infecciones del tracto genital inferior ii: vulvovaginitis
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Capítulo 10 INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR II: VULVOVAGINITIS Kazlauskas S, Larrañaga C, Martos MA Vulvovaginitis Las infecciones ginecológicas bajas, de acuerdo con su patogenia se pueden clasificar en exógenas y endógenas. • Exógenas: Colonización por agentes patógenos distintos a la flora habitual. La vía sexual es la principal puerta de entrada. La proliferación de estos patógenos suele acompañarse de una alteración del medio vaginal, favoreciendo la proliferación de la flora habitual, explicando la frecuencia de infecciones asociadas. • Endógenas: Proliferación desordenada de la flora vaginal, secundaria a la ruptura del equilibrio vaginal. Los desencadenantes de estas rupturas habitualmente son: tratamientos antibióticos, duchas vaginales repetidas, problemas endocrionológicos (diabetes, toma de anovulatorios, hipoestrogenismo…). En las infecciones de tracto genital inferior compatibles con enfermedades de transmisión sexual, es importante tener en cuenta que estas infecciones en un elevado número de ocasiones son de carácter polipatogénico. Por tanto, está indicado el despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual (HIV, sífilis, Clamidia, gonococo, hepatitis B y C y otras), con control diferido incluido, para descartar infecciones en periodo ventana. Infecciones bacterianas VAGINOSIS BACTERIANA La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico de origen polimicrobiano que resulta de la sustitución de la flora vaginal saprofita normal de Lactobacillus productora de H2O2 por altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella sp y Mobiluncus sp), Gardnerella Vaginalis y Micoplasma hominis. Representa casi la mitad de los cuadros de leucorrea patológica. Más del 50% de los cuadros de vaginosis bacteriana son asintomáticos. No se conoce el origen de la alteración microbiológica. Aunque se relaciona con mujeres que tienen múltiples parejas sexuales, nueva pareja sexual, duchas vaginales y ausencia de lactobacilos vaginales; no se ha establecido que sea una enfermedad de transmisión sexual. Debe destacarse que es rara la afección de mujeres que no tienen relaciones sexuales. El diagnóstico clínico se basa en: • Leucorrea • Vulvitis importante • Pueden asociarse erosiones vaginales • El cérvix no suele estar afectado Confirmación diagnóstica: • Leucorrea abundante, grisácea, a veces con olor fétido, pegada a las paredes vaginales (Figura 1). • Frotis en fresco: Presencia de células clave (“clue cells”) (Figura 2). • Presencia de pH vaginal superior a 4,5. • La adición de unas gotas de KOH al 10% a una muestra de flujo, desprende olor a pescado podrido (liberación de aminas). Si la paciente mantiene relaciones sin preservativo quizá describe este signo por la liberación de aminas al contacto del flujo con el semen. [ 127 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 2: Clue Cell, celula clave, tipica en la vaginosis bacteriana. (Cortesía del Dr Haya) Figura 1: Leucorrea tipica de vaginosis bacteriana Se puede realizar el diagnóstico de vaginosis bacteriana cuando se cumplen tres de los cuatro criterios. Tratamiento Beneficios del tratamiento en paciente no gestante: No se recomienda el cultivo de Gardnerella Vaginalis porque no es específico. El diagnóstico diferencial se basa en las diferentes manifestaciones clínicas y pruebas complementarias, que presentan las vaginitis bacterianas, parasitarias y micóticas (Tabla 1). • Mejora de los signos y síntomas de la infección. • Reducción del riesgo de la complicación infecciosa tras aborto o histerectomía. Todas las pacientes sintomáticas tienen indicado tratamiento. Tabla 1. Diagnóstico diferencial de vaginitis ANAMNESIS VAGINITIS VAGINOSIS BACTERIANA CANDIDIASIS TRICOMONIASIS Prurito +/- +++ +++ Flujo +++ + +++ Mal olor +++ - +++ Disuria - ++ ++ Dispareunia + +++ +++ Leucorrea Si No (ocasional) Si Color Blanquecino-grisáceo Blanquecino-grumoso Gris-amarillento, a veces verdoso Viscosidad Líquida Líquida Líquida Flujo en pared vaginal Si Si Si pH 5-6 (>5) 4,2-4,7 (<5) 5-6,5 (>5) Microscopía directa Examen en fresco “Clue cells” Formación pseudomicelios Parásito móvil Microscopía directa Tinción de Gram “Clue cells” Capta bien la tinción - Microscopía directa Otras Papanicolau Giemsa Papanicolau Parásito móvil cultivos Agar/Sangre Sabeureaud Nickerson Diamond Trichicult EXPLORACIÓN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS [ 128 ] INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR II: VULVOVAGINITIS Regímenes: • Recomendados • Rotura prematura de membranas. • Parto pretérmino. - Metronidazol 500 mg/12h durante 7 días VO. • Infección intraamniótica. - Metronidazol gel 0,75%, aplicador completo (5g) intravaginal cada 24 horas durante 5 días. • Endometritis post-parto. - Clindamicina crema 2%, aplicador completo (5g) intravaginal cada 24 horas durante 7 días. • Alternativos - Clindamicina 300 mg/12 h durante 7 días VO. - Clindamicina óvulos vaginales 100 mg intravaginal cada 24 horas durante 3 días. Durante la administración de metronidazol se evitará la ingesta de alcohol, que se prolongará hasta cumplidas 24 horas de la última dosis. Las cremas de Clindamicina pueden deteriorar los preservativos y diafragmas de látex, hasta 5 días después de la última dosis. No existen datos que avalen el uso de duchas vaginales para mejorar los síntomas. Si la paciente presenta mejora sintomática no requiere seguimiento. Debe informarse a las pacientes que la recurrencia no es inusual y que requiere reevaluación y tratamiento indicado. Si las recurrencias son frecuentes se puede establecer un tratamiento de mantenimiento. Metronidazol gel 0,75%, aplicador completo (5g) intravaginal 2 por semana durante 6 meses. No se recomienda tratamiento sistemático de las parejas sexuales de las mujeres afectas. En las pacientes gestantes la infección por vaginosis bacteriana se asocia con: Regímenes • Recomendados para gestantes - Metronidazol 500 mg/12h durante 7 días VO. - Metronidazol 250 mg/8h durante 7 días VO. - Clindamicina 300 mg/12h durante 7 días VO. En las pacientes gestantes se recomienda seguimiento al mes para evaluar la eficacia del tratamiento. INFECCIONES MICÓTICAS Infecciones muy frecuentes. La mayoría causadas por Candida albicans. Se estima que el 75% de las mujeres padecerá al menos un episodio en el transcurso de su vida. El 40-45% dos o más. El 10-20% de las vulvovaginitis por cándida son complicadas. Existen circunstancias que las favorecen: • Tratamientos previos: Antibióticos, anovulatorios. • Causas locales: Prendas ajustadas, hábitos higiénicos. • Enfermedades: Diabetes, inmunosupresión. • Gestación. El diagnóstico clínico se basa en: • Leucorrea característica: Blanquecina en grumos, aspecto de yogur (Figura 3). • Prurito, disuria, dispareunia, sensación de escozor en genitales externos. • Lesiones cutáneas en vulva y periné. • Mucosa vaginal eritematosa con leucorrea blanca fácil de desprender. Confirmación diagnóstica: • Frotis en fresco: Observación de las hifas y/o esporas (Figura 4). • Cultivo: medio selectivo medio de Saboureaud Criterios de gravedad de la vulvovaginitis candidiásica: • NO complicada. Cuando se cumplen todos los criterios: - Esporádica o infrecuente. - Cuadro leve o moderado. - Probablemente debido a Candida albicans. Figura 3: Leucorrea caracteristricas en candidiasis. - Mujer no inmunodepremida. [ 129 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Se recomienda tratamiento conjunto de la o las parejas sexuales cuando la mujer presenta infecciones recurrentes. Las cremas y los óvulos vaginales tienen base oleosa y pueden dañar el látex de los anticonceptivos de barrera. Vulvovaginitis complicada: Figura 4: Candica albicans, formacion de hifas-esporas. (Cortesia del Dr. Haya) • Complicada. Cuando se da cualquiera