SOLICITUD DE ENTRADA DE VISITAS AL PUERTO DNI/CIF TELÉFONO FAX E-MAIL NOMBRE DE LA EMPRESA O PERSONA SOLICITANTE ACTIVIDAD CIUDAD PROVINCIA DOMICILIO C.P. MOTIVO DE LA SOLICITUD: LUGAR, PARA EL CUAL SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN DE ENTRADA** : TIEMPO QUE SE SOLICITA PARA LA AUTORIZACIÓN DE ENTRADA: JUSTIFICACIÓN DE SOLICITUD DE ENTRADA DE LARGA DURACIÓN (si procede) LISTADO Nº .... de .... NOMBRE PUERTO INTERIOR ESPECIFICAR PUERTO EXTERIOR ESPECIFICAR ............. FECHA DE ENTRADA: FECHA DE ACTUALIZACIÓN DNI / ...................... / 20..... / ...................... / 20..... MARCA Y MODELO DEL VEHÍCULO EMPRESA MATRÍCULA ** LA PRESENTE AUTORIZACIÓN, PERMITE EL ACCESO, ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE, AL/LOS LUGAR/ES SOLICITADO/S. La empresa o persona solicitante, declara expresamente que: 1. 2. ha recibido por parte de la Autoridad Portuaria los riesgos y medidas de emergencia en la zona de servicio del Puerto de Ferrol. ha informado a las personas, para las que solicita entrada en el Puerto, de los riesgos y medidas de emergencia en la zona de servicio del Puerto de Ferrol. SOLICITANTE AUTORIZADO: FECHA: FECHA: / ...................... / 20..... SI NO / ...................... / 20..... Nombre y apellidos: D.N.I.: Empresa: FSEG-02-06. Ed. 0 DIVISIÓN DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL RESPONSABLE DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL TODAS LAS CASILLAS DEBEN SER CUMPLIMENTADAS, EN CASO DE NO PROCEDER SE MARCARÁ “N/P”