El aparato lagrimal El aparato lagrimal

Lección 7
El aparato
lagrimal
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
Sistema lagrimal :
grupo de estructuras relacionadas con la
secreción y movimiento de las lágrimas.
Se divide en dos partes : la parte que
fabrica las lágrimas y la parte que las
elimina .
Película lagrimal
Los ojos de una persona viva
brillan .
Porque entre los párpados y la
superficie ocular hay siempre
una lámina líquida : la película
lagrimal .
La película lagrimal se pone de manifiesto por la fluorescencia resultante de instilar el colorante
fluoresceína y con iluminación azul cobalto en la lámpara de hendidura . La película se
distribuye formando meniscos convexos(*) : menisco superior, inferior y lago lagrimal .
Al cabo de un rato desaparece porque es eliminada .
Menisco
perilentilla
Lago lagrimal
Menisco inferior
El
El menisco
menisco lagrimal
lagrimal superior
superior teñido
teñido con
con fluoresceína
fluoresceína .. (Portador
(Portador
de
de lentilla)
lentilla) ..
La película lagrimal .
•Lámina líquida inestable de 7-10 µ de espesor que
recubre constantemente la superficie ocular .
•Su estabilidad depende a) de la tensión superficial (a
menor tensión, mayor estabilidad) y b) de la duración
del parpadeo .
•Esta lámina húmeda es el factor más importante en la
defensa de la superficie ocular .
•Con los ojos cerrados permanece una capa lagrimal
continua que proporciona la lubrificación hidrodinámica
necesaria durante el sueño.
Funciones de la película lagrimal :
El tiempo medio entre dos parpadeos es de 7 a 15 segs.
en el que se renueva la capa de lágrima :
--lavado continuo : arrastre y eliminación de partículas.
--sistema buffer neutralizador que mantiene constante el
pH y la osmolaridad .
--aporte constante de glucosa y O22 a la córnea.
--vehicula la reacción inflamatoria de la superficie.
--contiene substancias antibacterianas : lisozima,
lactoferrina .
Tonicidad de la película lagrimal
•Si
•Si las
las lágrimas
lágrimas son
son isotónicas,
isotónicas, habrá
habrá equilibrio
equilibrio osmótico
osmótico con
con la
la
superficie
superficie ocular
ocular yy la
la visión
visión permanece
permanece normal.
normal. La
La tonicidad
tonicidad normal
normal
es
es de
de 0,9
0,9 ..
•Si
•Si las
las lágrimas
lágrimas son
son hipotónicas
hipotónicas el
el agua
agua penetrará
penetrará en
en la
la córnea,
córnea, que
que
se
se edematizará
edematizará quedando
quedando el
el ojo
ojo algo
algo miopizado
miopizado (v.g.
(v.g. nadando
nadando un
un rato
rato
en
en una
una piscina
piscina de
de agua
agua dulce)
dulce) ..
•Si
•Si las
las lágrimas
lágrimas son
son hipertónicas
hipertónicas (v.g.
(v.g. nadar
nadar en
en el
el mar)
mar) la
la córnea
córnea se
se
deshidrata
deshidrata quedando
quedando el
el ojo
ojo hipermétrope.
hipermétrope.
La
La película
película lagrimal
lagrimal tiene
tiene tres
tres capas:
capas: (1)
(1) lípida
lípida ;; (2)
(2) acuosa
acuosa
yy (3)
(3) mucinosa
mucinosa .. Su
Su espesor
espesor es
es de
de 7-10µ
7-10µ ..
Capa
Capa externa
externa oo lipídica
lipídica :: 0,5
0,5 µµ de
de espesor
espesor
--segregada
--segregada por
por las
las glándulas
glándulas de
de Meibomio
Meibomio yy de
de Zeiss.
Zeiss.
--retrasa
--retrasa la
la evaporación
evaporación
--disminuye
--disminuye la
la tensión
tensión superficial
superficial
Las glándulas de Meibomio se encuentran en el espesor del tarso y
su desembocadura, en el borde libre del párpado. Son “ordeñadas”
a cada parpadeo .
Imagen por infrarrojos del párpado inferior . A la izquierda, normal. A
la derecha, atrofia de glándulas de Meibomio .
(*)
Meibografia por transiluminación. Se observan glándulas completas que atraviesan
todo el espesor del párpado e incompletas o parciales.
Capa media o acuosa : 8 µ de espesor .
•Segregada por las glándulas lagrimales conjuntivales de
Krause y Wolfring y por la glándula lagrimal principal .
•Compuesta de agua+sales+IgA secretoria+enzimas .
Capa media o acuosa .
•Secreción basal media: 0,9-2,2 µl /min
--Glándulas
--Glándulas de
de Krause
Krause == 67
67 %
% de
de la
la secreción
secreción basal
basal
--Glándulas
--Glándulas de
de Wolfring
Wolfring =33
=33 %
% de
de la
la secreción
secreción basal
basal
•Funciones :
--aporta
--aporta O
O22 yy glucosa
glucosa al
al epitelio
epitelio corneal
corneal
--vehicula
--vehicula las
las Ig
Ig yy las
las células
células defensivas
defensivas
--lubrifica
--lubrifica en
en contacto
contacto entre
entre párpado
párpado yy córnea
córnea
--alisa
--alisa yy pule
pule la
la superficie
superficie óptica
óptica
--arrastra
--arrastra los
los detritus
detritus (mucina,
(mucina, cuerpos
cuerpos extraños)
extraños)
NUTRITIVA-DEFENSIVA-LIMPIEZA
NUTRITIVA-DEFENSIVA-LIMPIEZA
Célula acinar
(lacrimocito)
Epitelio
ductal
Célula intersticial
Célula
mioepitelial
plasmocito
Estructura túbulo-acinar de la glándula lagrimal: las células mio-epiteliales
impulsan la secreción. Los plasmocitos producen la IgA que es vehiculada
por la lágrima.
