Petishon Kompensashon pa yu Bo ke pidi kompensashon pa yu pa un òf mas mucha. Esei por ku e formulario akí. Yena e formulario kompletu i añadí un anekso si bo mester di mas espasio. 1 Mi datonan Fam Nòmbernan (e promé nòmber kompleto) Fecha di nasementu Sekso Kaya i number di kas Isla Number di telefòn Adrès di email (no ta obligatorio) Number di identifikashon Nashonalidat Bo a nase na Hulanda karibense? □ □ □ 2 Adrès postal Si, sigui pa pregunta 2 Nò, yena fecha di vensementu di pèrmit di estadia òf deklarashon di atmishon pa lei: - (mester entrega bo pèrmit di estadia òf deklarashon di atmishon pa lei) No ta relevante (Bo tin nashonalidat Hulandes i a muda pa Hulanda karibense promé ku 10-10-2010) Bo adrès ta otro ku esun ariba menshoná? Si e kontesta ta “si”, yena bo datonan aki. Si e kontesta ta “no” bai na pregunta 3. Nòmber Kaya i number di kas Isla 3 Datonan di partner Bo ta forma un bibá ku bo partner ku por tin derecho riba kompensashon di yu pa mesun yu? Fam □ Nò, sigui pa pregunta 4 □ Si, yena por fabor pregunta 3 Nòmbernan (e promé kompletu) Fecha di nasementu Laga bo partner firma aki bou ku e ta di akuerdo ku abo ta resipiente di e Kompensashon pa yu (firma di aprobashon di partner) 4 Datonan di yunan E yunan ta biba na bo kas? □ Si, sigui pa pregunta 4a □ Nò, sigui pa pregunta 4b 1 4a Datonan di yunan Fam ku ta biba na bo kas Nòmbernan (e promé kompletu) Fecha di nasementu 1. 2. 3. 4. 5. 4b Datonan di yunan Fam ku ta biba pafó di Hulanda Karibense pa motibu médiko òf estudio Nòmbernan (e promé kompletu) Fecha di nasementu 1. 2. 3. 4. 5. *manda anekso(nan) (deklarashon di skol i/òf deklarashon médiko. Wak pregunta 7) 5 Kompensashon dòbel Manera finansiamentu di estudio òf benefisio pa yu manera stipulá den Algemene Kinderbijslagwet Abo òf otro persona ta risibí un kompensashon di un otro pais pa bo yu(nan) (por ehèmpel kompensashon pa yu) □ Nò □ Si, di instansia Bo yu(nan) ta risibí finansiamentu di estudio □ Nò □ Si (menshoná nòmber di e yu(nan) 6 Number di kuenta di banko (Nòmber) (menshoná nòmber di e yu(nan) Bo tin ku duna bo mes kuenta di banko Bo tin kuenta di banko na Hulanda karibense Nòmber di banko i isla E number di kuenta ta riba nòmber di: (manera registrá na banko) Number di kuenta di banko Tipo di kuenta di banko □ DDA (kuenta koriente) □ SAV (kuenta di spar) 2 7 Enserá □ Mi ta enserá (si ta nesesario) e siguiente anekso(nan) Deklarashon di skol (si ta nesesario na pregunta 4b) □ Deklarashon médiko (si ta nesesario na pregunta 4b) □ pèrmit di estadia òf deklarashon di atmishon pa lei (si ta nesesario na pregunta 1) □ Desishon di voogdij (si ta nesesario na pregunta 4) □ No aplikabel 8 Firma Fecha - - 2016 - Mi a yena tur pregunta segun bèrdat. - Unidat di RCN Servisio Sosial i Labor por puntra informashon na Registro Sivil (PIVA-V), Departamento ehekushon Estudio (DUO) i Banko di Seguro Sosial (SVB) pa por prosesá e petishon Firma Mester wòrdu yená dor di RCN-Unit Sociale Zaken Intake door: Datum: Extra opmerking: Geregistreerd door: Datum: PIVA-V check door: Datum: e 1 beoordelaar: Datum: e 2 beoordelaar: Datum: Beslissing: Datum: 3