Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2013;141(10):440–441 www.elsevier.es/medicinaclinica Editorial Predictores pronósticos en el paciente anciano con insuficiencia cardiaca: «A veces lo más sencillo es lo mejor» Prognostic predictors in old patients with heart failure: ‘‘Sometimes the easiest is the best’’ José Luis Santiago-Ruiz y Luis Manzano * Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.049 * Autor para correspondencia. Correo electrónico: luis.manzano@uah.es (L. Manzano). estos pacientes, cuya expresión clı́nica es frecuentemente similar a la de la IC, y la limitación de los datos ecocardiográficos en la ICFEP, el diagnóstico de estos pacientes, sin la determinación de los péptidos natriuréticos, es en muchos casos limitado. Otro de los puntos fuertes de este estudio es la representatividad de la muestra, cuyas caracterı́sticas basales coinciden con las de otros trabajos llevados a cabo en nuestro paı́s, como el registro SEMI sobre pacientes hospitalizados en servicios de Medicina Interna9. Como cabı́a esperar, el grupo de pacientes con edad superior a 80 años tuvo un mayor ı́ndice de comorbilidad y un peor estado funcional respecto al grupo de menor edad. La mortalidad al año de seguimiento del grupo de edad avanzada fue muy elevada (42,7%), dato que confirma el mal pronóstico de la ICFEP en pacientes ancianos. En el análisis multivariante se identificaron como factores predictores independientes de mortalidad total la edad, la concentración sérica de urea, la hiponatremia y un mayor grado de dependencia funcional. No obstante, es posible que otros marcadores, como la cistatina C, el filtrado glomerular, la anemia, el ı́ndice de masa corporal, la clase funcional o el tamaño de la aurı́cula, entre otros, no hayan sido identificados como predictores de mortalidad, bien por no haber sido determinados, bien por el tamaño de la muestra10. Entre los factores predictores del estudio de Carrasco-Sánchez et al. llama la atención el valor independiente de la concentración sérica de la urea, mientras que no lo tiene el filtrado glomerular, la cifra de creatinina, ni siquiera la de cistatina sérica. La superioridad de la urea sobre la creatinina como factor pronóstico, en esta población de pacientes ancianos con ICFEP, también se observó en el estudio de Kerzner et al., aunque en este último no se evaluó el filtrado glomerular ni la cistatina11. Asimismo, la urea fue un marcador pronóstico destacado en otras investigaciones realizadas en pacientes de menor edad o con disfunción sistólica12,13. La cuestión que surge del trabajo de Carrasco-Sánchez et al. es obvia. Por qué la urea es mejor predictor que otros factores de disfunción renal en pacientes de edad avanzada? Como bien exponen los autores, la creatinina no es un buen marcador de disfunción renal porque depende de la masa muscular, que frecuentemente está disminuida en los pacientes ancianos. Además, la secreción tubular de creatinina aumenta cuando existe disminución del filtrado glomerular, de manera que no es un buen marcador en estos pacientes de disfunción renal, ni directamente 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.008 ? La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema sanitario de primer orden, cuya prevalencia ha aumentado en los paı́ses desarrollados en los últimos años, especialmente en los individuos de edad avanzada. En nuestro paı́s llega a alcanzar un 16% en la población mayor de 65 años1. Además, constituye la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y la tercera causa de muerte cardiovascular2. La IC con fracción de eyección del ventrı́culo izquierdo conservada (ICFEP) supone entre el 40 y el 70% de todos los casos de IC3 y es, sin duda, el tipo predominante en los sujetos de edad avanzada4. A pesar de la enorme magnitud de este problema, los datos existentes en relación con los determinantes pronósticos de este proceso son poco consistentes5. Debido a la comorbilidad que acompaña a la IC en los pacientes ancianos, es probable que los factores que influyan en la morbimortalidad sean diferentes a los de pacientes más jóvenes6. Esta cuestión es relevante a la hora de tomar decisiones terapéuticas, en términos de beneficio, seguridad y gasto sanitario. Por ello, la identificación de predictores pronósticos consistentes permite optimizar el tratamiento, y clarifica la información que debe transmitir el clı́nico al paciente y a la familia sobre su evolución. Por otra parte, estos marcadores pueden ser el punto de partida de nuevas vı́as de investigación etiológicas y terapéuticas de la enfermedad. En este número de MEDICINA CLÍNICA, Carrasco-Sánchez et al. publican un interesante trabajo que aborda especı́ficamente los factores que se asocian con el pronóstico de pacientes mayores de 80 años ingresados por ICFEP. Analizan de forma prospectiva la mortalidad a un año de seguimiento de una cohorte de 218 pacientes ingresados por ICFEP, centrándose particularmente en el grupo de pacientes octogenarios, que constituyen un 34,4% de la cohorte7. Conviene destacar que el diagnóstico de ICFEP de este trabajo es riguroso, basado en criterios clı́nicos, estructurales y en los péptidos natriuréticos. Este aspecto es muy importante, ya que una de las mayores dificultades de la evaluación de estos pacientes con ICFEP, incluso en los grandes ensayos clı́nicos, es precisamente el diagnóstico8. Teniendo en cuenta la importante comorbilidad de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.L. Santiago-Ruiz, L. Manzano / Med Clin (Barc). 2013;141(10):440–441 Bibliografı́a 1. Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz Garcı́a J, PRICE Study Investigators. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041–9. 2. Rodrı́guez-Artalejo F, Banegas JR, Guallar-Castillón P. Epidemiologı́a de la insuficiencia cardı́aca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163–70. 3. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43:317–27. 4. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, Boineau R, Aurigemma G, et al. Importance of heart failure with preserved systolic function in patients > or = 65 years of age. CHS Research Group. 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Otro aspecto destacable del trabajo que se comenta en este editorial es el valor del estado funcional global en los pacientes de edad avanzada, como es el ı́ndice de Barthel, que también ha sido comunicado por otros autores14. Este hallazgo nos debe hacer reflexionar a los investigadores y clı́nicos que nos dedicamos al estudio y tratamiento de pacientes ancianos con IC. En muchas ocasiones, se consume una gran cantidad de tiempo y recursos en identificar nuevos biomarcadores, intentando «desmenuzar» el complejo entramado de los diferentes mediadores que intervienen en la patogenia o fisiopatologı́a de los procesos patológicos. Esto da origen a la introducción de un número ingente de moléculas cuyo valor independiente es controvertido, creando confusión y escepticismo entre los clı́nicos. Un parámetro tan sencillo como el ı́ndice de Barthel, al alcance de todos, y lamentablemente poco introducido en la práctica médica, puede ser más útil que numerosos marcadores que requieren técnicas sofisticadas para su determinación. En resumen, felicitamos a Carrasco-Sánchez et al. por el esfuerzo realizado en reunir esta población de pacientes ancianos con ICFEP, cada vez más prevalente pero difı́cil de diagnosticar y seguir, y de identificar parámetros fáciles de medir en nuestra práctica clı́nica. En cualquier caso, no se debe olvidar que en estos pacientes ancianos, el objetivo último muchas veces no es cuánto se vive, sino cómo se vive, y para ello no hay mejor herramienta que una buena comunicación con el paciente y su familia, y el buen juicio clı́nico. 441