Glándula
áccesoria de
Wolfring
Glándulas lagrimales
acuosas accesorias
agrupadas en la
cavidad conjuntival.
•De Krause
•De Wolfring
Glándula
accesoria de
Krause
Glándula de
Meibomio
Glándula de Zeis
La glándula lagrimal
principal
La
La glándula
glándula lagrimal
lagrimal principal
principal vierte
vierte
su
su secreción
secreción en
en el
el fondo
fondo de
de saco
saco
conjuntival
conjuntival superior.
superior. Inervada
Inervada por
por el
el
parasimpático.
parasimpático.
--secreción
--secreción irritativa
irritativa :: reflejo
reflejo
trigeminal.
trigeminal.
--llanto
--llanto emotivo
emotivo :: cortical
cortical .. Sólo
Sólo
en
en la
la especie
especie
humana.
humana.
Glándula
lagrimal
principal
(parasimpático)
Unidad funcional integrada
Secreción de lágrima a través de la Unidad Funcional Lagrimal , consistente en la
superficie lagrimal (córnea, conjuntiva), las glándulas lagrimales principal y accesorias
(Wolfring y Krause) y la inervación de interconexión . Se requiere un funcionamiento
coordinado de la UFL para segregar lágrimas de composición normal que ayuden a
mantener un medio homeostático normal para el epitelio de la superficie ocular.
Capa
Capa interna
interna oo mucinosa
mucinosa :: 0,5
0,5 µµ de
de espesor.
espesor.
•• Compuesta
Compuesta de
de glicoproteínas.
glicoproteínas.
•• Segregada
Segregada por
por las
las glándulas
glándulas caliciformes
caliciformes ..
•• Función
Función :: hacer
hacer hidrófila
hidrófila la
la superficie
superficie ocular.
ocular.
Glándulas
Glándulas caliciformes
caliciformes de
de la
la conjuntiva
conjuntiva
humana.
humana. Unas
Unas son
son superficiales
superficiales sin
sin
modificar
modificar el
el alineamiento
alineamiento del
del epitelio.
epitelio. Otras
Otras
están
están en
en criptas
criptas mucosas
mucosas (de
(de Henle)
Henle) que
que se
se
hunden
hunden en
en el
el corion
corion
subyacente.
subyacente.
La
La células
células caliciformes
caliciformes están
están distribuidas
distribuidas con
con
densidad
densidad diversa
diversa por
por toda
toda la
la superficie
superficie
conjuntival,
conjuntival, pero
pero faltan
faltan oo son
son muy
muy escasa
escasa en
en
el
el anillo
anillo conjuntival
conjuntival perilímbico.
perilímbico.
Membrana
apical
Moco
Glóbulo
de moco
Aparato de Golgi
Núcleo
Retículo endoplásmico
Estructura de una glándula caliciforme secretora de mucina .
Sistema glandular vertiendo en conjuntiva del fornix
Glándulas
lagrimales
accesorias
Glándulas
caliciformes
El
El epitelio
epitelio corneal
corneal yy conjuntival
conjuntival están
están constantemente
constantemente humedecidos
humedecidos aa pesar
pesar de
de que
que
su
su membrana
membrana repela
repela el
el agua
agua (hidrófoba)
(hidrófoba) ..
El glicocalix es
producido por
las células
epiteliales
corneales.
Película
lagrimal
Célula epitelial corneal
El glicocalix está compuesto de moléculas de larga cadena que contribuyen a la
adherencia de la mucina a la superficie creando una hidrofilia y una protección
contra las bacterias.
Microvellosidades de la superficie epitelial de la córnea.
Cada parpadeo extiende una nueva capa de mucina como un
brochazo de pintura .
Superficies hidrófila e
hidrófoba .
Célula
epitelial
Microvellosidad
Mucina o glicocalix
escasos o
de mala
calidad
La capa de mucina convierte en
hidrófila la membrana epitelial
hidrófoba : permite que las lágrimas
“mojen” el ojo .
La
La mucina
mucina yy la
la secreción
secreción lípida
lípida se
se extienden
extienden por
por la
la superficie
superficie ocular
ocular yy se
se
eliminan
eliminan también
también aa cada
cada parpadeo
parpadeo ..
Parpadeo
Repetición
Parpadeo del ciclo
TR
Las lágrimas protegen
La superficie ocular
Desprotección
de la superficie
Tiempo (segs).
Disconfort Mancha
Hay
Hay una
una estrecha
estrecha relación
relación entre
entre el
el tiempo
tiempo de
de ruptura
ruptura de
de la
la película
película lagrimal
lagrimal (TR)
(TR)
yy el
el intervalo
intervalo reflejo
reflejo de
de parpadeo.
parpadeo. Es
Es un
un mecanismo
mecanismo reflejo
reflejo para
para la
la protección
protección de
de
la
la superficie
superficie corneal.
corneal. Si
Si el
el tiempo
tiempo inter-parpadeo
inter-parpadeo es
es mayor
mayor que
que el
el tiempo
tiempo de
de
ruptura
ruptura se
se producirá
producirá una
una desprotección
desprotección del
del epitelio.
epitelio.
