma las condiciones d i - del suelo. pisar Cor Bajo l o s mecanismos p r o d u c t o r e s s e r á n , er. p r i n c i p i o , impulsos Al y l a acción m u s c u l a r . las fuerzas resultante exclusivamente a s t r a g a l i n a será p r e s i o n a d a de presión vertical, de- concéntrica — l a f a s e de impulsión d e l p i e , e l m a l é o l o t i tibial a n t e r i o r experimentarán requerimientos funcionales adicionales. En e l memento en que e l talór a t a c a mente el suelo es especial- i n t e r e s a n t e , p u e s t o que, es éste e l i n s t a n t e e r que l a s fuerzas de p r e s i ó n Sobre que es e impulsoras el tobillo l o mismo, l a p i e r n a en c e r j u n t o no t i e n e rotación. A pesar el suelo, d e l estrechísimo e l rozamiento hacia su m á x i m o no actúan aquí momentos de la resbale alcanzan adelante contacto torsión ceme s e r l a ó, l o - tendencia entre d e l talón c o n éste e v i t a r á y adentro, valor. su a - e l pie y que e l p i e lógica tenden c i a. La fase anterior, tida de impulsión de f o r m a a fuerzas que rota e l p i e sobre l a ATPA misma su a r c o transversq- se e n c u e n t r a a p e n a s some de t o r s i ó n , por l o que s e r i a realmente excep-- siortal aquí Ourante res qi_e s e p r o d u j e r a una l a f a s e de a t a q u e fractura. se m u e s t r a n activos ( e l e v a d o r e s ) y e l cuadríceps, y d u r a n t e sión final, per e l c o n t r a r i o serán los extenso- l a f a s e de los flexores impul- l o s más acti- vos . Podemcs la decir musculatura sión sino que una de l a s a c c i o n e s más de también l a p i e r n a está d i r i g i d a a l a estabilización importantes no sólo de - a l a propuj^ de s u s d i v e r s o s tramos- esqueléticos . La en articulación l a que l a polea dos maléolos que l o s elementos La de del t o b i l l o es una a r t i c u l a c i ó n astragalina se e n c u e n t r a y un a p a r a t o La a m p l i t u d y dirección ATPA que rotaciór Un papel se e n c u e n t r a muy de l o s r e q u e r i m i e n t o s mitad de l a s f u e r z a s e x t e r n a s y de- sometida no sólo a f u e r z a s de f u e r z a s i m p u l s o r a s de i m p o r t a n t e en l a m e c á n i c a presión cl/allamiento- y e l canto articular tibial posterior unidos estrechamente c o n t r a e l astrágalo, quedando sometidos por l a s i n d e s m o s i s inferior» dessirpe-- en l a prl»« l a f a s e de a p o y o , l o s d e s c o m p o n e n t e s d e tibioperonea, sindesmales funcionales- valgizante. ñan e l me 1 e c 1 o p e r o n e c ra importancia de l a presiór. d e l s u e l o . s o p o r t a también y acción por l o s óseos. fuerzas parciales sino enmarcada l i g a m e n t o s o de no menor l a ATPA d e p e n d e n d e l s e n t i d o de las compleja,- se i a pifflí-s aprietas l o s ílgamestíís a fuerzas d i s t r a c t o r a s c o R S i d e r a b l e s , — Durante l a primera f a s e de sal de l a ATPA r o t a te, a a l c a n z a r e l plano hacia dentro frontal, través de l a f u e r z a m u s c u l a r ligamento tiempo deltoideo, actúan frenar igualmente zallamiento sin llegar n u n c a , nc a c t i v a y puesta en t e n s i ó n del - d e l a r c e d e l p i e cerno y algo l a s f u e r z a s i m p u l s o r a s y de c j _ tibial posterior. maleolar Al l l e g a r l a fase de impulsión o a b a n d o n o d e l s u e l o se p r o d u c e una r o t a c i ó n terna de l a ATPA, o c a s i o n a d a descargándose así e l maléolo grandes f u e r z a s p r e s o r a s de c a r g a distal antepié son de g r a n ATPA, s i n que por f u e r z a s m u s c u l a r e s internas, peroneo y transmitiéndose axiales directamente ex- l a s -- a la superficie de l a t i b i a . La a r t i c u l a c i ó n la -- amortiguadores, e l á s t i c a , através d e l c o m p l e j o peroneo-sindesmesis-canto a -- l a t e n d e n c i a a l v a l g o . A l mismo - amertiguadas de m a n e r a obstan- c c n l o que se c o n s i g u e , l o s e x t e n s o r e s , e l cuadríceps f e m o r a l