de los siguientes criterios: - Vulvovaginitis grave. - Recurrente. - Candida NO-albicans. - Mujer con diabetes no controlada, inmunodeprimida o gestante. Tratamiento • Local - Higiene con jabón alcalino o neutro. - Pomada antimicótica para vulva. - Óvulos vaginales o cremas vaginales antimicóticos. - Agentes tópicos: El tratamiento con azoles consigue mejora de los síntomas y cultivos negativos en el 80-90% de los pacientes que cumplen la terapia. Fármacos: Clotrimazol, Miconazol, Tioconazol, Terconazol, Nistatina. - Agente oral: Fluconazol 150 mg/día. • Sistémico. - Se reserva para las recidivas o los casos con afectación digestiva asociada. - Agentes orales: Fluconazol 150 mg/dia, itraconazol 200 mg/día durante 3 días. • Recurrente: aquella que presenta cuatro o más episodios sintomáticos en un año. En este caso es especialmente útil el cultivo y antimicograma. El tratamiento tópico se alarga a 7-14 días de duración. Si se indica fluconazol oral se consideran tres dosis, cada tres días. Se asociará después tratamiento de mantenimiento, que inicialmente se recomienda con fluconazol 150 mg monodosis semanal, durante 6 meses. Si no se puede administrar tratamiento oral como alternativa se puede indicar clotrimazol 500 mg intravaginal semanal durante 6 meses. El 30-50% de las pacientes recurren tras la suspensión del tratamiento de mantenimiento. • Vulvovaginitis grave. Se recomienda tratamiento tópico durante 7-14 días, o dos dosis de fluconazol 150 mg VO separadas por 72 horas. • Paciente inmunodeprimido - Tratamiento inicial prolongado durante 7-14 días. - Tratamiento de la afección de base, típicamente control glucémico en las pacientes diabéticas. • Pacientes gestantes. Solo se aconseja tratamientos tópicos de 7 días de duración a base de azoles. Recaídas Son frecuentes (15%). Se debe establecer el diagnóstico diferencial entre la recaída y la reinfección rápida. La recaída se supone que es debida a un tratamiento insuficiente (de menor duración a la necesaria o por resistencias). El cultivo con antimicograma está justificado. Se puede iniciar tratamiento oral prolongado, asociar tratamiento de la pareja sexual (la balanitis del varón por cándida con frecuencia es asintomática). Extremar las medidas generales (no abusar de prendas ajustadas, ni de higiene genital demasiado frecuente). La reinfección rápida se trata evitando las circunstancias desencadenantes. Suspensión anovulatorios, uso de antimicóticos sistemático si se precisa antibióticos o corticoides. Los tratamientos tópicos cortos de 1-3 días son eficaces en el tratamiento de las vulvovaginitis no complicadas. Los preparados tópicos azólicos son más efectivos que la nistatina. La recidiva tardía es difícil de tratar, ya que suele indicar una deficiencia inmunológica en el huésped. Se recomienda seguimiento solo de las pacientes que no presentan mejoría sintomática o que recurren en un plazo menor a los dos meses. Tricomoniasis [ 130 ] INFECCIONES POR PARÁSITOS Agente etiológico: Trichomonas vaginalis (protozoo). INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR II: VULVOVAGINITIS Son frecuentes (aproximadamente un tercio de las vulvovaginitis). Existen circunstancias que las favorecen: • Alcalinización del medio vaginal. • Hipoestrogenismo El diagnóstico clínico se basa en: • Leucorrea característica: Abundante, de color verdoso, con burbujas y de olor escaso (Figura 5). • Prurito, y dispareunia, son frecuentes. • El examen clínico suele ser doloroso, la colocación del espéculo suele ser difícil. • La vulva es roja, equimótica. La vagina presente mucosa roja. El cérvix participa en la infección. Se tiñe mal con el lugol, presentando una imagen típica de punteado lugol-negativo diseminado por el cérvix. Confirmación diagnóstica: • Frotis en fresco: Observación de las” trichomonas” (célula ovalada, móvil gracias a su flagelo y membrana ondulante) en el microscopio (Figura 6). Sensibilidad del 60-70%. Por este motivo, si