Ciclo dinámico de la película lagrimal: (I)
A/
A/ Secreción
Secreción
--Basal
--Basal :: 0,9-2,2
0,9-2,2 µl/minuto
µl/minuto según
según la
la edad
edad
el
el 15
15 %
% se
se evapora
evapora ++ 55 %
% se
se absorbe
absorbe por
por epitelios
epitelios
el
el 80
80 %
% se
se drena
drena por
por la
la vía
vía lagrimal
lagrimal
--No
--No basal
basal :: psicógena
psicógena ocasional
ocasional por
por llanto
llanto emocional
emocional
glándula
glándula principal
principal (parasimpático)
(parasimpático)
refleja
refleja ocasional
ocasional por
por irritación
irritación trigeminal
trigeminal
traumatismos,
traumatismos, olores
olores fuertes
fuertes (cebolla).
(cebolla).
La
La producción
producción lagrimal
lagrimal en
en sus
sus tres
tres componentes
componentes está
está muy
muy influenciada
influenciada
por
por los
los andrógenos
andrógenos (deprivación=
(deprivación= menos
menos lágrimas).
lágrimas).
Ciclo dinámico de la película lagrimal: (II)
B
B // Distribución
Distribución de
de la
la lágrima
lágrima
Está
Está en
en función
función de
de la
la dinámica
dinámica palpebral.
palpebral.
••
••
••
••
••
La
La periódica
periódica ruptura
ruptura de
de la
la película
película induce
induce al
al parpadeo
parpadeo ..
Cierre
Cierre parpebral
parpebral hacia
hacia adentro
adentro (nasal).
(nasal).
Acumulación
Acumulación lagrimal
lagrimal en
en meniscos
meniscos yy lago
lago lagrimal.
lagrimal.
Existencia
Existencia de
de un
un sistema
sistema de
de bombeo
bombeo ..
Paso
Paso aa la
la vía
vía lagrimal
lagrimal :: puntos-canalículos-saco
puntos-canalículos-saco lagrimales.
lagrimales.
Ciclo dinámico de la película lagrimal: (III)
• Mecanismo de evacuación
lagrimal basado en el
parpadeo (*) .
C/ La bomba
lagrimal .
La bomba lagrimal : relación párpado/saco .
El
El ligamento
ligamento palpebral
palpebral interno
interno se
se inserta
inserta rodeando
rodeando al
al
saco
saco lagrimal
lagrimal :: la
la contracción
contracción del
del orbicular
orbicular (cierre
(cierre palpebral)
palpebral)
tensa
tensa el
el saco
saco creando
creando una
una presión
presión negativa
negativa ..
La bomba lagrimal : relación párpado/canalículos.
Punto
superior
a) Cuando se contraen los
Canalículo
párpados se acortan los canalículos y se abre el saco : la
Saco lagrimal lágrima entra .
Ligamento
palpebral
medio
Cornete
medio
Orbicular
b) Cuando se abren los párpados se alargan los canalículos
succionando el contenido del
lago lagrimal (70 % al inferior).
Conducto
La lágrima del saco no refluye
nasolagrimal
porque existe un mecanismo de
Cornete
válvula.
inferior
Punto inferior
Esquema de la
bomba lagrimal . A,
Ojo abierto: los
canalículos están
llenos de lágrima . B,
Inicio del parpadeo .
C, Párpados cerrados.
D, Final del parpadeo.
Esquema global del ciclo lagrimal .
Glandulas lagrimales
Glándulas
caliciformes
Glándulas de Meibomio
Evaporación
(mucina)
Absorción conjuntival
Vías de drenaje
Patología de la película lagrimal
--por defecto : el ojo seco
--por exceso : el ojo húmedo
El ojo
seco
El ojo seco (*)
“Conjunto de afecciones con síntomas comunes
debidos a alteración de la superficie ocular por
insuficiencias cuantitativas o cualitativas de la
película lagrimal” . Es un punto caliente de la
Oftalmología.
--ojo seco lácrimo-deficiente (capa acuosa)
--ojo seco cualitativo :
alteraciones en la capa lípida
alteraciones en la capa mucinosa
I Exploración del ojo seco : colorantes vitales
Los
Los colorantes
colorantes vitales
vitales :: el
el rosa
rosa de
de Bengala
Bengala es
es mejor
mejor que
que la
la
fluoresceína
fluoresceína en
en el
el ojo
ojo seco.
seco.
El rosa de bengala es el colorante preferido
Tiñe
Tiñe los
los puntos
puntos hidrofóbicos,
hidrofóbicos, la
la mucina
mucina yy las
las células
células moribundas
moribundas yy muertas
muertas ..
Se
Se instila
instila en
en solución
solución oo en
en tiras
tiras estériles.
estériles. Hay
Hay que
que lavar
lavar la
la superficie
superficie oo esperar
esperar
que
que la
la lágrima
lágrima arrastre
arrastre el
el sobrante.
sobrante. Una
Una superficie
superficie indemne
indemne no
no se
se tiñe.
tiñe.
Zona expuesta
Zona no expuesta
Hay dos patrones de tinción patológica . A) Zona de exposición al aire : se observa
en deficiencias de la capa acuosa. B) Zona de áreas no expuestas al aire : en las
deficiencias de la capa lípida, y en el retardo en la eliminación de la lágrima .
Tinción positiva al rosa de bengala típica de una querato-conjuntivitis seca
moderada. La conjuntiva tiñe más que la córnea y la conjuntiva nasal, más
que la temporal .