más t a r d e l o s e l e v a d o r e s siendo l a pedestación, e l e j e t r a n s v e r _ s u b a s t r a g a l i n a y derrás a r t i c u l a c i o n e s d e l i m p o r t a n c i a para podamos o l v i d a r l a armónica función su relación f u n c i o n a l de - c o n és_ ta. MATERIAL Y METODOS: Para l a realización s o s , er. e l H o s p i t a l ccalccs, bajo de é s t e t r a b a j o General V e r . , de éstos se a n a l i z a r o n l o s c a - de Zona No. 36 d e l IMSS de 165 c a s o s 15 f u e r o n e x c l u i d e s d e l p o r p r e s e n t a r e s t u d i o s radiográficos fractura aparente. Coatza_ tra_ incompletos, y s i n - De l o s 150 c a s o s que q u e d a r o n er. e s t u d i o , p o r p r e s e n t a r fractura Las maleolar, se i n c l u y e t a n t o e d a d e s de éstos p a c i e n t e s a hombres cerno fluctuaban entre 70 años de e d a d , l a s f r a c t u r a s que p r e s e n t a b a n tes se d i s t r i b u y e n de a c u e r d e Dr. WEBER. Los rios, m e c a n i s m o s de producción Resbalones y hecha por e l causas, va — (Caídas, Tor Contusiones). Se a n a l i z a en que g r u p o de p a c i e n t e s trar l o s pacien de l a s f r a c t u r a s f u e r o r e r éste e s t u d i o e n c o n t r a m o s c u a t r o ciones, a mujeres. l o s 24 y -- los a l a clasificación -- f r a c t u r a s de t o b i l l o , y cuales f u e más f r e c u e n t e fueron encon- l o s m e c a n i s m o s más frecuentes. Las condiciones relación veles directa Los ron se pudo e n c o n t r a r e s t u d i o toirames f r a c t u r a maleolar pacientes y l o s ligamentos para miento que p r e s e n t a b a n - única_ agregada. l a reconstrucción de l a p i n z a - en é s t o s c a s o s que p r e s e n t a m o s f u e - d e s : Osteosíntesis y e l m é t o d c El no t u v o a ésta. s i n o t r a patología métodos u t i l i z a d o s maleolar de l o s p a c i e n t e s con l a p a t o l o g í a , ya que en l o s d i v e r s o s n i - socioeconómicos En n i e s t r e mente socioeconómicas t i e m p o que transcurrió e n t r e e s t a b l e c i d o fue entre conservador. el accidente y el trata 12 h o r a s y una s e m a n a , — aproxima- damente . RESULTADOS: Los resultados obtenidos c o r l a utilización de l a o s t e o s í n tesis fueron evitándose rruy s a t i s f a c t o r i o s l a s secuelas en e l 95% de l o s p a c i e n t e s , - postraumáticas, a r t r o d e s i s y deformi- dades d e l maléelo. La f i j a c i ó n nuestro interna resulta e l método más a c e p t a b l e en — m e d i o , c o n l a u t i l i z a c i ó n de un mínimo de m a t e r i a l de osteosíntesis. El 5% r e s t a n t e p r e s e n t ó d e f o r i r i d a d anatómica d e l m a l é o l o y limitación en l a d o r s i f l e x i ó n d e l p i e , y e x t e n s i ó n , d o l o r e inflamación de l a cápsula Los r e s u l t a d o s de l o s p a c i e n t e s se apreció un mayor tes er articular. presentaron, índice de s e c u e l a s deformidad l a dcrsiflexión tratados conservaderamente e l 60í de é s t o s anatómica d e l m a l é e l o del p i e , y y extensión, d c l o r e pacien_ limitación inflamación, así como s e u d o a r t r o s i s . El me de 4C% r e s t a n t e r e s p o n d i ó en forma satisfactoria como mín_i_ secuelas. De a c u e r d o siguientes T I P C a l a c l a s i f i c a c i ó n de KEBER se e n c o n t r a r o n los datos: No.de P a c i e n t e s Percentaje. A 27 18.0 % B 67 44.5 % C 56 27.5 % 150 10C.0 % T O T A L : - 51 De a c u e r d o a l sexo se v i o e l s i g u i e n t e No. y S E X O Porcentaje: Nc.de P a c i e n t e s . Percentaje. Masculinc. 91 60.5 $ Femenino. 59 39.5 % T O T A L : 150 100.0 % M e c a n i s m o s de producción de f r a c t u r a s , No.de P a c i e n t e s y - porcentaje: T I P O No.de P a c i e n t e s . Porcentaje. Caída 69 46.0 % Torciones 35 23.4 % Resbalones. 32 21.3 í Contusiones. 14 9.3 X 150 100.0 í T O T A L : fétodcs leolar utilizades para y l o s ligamentos, T I P O No.de p a c i e n t e s Conservadcr. T O T A L : . sis mos ma- porcentaje: Porcentaje. 