existe sospecha clínica de la infección, no confirmada en el frotis en fresco, se recomienda el cultivo de las secreciones vaginales en su busca. En la investigación de la pareja masculina se recomienda el cultivo. Tratamiento • Local. • Recomendado. Sistémico. - Metronidazol 2 g VO monodosis. - Tinidazol 2 g VO monodosis. • Alternativa. - Metronidazol 500 mg/12 h VO, durante 7 días. Se debe informar a las pacientes que deben evitar la ingesta de alcohol durante la toma de metronidazol y prolongarlo 24 horas más. En el caso de tinidazol, la recomendación es completar 72 horas tras terminar el tratamiento. Asociar tratamiento en la o las parejas sexuales. Las pacientes que presentan mejoría clínica no precisan seguimiento. Algunos autores recomiendan el tratamiento de recuerdo a los 30 días. NEISSERA GONORRHOAE La gravedad del cuadro se debe a la infección genital alta asociada. En el 60% de las pacientes adultas, la infección es asintomática. El diagnóstico clínico se basa en: • Relación sexual de riesgo reciente (generalmente en el plazo de una semana) • Uretritis asociada. • Edema vulvar con infección de las glándulas de Skene y flujo purulento. - Higiene con jabón ácido. • Vaginitis con leucorrea purulenta (Figura 7). - Óvulos vaginales o cremas vaginales de metronidazol, menos eficaces que las sistémicas. • Colposcopia: Mucosa congestiva, brillante, cubierta de secreción amarillenta. Figura 5: Lecorrea con burbujas, caracteristica en la tricomoniasis. Figura 6: Trichomona vaginalis. (Cortesía del Dr. Haya) [ 131 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) • Dolor abdominal asociado a la salpingitis. • Palpación de adenopatías inguinales dolorosas a la presión. Confirmación diagnóstica en laboratorio. • Dificultad en el cultivo. Las secreciones vaginales excesivas deben retirarse antes de obtener la muestra para el cultivo. Se coloca un escobillón estándar con la punta de algodón en el endocérvix y se hace girar 360º, después de hacerlo girar durante unos 10 segundos, se hace pasar el escobillón por el medio de transporte y remisión rápida a laboratorio de Microbiología. Extensión rápida en medios selectivos (Thayer Martin) (Figura 8). • Se aconseja tomas de muestras múltiples (meato uretral, endocérvix, orificios glándulas de Skene, ano) Según la clínica algunos autores recomiendan iniciar el tratamiento tras la confirmación microbiológica, dejando el tratamiento inmediato por sospecha clínica sólo para aquellas pacientes que se sospechen indisciplinadas. Cuando se trate a la mujer afecta también debe tratarse a su o sus parejas sexuales. Tratamiento • De elección: - Ceftriaxona 125-250 mg IM dosis única. • Alternativa: - Espectinomicina 2g, dos inyecciones en dos puntos diferentes. - Cefixima 400 mg VO unidosis. - Ciprofloxacino 500 mg VO unidosis. - Ofloxacino 400 mg VO unidosis. Figura 7: Leucorrea purulenta por gonococia. [ 132 ] - Levofloxacino 250 mg VO unidosis. • Gonococia diseminada: - Fase aguda, mantenimiento hasta 24-48 horas de resolución de todos los síntomas. • Recomendado: - Ceftriaxona 1 g IM o IV / 24 h. • Alternativo: - Espectinomicina 1 g IM/12 h. - Otras cefalosporinas de 3ª generación. - Tratamiento mantenimiento ambulatorio: - Ciprofloxacino 500 mg/12 h VO durante una semana. • Endocarditis: - Ceftriaxona 1-2 g IV / 12 h durante un mes. • Meningitis: - Ceftriaxona 1-2 g IV / 12 h durante 10-14 días. • Gonococia y embarazo: - Recomendado. • Ceftriaxona 250 mg IM dosis única asociado a Eritromicina base 500 mg/ 6h VO. o Etilsuccinato de eritromin¡cina 800 mg/6h VO durante una semana (alternativa a las tetraciclinas contraindicadas en el embarazo). • En caso de no descartar infección por Chlamydias se debe asociar tratamiento empírico (ver apartado específico). La reaparición de los síntomas no suele ser fallo de tratamiento, es conveniente descartar una posible reinfección y desarrollar todo el cuadro de diagnóstico diferencial. Figura 8: Neisseria