Característicamente tiñe el área expuesta al aire en un paciente con síndrome
de Sjögren . El epitelio conjuntival tiñe con mayor intensidad que el córneal .
Tinción
en el
lagoftalmos .
PRECOZ
MODERADA
TARDIA
Esquema cuantitativo de patrones de tinción por Rosa de bengala en las
distintas fases de querato-conjuntivitis seca (precoz, moderada y tardía).
II. Exploración del ojo seco : medición de la estabilidad de la película.
Tiempo
Tiempo de
de ruptura
ruptura de
de la
la película
película lagrimal
lagrimal .. Instilar
Instilar fluorescína;
fluorescína;
mantener
mantener los
los ojos
ojos sin
sin parpadear;
parpadear; cronometrar
cronometrar el
el tiempo
tiempo de
de
ruptura
ruptura .. Normal
Normal :: 15-37
15-37 segundos
segundos .. Anormal
Anormal :<
:< 10
10 segundos.
segundos.
aleatoria
persistente
El tiempo de ruptura
nos indica la estabilidad
de la película lagrimal .
Normalmente tarda más
de 10 segundos . Se
obtiene la media de tres
parpadeos . La ruptura
puede ser aleatoria
(inestabilidad de la
película) o persistente
(en los mismos sitios) lo
que indica ya una
afectación epitelial
(epiteliopatía).
Inestabilidad
Inestabilidad de
de la
la película
película lagrimal
lagrimal .. Un
Un tiempo
tiempo de
de
ruptura
ruptura más
más corto
corto que
que el
el tiempo
tiempo normal
normal de
de parpadeo
parpadeo
produce
produce una
una epiteliopatía
epiteliopatía corneal.
corneal.
III. Exploración del ojo seco : el Test de Schirmer mide la
secreción acuosa (*)
Normal : moja 10-30 mm
a los 5 minutos.
Normal en viejos: mojar
5-8 mm.
IV. Exploración del ojo seco : el menisco lagrimal inferior .
Menisco lagrimal
normal .
Menisco lagrimal
escaso .
Resumen diagnóstico del ojo seco grave .
1.Rosa de bengala(+ +)
2.Menisco lagrimal (-)
3.Test de Schirmer
4.Lámpara de hendidura
(Según KANSKI)
Etiología del ojo seco
1. Etiología inmunológica :
-autoagresión a las glándulas exocrinas y
sistema conectivo (SJÖGREN).
-mucodermatitis cicatrizantes( penfigoide).
2. Ojos secos hormonales :
-menopausia (glándulas acuosas)
-andropausia (glándulas lipídicas)
3. Ojos secos medicamentosos:
-medicamentos generales o locales .
4. Ojos secos carenciales :
-avitaminosis A
-alcoholismo
Etiología del ojo seco
5. Déficits neurológicos:
-fallo vía aferente trigeminal (hipoestesias)
(lentillas)
-fallo en la vía eferente motora (lagoftalmos)
6. Involución senil.
7. Ojos secos ambientales :
-polución abierta : contaminación urbana
-polución cerrada : humo, aire acondicionado,
“edificio enfermo”
8. Inflamaciones oculares . Blefaritis : meibomitis (*)
Formas clínicas de ojo seco .
A/ Formas leves
B/ Formas medianas
C/ Formas graves
Historia natural del ojo seco según la sensibilidad de los
test diagnósticos y la eficacia del tratamiento.
Hallazgos
Prueba
diagnóstica
Tratamiento
(clase de
lágrima
artificial).
1
Disminución de la
capa lagrimal
acuosa
•Historia clínica
•>Osmolaridad
lagrimal
Lágrimas
hipotónicas
2
•Disminución de la
densidad de
goblet cell
•Disminución del
glicógeno corneal
•Tinción
conjuntival Rosa
de Bengala +
•Citología de
impresión.
Lágrimas
isotónicas
3
Descamación
corneal
incrementada
Tinción corneal
Rosa Bengala +
4
Pérdida de
glicoproteínas de
la superficie
epitelial .
Tiempo de ruptura
lagrimal
disminuído .
Grados
Lubrificantes sin
conservantes
Lubricantes con
conservantes
Cuadro clínico del ojo seco : 1) formas leves
Cuadro
Cuadro exclusivamente
exclusivamente funcional,
funcional, ninguna
ninguna lesión
lesión orgánica
orgánica detectable
detectable ..
Disminución
Disminución de
de secreción
secreción acuosa
acuosa ++ disminución
disminución de
de la
la secreción
secreción grasa
grasa
⇒aumento
⇒aumento de
de la
la evaporación⇒
evaporación⇒ aumento
aumento de
de la
la osmolaridad
osmolaridad ..
•Síntomas
•Síntomas ligeros
ligeros :: escozor,
escozor, necesidad
necesidad de
de cerrar
cerrar los
los ojos.
ojos.
•Acentuados
•Acentuados en
en ambientes
ambientes secos,
secos, humos,
humos, lentillas
lentillas de
de contacto,
contacto,
aire
aire acondicionado,
acondicionado, medicamentos
medicamentos (v.g.
(v.g. ß-bloqueantes).
ß-bloqueantes).
•Deteriora
•Deteriora medianamente
medianamente la
la calidad
calidad de
de vida
vida ..
Sólo
Sólo se
se diagnostica
diagnostica con
con seguridad
seguridad midiendo
midiendo la
la osmolaridad
osmolaridad de
de la
la lágrima
lágrima
(normal
(normal :300-310
:300-310 mOsm/litro)
mOsm/litro) .