131 87.5 % 19 12.5 % 150 100.0 1 en e l t r a n s o p e r a t o r i o y m a t e r i a l dG QsteesÍnte-= utilizado. Con f r a c t u r a cor. y de l a p i n z a No.de P a c i e n t e s . Osteosíntesis Hallazgos l a reconstrucción fractura de maléelo i n t e r n e er.ccr. t r a m e s de ambos maléolos (interno a 20 y externo) pacientes efiGGntpa" a 111 p a c i e n t e s . 52 p a c i e n t e s presentaron ruptura del ligamento dcItaideG, 24 p r e s e n t a r o n tes presentaren ruptura 17 P a c i e n t e s del ligamento d e l ligamento a n t e r i o r y 19 p a c i e n - de l a membrana interósea. presentaron r u p t u r a d e l ligamento deltoideo y anterior. 19 p a c i e n t e s gamentos ruptura presentaron además de l a r u p t u r a de ambos l i - (deltoideo y anterior), l a r u p t u r a de l a membrana i n terósea. En l o s p a c i e n t e s real que p r e s e n t a r o n f r a c t u r a d e l maléolo pero s i n o t r a l e s i ó n , s e realizó fijación c o n 2 c l a v o s de Kirs chner. En l o s p a c i e n t e s pacientes ccn f r a c t u r a utilizó un t o t a l tos, con f r a c t u r a 19 t o r n i l l o s de amtcs maléolos e d e l maléelo de 52 c l a v o s de e s p o n j a , en l a s f r a c t u r a s d e l m a l é e l o p o s t e r i o r de l a t i b i a , s e - de K i r s c h n e r , 24 ene 1 a v i j a m i e n 10 c e r c l a j e s , 19 herr i c e r c 1 a j es - p o s t e r i o r , y 6 placas caña en f r a c t u r a s c e n m i n u t a d e l maléolo p e r o n e a l , 1/2 caña en f r a c t u r a s a n i v e l De l o s 131 p a c i e n t e s 7 de e l l o s rial, presentaron 15 p r e s e n t a r o n del cuello infección severa sin de i n f e c c i ó n . de de Zona con r e c h a z o No.36 al mateleve, se m a n t u v i e r o n estables y i n f e c c i o n e s más c c i r u n e s se dan per gérnenes grampositj_ datos y e s t e caso domo n a . y placas infección m o d e r a d a , y 56 infección y edema, l o s 53 r e s t a n t e s vos de 1/3 d e - d e l peroné. i n t e r v e n i d o s en e l H.G. celulitis Las inclusi- l a s i n f e c c i o n e s severas se d i e r o n por l a Pseu C O N C L U S I O N E S : - De l o s 150 c a s o s que l a s f r a c t u r a s presentados en éste t r a b a j o , se encontró - m a l e o l a r e s s o n más f r e c u e n t e s en l o s h o m — b r e s que en l a s m u j e r e s , por considerárseles e l g r u p o más e x - puesto. - L a s f r a c t u r a s m a l e o l a r e s de mayor po B de a c u e r d o éste t r a b a j o un 4 4 . 5 % d e l t o t a l - E l métodc p a r a lizado a l a clasificación er. l a m a y o r í a de l o s c a s o s dación en posición son l a s d e l ti_ de WEBER, e n c o n t r a n d o de l o s c a s o s l a reccnstruccion obteniéndose buenos r e s u l t a d o s incidencia en - presentados. de l a p i n z a m a l e o l a r , uti- f u e e l de l a c s t e c s l n t e s i s , en un 8 7 . 5 % c c n b u e n a consoli- a n a t ó m i c a , m o v i l i d a d t e m p r a n a , y un rr í n i me de s e c u e l a s . Se ctservó en éstos teosíntesis - un m í n i m o pacientes tratados de r e c h a z o E l métodc c o n s e r v a d o r pues de h a b e r realizado con e l método de 0s_ al material. se u t i l i z a r á c o n mucha c a u t e l a y des_ un buen d i a g n ó s t i c o , y a que o l índice de s e c u e l a s p o s t r a u m á t i c a s se i n c r e i r e n t a m é t o d c , en n u e s t r o t r a b a j o c c n e l u s o de é s t e - un 6CÍ de l o s p a c i e n t e s p r e s e n t ó - secuelas. - Todas l a s f r a c t u r a s se u t i l i c e , no l l e g a Las caso m a l e o l a r e s sea c u a l a l a curación ción a l a d o r s i f l e x i ó n que - total. s e c u e l a s que cor. r r a y o r f r e c u e n c i a de l a s O s t e c s í n t e s i s sea e l métodc fueron dolor, se e n c u e n t r a n inflamación d e l p i e , y extensión del y pie. en e l limita- B I B L I O G R A F I A : - Weber B.G. lio. 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