Gonorrhoeae. (Cortesia del Dr. Haya) INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR II: VULVOVAGINITIS Infección por Chlamydias La Chlamydia Trachomatis es un coco gramnegativo de pequeño tamaño, inmóvil y de morfología esférica. Se comportan como parásitos intracelulares, ya que no pueden generar energía, al no disponer de sistemas enzimáticos capaces de síntetizar ATP. Es un patógeno exclusivamente humano. Se han identificado 20 serotipos de Chlamydia Trachomatis, responsable de varias patologías en el ser humano: - Las cepas asociadas al tracoma han sido la A,B,Ba y C. - Los serotipos que van desde el D al K acompañan a enfermedades perinatales y de transmisión sexual. - Los serotipos L1, L2 y L3 se asocian al Linfogranuloma venéreo o enfermedad de Nicolas-Favre y a la proctitis hemorrágica. Es la causa más frecuente de infección de transmisión sexual y perinatal. Afecta fundamentalmente a adolescentes y adultas jóvenes, siendo el grupo de mujeres entre 18 y 24 años el de mayor incidencia. La prevalencia varía según el grupo de población estudiada y la localidad geográfica (un 5% en estudiantes universitarias asintómaticas o mujeres embarazadas; un 10% en mujeres atendidas en centros de planificación familiar y un 20% de las mujeres estudiadas en consultas de enfermedades de transmisión sexual). Clínica: 1. Asintomáticas (30-50%). 2. Cervicitis mucopurulenta: Clínicamente la paciente puede referir flujo vaginal, prurito o coitorragias. Se caracteriza por la presencia de una secreción mucopurulenta amarillenta, ectopia cervical, y una tendencia de la mucosa a sangrar ante mínimos traumatismos. La tinción de Gram permite visualizar más de 10 leucocitos polimorfonucleares por campo. 3. Enfermedad Inflamatoria pélvica (EIP). Las mujeres con predisposición genética pueden desarrollar un síndrome de Reiter (artritis no bacteriana, cervicitis o uretritis y conjuntivitis) 4. Síndrome uretral en mujeres: siendo es el agente causal más frecuentemente aislado en mujeres con síndrome miccional (excluidos los gérmenes uropatógenos), con orinas estériles con leucocituria estéril. Figura 9: Imagenes intracelulares correspondinetes a Clamydias. (Cortesía del Dr. Haya) 5. Chlamydia Trachomatis y embarazo: Asociada al desencadenamiento del parto prematuro, endometritis puerperales y abortos. 6. Infecciones neonatales 7. Linfogranuloma Venéreo: Más frecuente en áreas tropicales y subtropicales. Tras un período de incubación variable (3-12 días) aparece una úlcera genital, que cura espontáneamente en pocos días. Tras un periodo entre 2-6 semanas, relacionada con la extensión local directa de la infección, se desarrolla el denominado síndrome inguinal, caracterizado por adenopatías inguinales dolorosas, fluctuantes que puede fistulizar. La curación espontánea es rara y produce cicatrices. Sin tratamiento pueden aparecer fibrosis, retracciones y fístulas. En varones homosexuales y en mujeres, se relaciona con el desarrollo de proctitis hemorrágica. Diagnóstico: Hay cuatro métodos de laboratorio para la detección de las infecciones: 1. Examen microscópico directo con tinción de Giemsa de las muestras de raspado tisular, en busca de inclusiones citoplasmáticas o de los cuerpos elementales típicos (Figura 9). 2. El cultivo en células de McCoy. El aislamiento se demuestra por la presencia de cuerpos de inclusión en el citoplasma de las células. El diagnóstico en este caso no se obtiene de forma inmediata y no se encuentra a disposición de todos los laboratorios. Esta técnica de diagnóstico presenta una sensibilidad variable (60-80%), tiene un coste elevado y presenta uno requisitos técnicos para el transporte de la muestra muy rigurosos. [ 133 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) 3. Identificación de antígenos o ácidos nucleicos de las Chlamydias por métodos inmunológicos o de hibridación: - Pruebas de inmunofluorescencia. - Técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA). - Reacción