Sintomatología muy ruidosa
Osmolaridad normal
Osmolaridad elevada
Cuando el volumen de lágrima está disminuído, la
evaporación de la película lagrimal eleva la osmolaridad .
Ojo seco de origen palpebral .
En este paciente hipertiroideo hay un aumento evidente de superficie ocular
expuesta a la evaporación . El parpadeo es incompleto y su disminución producen
queratopatía puntiforme.
Ojo
Ojo seco
seco leve
leve :: situaciones
situaciones que
que empeoran
empeoran la
la sintomatología
sintomatología ..
Trabajos
Trabajos que
que obligan
obligan aa mantener
mantener los
los ojos
ojos fijos
fijos disminuyendo
disminuyendo el
el parpadeo.
parpadeo.
Ojos
Ojos parpadeantes
parpadeantes incompletos
incompletos :: miopes,
miopes, hipertiroideos.
hipertiroideos.
Ojo
Ojo seco
seco leve
leve :: situaciones
situaciones que
que empeoran
empeoran la
la sintomatología
sintomatología .. Ambientes
Ambientes
que
que aumenten
aumenten la
la evaporación
evaporación lagrimal
lagrimal ..
Cuadro clínico del ojo seco : 2) formas medias
Lesiones
Lesiones orgánicas
orgánicas superficiales
superficiales detectables
detectables con
con el
el rosa
rosa de
de Bengala
Bengala
aunque
aunque reversibles
reversibles :: tinción
tinción de
de células
células desvitalizadas
desvitalizadas yy muertas.
muertas.
•Síntomas
•Síntomas marcados
marcados :: dificultad
dificultad al
al abrir
abrir los
los párpados
párpados por
por las
las mañanas,
mañanas,
quemazón,
quemazón, fotofobia,
fotofobia, visión
visión borrosa
borrosa transitoria,
transitoria, arenilla.
arenilla.
•En
•En resumen
resumen :: síntomas
síntomas de
de conjuntivitis
conjuntivitis que
que no
no cura
cura con
con tratamientos
tratamientos
convencionales
convencionales .. ¡Pensar
¡Pensar siempre
siempre en
en el
el ojo
ojo seco!
seco! ..
•Típicamente
•Típicamente se
se agravan
agravan aa lo
lo largo
largo del
del día
día ..
Diagnóstico
Diagnóstico mediante
mediante test
test de
de Rosa
Rosa de
de Bengala.
Bengala.
Desproporción entre el sin vivir subjetivo y la pobreza de lesiones
orgánicas .
Cuadro clínico del ojo seco: 3) formas severas
Lesiones orgánicas corneales y conjuntivales persistentes : sequedad por disminución de secreción
acuosa.
⇒metaplasia de los epitelios⇒pérdida de defensas .
•Anomalías visibles de la película :
-Fibras mucinosas contaminadas con lípidos.
-Menisco lagrimal escaso.
-Epiteliopatía corneal.
-Queratitis filamentosa.
•Pérdida de visión transitoria.
•Sintomatología muy acuciante: mala calidad de vida .
La simple constatación del brillo nos habla enseguida de un ojo
“seco” importante.
Test del Rosa de Bengala +++ (conjuntiva y córnea).
67-year old female with many years of marked discomfort from very dry eyes. Virtual absence of tear
menisci (fluorescein staining). Schirmer values repeatedly 0 mm /5 minutes. Superficial punctate
keratitis. Vision 20/70.
Menisco lagrimal inferior normal.
Menisco lagrimal inferior disminuído .
El aspecto del menisco lagrimal (superior o inferior) tal como se explora
con la lámpara de hendidura es un índice de la producción acuosa .
La
La mucina
mucina contaminada
contaminada con
con lípidos
lípidos no
no se
se elimina
elimina por
por falta
falta de
de lágrima
lágrima
acuosa
acuosa ..
Tinción de tejido desvitalizado + mucus . El mucus es escaso, y
se tiñe intensamente con el rosa . Pero no se elimina por falta de
lágrima acuosa.
Lesiones
Lesiones corneales
corneales epiteliales
epiteliales :: fallo
fallo en
en la
la lubrificación.
lubrificación. El
El
párpado
párpado se
se adhiere
adhiere aa la
la córnea
córnea durante
durante la
la noche.
noche. Al
Al abrir
abrir el
el
ojo,
ojo, duele
duele yy queda
queda una
una erosión.
erosión. Las
Las pérdidas
pérdidas epiteliales
epiteliales son
son
mejor
mejor detectadas
detectadas por
por la
la fluoresceína.
fluoresceína.
Queratopatía punteada superficial. Es un hallazgo común en pacientes con
ojo seco grave . Se aprecia a simple vista o con fluoresceína .
¡¡¡Peligro de infección!!! .
Queratitis filamentosa : erosión corneal epitelial + mucus
adherido.
Síndrome de Sjogren : queratitis filamentosa.
Síndrome de Sjögren
Destrucción
Destrucción de
de las
las mucosas
mucosas por
por auto
auto inmunidad
inmunidad ::
--- atrofia
atrofia de
de las
las glándulas
glándulas lagrimales
lagrimales por
por infiltración
infiltración linfocitaria
linfocitaria
--- atrofia
atrofia yy desaparición
desaparición de
de las
las glándulas
glándulas caliciformes
caliciformes
--- atrofia
atrofia de
de otras
otras glándulas
glándulas húmedas
húmedas :: boca,
boca, laringe,
laringe, vagina
vagina ..
--- lesión
lesión artrítica
artrítica ..
Se atrofian las glándulas lagrimales principal y
accesorias .
Se atrofian las glándulas caliciformes .
Déficits de secreción acuosa + mucina .
•Ojo seco
•Boca seca
•Otras mucosas secas
•Artritis
Histología de la metaplasia
El grado de afectación de la superficie córneo-conjuntival indica la
severidad de la enfermedad. Un ojo seco afectado únicamente en su
epitelio, en principio, se le considera que sufre una severidad media,
mientras que cuando el tejido conectivo llega a alterarse, la severidad de
este ojo seco es grave .
Epitelio normal con abundantes
células caliciformes y células
epiteliales no secretoras muy
juntas. Existe una capa de
mucina ancha sobre la superficie
epitelial. Grado: normal (0).
Epitelio moderadamente alterado. No se observan
células caliciformes y las células están más
separadas. La capa de mucina sobre la superficie
epitelial es muy fina. Grado de metaplasia: 2
(moderado).
Conjuntiva de paciente con ojo seco
severamente alterada. No se
observan células caliciformes y las
células están muy separadas. El
tejido conectivo posee fibras de
colágeno desorganizadas, gran
número de linfocitos y menor
tamaño de los vasos. Grado: severo
Disautonomia de
Riley Day : cursa
con córneas
anestésicas y ojo
seco por falta de
parpadeo .
Córneas del caso
anterior .
Otras causas
más raras de ojo
seco.
Mancha
Mancha de
de Bitot
Bitot :: avitaminosis
avitaminosis A
A inicial
inicial (xeroftalmía).
(xeroftalmía). La
La
lágrima
lágrima no
no moja
moja la
la placa
placa de
de queratosis
queratosis ..
Úlcera corneal en una deficiencia de vitamina A secundaria a alcoholismo .
Notar la apariencia seca de la conjuntiva y el brillo deslustrado de la córnea.
Queratitis seca por lagoftalmos . Hiperemia progresiva .
Síndrome de StevensJohnson . La
producción de mucina
está alterada por atrofia
de glándulas
caliciformes. Este
paciente tiene un
menisco lagrimal
adecuado pero muestra
una tinción positiva al
rosa de bengala : células
epiteliales desprovistas
de mucina . “La lágrima
no moja”.
Por
Por diversas
diversas circunstancias
circunstancias la
la
secreción
secreción meibomiana
meibomiana (*)
(*)
queda
queda estancada
estancada (ojo
(ojo seco
seco por
por
evaporación).
evaporación).
En las meibomitis la grasa se
acidifica y forma espuma:
cambio de pH y osmolaridad .
Blefaritis posterior meibomiana. Se transparenta en contenido
retenido de la secreción meibomiana.
Tratamiento del ojo seco
1. Medidas higiénicas : limpieza de bordes palpebrales
evitar ambientes contaminados .
2. Tratamiento médico hipersecretante :
eledoisina, pilocarpina
3. Tratamiento médico sustitutivo : lágrimas artificiales
pomadas lubrificantes
4. Tratamiento quirúrgico :
oclusión de canalículos lagrimales
Lágrimas artificiales a
discreción.
A base de metil-celulosa, es el
tratamiento más extendido .
Colirios monodosis de lágrima artificial para evitar la intolerancia a
conservantes (conjuntivitis irritativa o medicamentosa).
Oclusión de los puntos lagrimales
Intento
Intento de
de retener
retener la
la poca
poca cantidad
cantidad de
de lágrima
lágrima natural
natural existente
existente .Un
.Un
menisco
menisco discontinuo
discontinuo oo <0,10
<0,10 mm
mm es
es indicativo
indicativo de
de masa
masa lagrimal
lagrimal
insuficiente,
insuficiente, mejorable
mejorable por
por el
el sellado
sellado de
de los
los puntos
puntos lagrimales
lagrimales ..
Taponamiento del punto
lagrimal . En casos
desesperados pueden
ocluirse los 4 puntos .
Conviene que sea
reversible por si apareciera
epífora.
Transplante
Transplante de
de glándulas
glándulas salivares
salivares
labiales
labiales .. Una
Una pieza
pieza de
de mucosa
mucosa
labial
labial inferior
inferior de
de 2-2,5
2-2,5 cm.
cm. con
con sus
sus
glandulas
glandulas salivares
salivares es
es suturada
suturada aa la
la
conjuntiva.
conjuntiva. Pero
Pero estas
estas glándulas
glándulas
producen
producen un
un exceso
exceso de
de mucina.
mucina.
El ojo
lloroso o
lacrimoso
Dos palabras médicas para un mismo fenómeno :
•Producción normal/eliminación anormal : EPÍFORA
•Producción anormal/eliminación normal : LAGRIMEO
Epífora : obstrucción del sistema de drenaje .
Anatomía del
sistema de
drenaje lagrimal
Pruebas exploratorias de una epífora
–– Valoración
Valoración del
del parpadeo
parpadeo (bomba
(bomba
lagrimal).
lagrimal).
–– Situación
Situación anatómica
anatómica puntos
puntos
lagrimales.
lagrimales.
–– Valoración
Valoración permeabilidad
permeabilidad vía
vía
lagrimal:
lagrimal:
––
––
––
Test
Test de
de Jones
Jones
Pruebas
Pruebas radiográficas
radiográficas
Exploración
Exploración cavidad
cavidad nasal
nasal
A) Fallo en la
bomba lagrimal
Valoración del reflejo del
parpadeo .
Normal = 12 parpadeos por
minuto
Parálisis facial por herpes zoster.
Malposición de los puntos lagrimales
Entropion, ectropion.
B)
Obstrucción de
la vía
lagrimal
Cateterismo e inyección de suero en la vía
lagrimal superior .
-- Anestesia tópica superficial (gotas).
-- Dilatación con el cono dilatador del canalículo inferior.
-- Dilatación con el cono dilatador del canalículo superior
-- Cateterismo con jeringa o sonda.
Instrumental común para
vías lagrimales.
Facilitar la entrada del catéter .
Dilatación del punto. A, El cono dilatador gira verticalmente dentro del
punctum. B, El dilatador se coloca en posición horizontal siguiendo el
trayecto del canalículo.
1.Movimiento
vertical.
2. Movimiento
horizontal.
Cateterismo de la vía lagrimal pre-dilatada.
Cateterismo. Inyección por el punto lagrimal inferior. Reflujo de
suero teñido por fluoresceína por el punto lagrimal superior.
Valoración de la permeabilidad
de las vías de drenaje :
-Test de Jones primario
-Test de Jones secundario
Test de Jones(*)
Se instila una gota de
solución de fluoresceína
en el ojo y se mide el
tiempo que tarda en
aparecer en la nariz .
Normal = 5 minutos
Sin forzar la vía lagrimal.
(5 minutos)
¿Dónde está la obstrucción?.
Forzando la vía lagrimal. Se aprovecha el test de
Jones primario.
La obstrucción
es inferior (porque sale
alguna fluoresceína).
La obstrucción
es superior (porque no sale
ninguna fluoresceína).
Pruebas radiográficas
--Dacriografía con lipiodol: inyectado a presión (camino
no fisiológico) .
--Gammagrafía isótopos radioactivos : sin presión
(camino más fisiológico).
Dacriografía . Inyección simultánea del contraste en ambas vías .
Dacriografia con lipiodol
Estenosis
Obstrucción total
Estenosis
Gammagrafía (*): instilación de un trazador radioactivo.
obstrucción
Exploración de vías nasales : rinoscopia
Niveles de obstrucción vía lagrimal en la
clínica.
A.
A. Puntos/canalículos
Puntos/canalículos lagrimales
lagrimales
–– atrofias
atrofias
–– retraso
retraso (estenosis)
(estenosis)
–– canaliculitis
canaliculitis
B.
B. Saco
Saco lagrimal
lagrimal
C.
C. Canal
Canal lácrimo-nasal
lácrimo-nasal
–– imperforación
imperforación congénita
congénita
–– causa
causa desconocida
desconocida
I.-Imperforaciones congénitas
Del
Del punto
punto lagrimal
lagrimal yy del
del conducto
conducto lacrimo-nasal
lacrimo-nasal ..
Imperforación de punto lagrimal (poco frecuente)
(*)
Imperforación del canal lacrimo-nasal
•Aparece
•Aparece en
en el
el 2-6
2-6 %
% de
de los
los Recién
Recién
nacidos
nacidos uni/bilateral
uni/bilateral
•Formas
•Formas clínicas
clínicas ::
dacriocele
dacriocele oo quiste
quiste (mucocele)
(mucocele)
obstrucción
obstrucción simple
simple
dacriocistitis
dacriocistitis aguda
aguda
Dacriocele lagrimal (*)
Quiste conteniendo amnios+mucina.
Susceptible de infección .
Mucocele lagrimal (dacriocele) congénito bilateral .
Dacriocele + epífora O.D.
Imperforación simple .
Mucina seca (legaña)
Imperforación simple (*) : epífora+conjuntivitis
Ocasiona
Ocasiona retención
retención mucosa
mucosa que
que se
se sobreinfecta
sobreinfecta :: conjuntivitis
conjuntivitis ++
epífora
epífora que
que no
no cura
cura con
con procedimientos
procedimientos convencionales
convencionales ..
Conjuntivitis
Conjuntivitis aguda
aguda infecciosa
infecciosa por
por imperforación
imperforación
congénita
congénita bilateral
bilateral inadecuadamente
inadecuadamente tratada
tratada ..
Dacriocistitis aguda (*).
Inflamación infecciosa (celulitis preseptal) de las anteriores
situaciones : termina en un trayecto fistuloso o en una cicatriz con
retracción del saco lagrimal .
Dacriocistitis
Dacriocistitis aguda
aguda sobre
sobre imperforación
imperforación lagrimal.
lagrimal.
Trayecto
Trayecto fistuloso
fistuloso ..
Fístula congénita de saco lagrimal. Salida continua
de lágrima, que macera la piel .
•El
•El tratamiento
tratamiento curativo
curativo de
de la
la imperforación
imperforación es
es el
el cateterismo
cateterismo
(sondaje)
(sondaje) del
del canal
canal lácrimo-nasal
lácrimo-nasal ..
•Debe
•Debe realizarse
realizarse lo
lo antes
antes posible
posible ..
Conducto naso-lacrimal bloqueado
Sondaje
Sondaje a través del punto superior.
Pre-dilatación con el cono dilatador .
1) Movimiento horizontal
2) Movimiento vertical
II.-Retraso de la eliminación lagrimal (estenosis simple).
Obstrucción transitoria o “síndrome de retraso en la eliminación lagrimal” . La
inflamación de la mucosa lagrimal por alergia u otras causas produce un retraso en la
eliminación de la lágrima con epífora. Punto lagrimal normal (izquierda) y estenosado .
Canaliculitis
Dolor + Tumefacción + epífora.
Hiperemia conjuntival
en canaliculitis.
•
(antiguamente llamada
conjuntivitis angular)(*).
Canaliculitis por actinomyces
Canaliculitis
Canaliculitis :: tumefacción
tumefacción del
del canalículo
canalículo superior.
superior.
Canaliculitis: tumefacción + pus en canalículo .
Canaliculitis .
Dacriocanaliculitis por estreptotrix
Concreciones sólidas (dacriolitos) .
Dacriocanaliculitis
III. Obstrucciones del saco lagrimal.
Canalículo
Saco
La
La mucosa
mucosa del
del saco
saco lagrimal
lagrimal tiene
tiene un
un epitelio
epitelio pseudopoliestratificado
pseudopoliestratificado con
con
glándulas
glándulas ciliciformes
ciliciformes que
que segregan
segregan mucina
mucina (corte
(corte transversal).
transversal).
Obstrucción del saco en el adulto
Formas clínicas :
1. Mucocele (dacriocele)
obstrucción+distensión+hipersecreción mucosa
2. Dacriocistitis aguda (“rija”)
obstrucción+infección+abceso+cicatriz
Obstrucciones del saco lagrimal
Obstrucción
del saco
lagrimal
--Causa desconocida.
--Infección crónica
conjuntival.
--alteraciones nasales.
--retracción inflamatoria.
--más frecuente en.
La obstrucción adquirida o secundaria del saco lagrimal
produce epífora .
Mucocele
Dacriocistitis
lagrimal
(distensión)
aguda
Fístula
Punto
lagrimal
superior
evertido
Mucocele unilateral adulto: epífora sin inflamación.
Mucocele
Mucocele bilateral
bilateral ++ epífora
epífora .. No
No inflamación
inflamación ..
Mucocele
Mucocele lagrimal
lagrimal O.D.+
O.D.+ obstrucción
obstrucción del
del saco
saco en
en O.I.
O.I. (epífora)
(epífora) ..
Mucocele de saco lagrimal evidenciado
por dacriografía de contraste .
Contenido enquistado .
La
La compresión
compresión sobre
sobre el
el mucocele
mucocele produce
produce reflujo
reflujo de
de la
la secreción
secreción
muco-purulenta
muco-purulenta del
del saco
saco .. Contenido
Contenido potencialmente
potencialmente infeccioso
infeccioso ..
Contraindicada
Contraindicada toda
toda cirugía
cirugía con
con apertura
apertura ocular
ocular ¡(foco
¡(foco infeccioso)!.
infeccioso)!.
Mucocele
Mucocele lagrimal
lagrimal exprimido
exprimido (vuelve
(vuelve aa llenarse).
llenarse).
Dacriocistitis
aguda o
“rija”
La
La dacriocistitis
dacriocistitis aguda
aguda es
es la
la infección
infección de
de una
una obstrucción
obstrucción previa
previa oo del
del
contenido
contenido de
de un
un mucocele
mucocele :: tumefacción
tumefacción inflamatoria
inflamatoria perisacular
perisacular ++
formación
formación de
de abceso
abceso .. Hace
Hace unas
unas décadas
décadas era
era una
una urgencia
urgencia común
común (*).
(*).
La
La dacriocistitis
dacriocistitis aguda
aguda es
es una
una celulitis
celulitis preseptal
preseptal que
que cursa
cursa con
con dolor
dolor yy fiebre.
fiebre.
Responde
Responde bien
bien aa la
la antibioterapia
antibioterapia general
general :: neumococo,
neumococo, estreptococo,
estreptococo,
estafilococo
estafilococo .. El
El abceso
abceso puede
puede abrirse
abrirse espontáneamente
espontáneamente dejando
dejando una
una fístula
fístula ..
Infiltración celular inflamatoria en torno
al saco en una dacriocistitis .
No se sabe muy bien por qué su frecuencia disminuye
al mejorar el nivel de vida .
Edema
Edema palpebral
palpebral :: dacriocistitis
dacriocistitis aguda.
aguda. En
En el
el mejor
mejor de
de los
los casos
casos
quedará
quedará una
una estenosis
estenosis por
por retracción
retracción cicatricial
cicatricial de
de todo
todo el
el saco.
saco.
Tratamiento de las obstrucciones de saco .
•Tratamiento médico para reducir la inflamación
(antibioterapia vía general)
Para evitar recidiva :
•Tratamiento quirúrgico :
--extracción del saco (dacriocistectomía)
--bypass con la nariz (dacriocisto-rinostomía)
Dacriocistorinostomía
La dacriocisto-rinostomía es el tratamiento quirúrgico de elección . Pero cuando
el saco está muy destruído, es preferible extraerlo (dacriocistectomía) : aunque
desaparece la posibilidad de recidiva, persiste la epífora para siempre .
Dacriocisto-rinostomía .
c) Lagrimeo
no
obstructivo
Exceso de lágrima
de origen reflejo o
psicógeno.
Por tanto, siempre
es bilateral .
La vía lagrimal es
permeable.
Test de Schirmer
Valora el exceso de lagrimeo .
Causas de lagrimeo.
•Estimulación psicógena (llanto, senilidad).
•Estimulación trigémino :
traumatismos, deslumbramiento.
lesiones de párpado,conjuntiva,córnea o iris.
olores fuertes
•Alergias: estacional y no estacional.
•Blefaritis .
El
El llanto
llanto irritativo
irritativo se
se produce
produce en
en las
las afecciones
afecciones inflamatorias
inflamatorias
del
del segmento
segmento anterior.
anterior. Es
Es siempre
siempre un
un reflejo
reflejo bilateral.
bilateral.
D) Alteraciones de la
glándula lagrimal
principal
(*)