en cadena de la ligasa (LCR). - Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estas pruebas presentan una elevada sensibilidad y especificidad y permiten obtener el resultado de forma precoz. VULVOVAGINITIS POR GÉRMENES PATÓGENOS OCASIONALES La sintomatología es variable. • Leucorrea amarillenta, verdosa, purulenta • Prurito variable • Vulvitis inconstante • Mucosa vaginal en ocasiones inflamada Confirmación: demostración del germen en el cultivo. Tratamiento: según antibiograma. Infecciones virales 4. Identificación de anticuerpos en suero o secreciones locales. Infección genital por HSV Las pruebas serológicas presentan un valor limitado en el diagnóstico, salvo en casos precisos: hallazgo de Anticuerpos IgM o un incremento significativo de anticuerpos en un segundo control a las 2-3 semanas. El herpes genital es una infección vírica crónica. Se han identificado dos tipos de Herpes Virus causantes, HSV1 y HSV-2. La mayoría de los cuadros genitales recurrentes se deben a infecciones de HSV-2. - Las pruebas de fijación del complemento (FC) con antígeno de grupo, es poco útil en el diagnostico de infecciones por Chlamydia Trachomatis serotipo A-K por su poca sensibilidad. Se considera de utilidad en el diagnóstico del Linfogranuloma venéreo. La mayor parte de las infecciones de herpes genital las trasmiten personas que desconocen su infección o que están asintomáticas en el momento de la transmisión. El hombre es el único reservorio y la transmisión se realiza por contacto directo con lesiones mucocutáneas o secreciones infectadas; es posible la autoinoculación. - La microinmunofluorescencia. Es de utilidad en el diagnostico de las infecciones producidas por los serotipos A-K, causantes de las infecciones oculares y genitales. Diagnóstico. Tratamiento Las pautas de antibióticos de elección son: - Doxociclina 100 miligramos cada 12 horas durante 14 días VO. - Azitromicina 1 gramo VO dosis única. Alternativas a este tratamiento son: - Ofloxacino 300 miligramos cada 8 horas durante 7 días VO. - Eritromicina 500 miligramos cada 6 horas durante 7 días VO. En mujeres gestantes el tratamiento aconsejado es: - Eritromicina 500 miligramos cada 6 horas durante 7 días VO. - Amoxicilina 500 miligramos cada 8 horas durante 7-10 días VO. Siempre se debe tratar al compañero sexual y añadir 125 miligramos de ceftriaxona IM en dosis única para cubrir la infección por gonococo. [ 134 ] El diagnóstico clínico de herpes genital no es sensible ni específico. Las vesículas múltiples y úlceras dolorosas están ausentes en muchas de las personas infectadas. Se estima que el 50% de las primoinfecciones genitales están causadas por HSV-1, pero las recurrencias y la transmisión subclínica son mucho menos frecuentes para el herpes genital por HSV-1. La primoinfección cuando se manifiesta se caracteriza por dolor, prurito y/o hiperestesia local (casi siempre bilateral). En la zona, piel y/o mucosa genital, aparece una placa eritematosa sobre la que se desarrolla en el plazo de 24-36 horas una erupción dolorosa formada por vesículas o ampollas con contenido líquido claro, en forma de racimo. Las vesículas se rompen con facilidad dando lugar a úlceras circulares superficiales rodeadas por un halo eritematoso. En días se cubren con una costra y en el plazo de 10-15 días cicatrizan. Son frecuentes las adenopatías inguinales bilaterales, hipersensibles y dolorosas a la palpación. Puede asociar clínica de uretritis con cuadros de retención aguda de orina. En el 80% de las primoinfecciones coexiste la afectación del cérvix, se pueden ver úlceras acompañada o no de una secreción amarillo-purulenta. El diagnóstico clínico precisa ser confirmado por métodos de laboratorio. El método de elección es el cultivo INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR II: VULVOVAGINITIS celular, aunque la sensibilidad es baja especialmente en las recurrencias. La PCR del DNA del virus tiene mayor sensibilidad, motivo por el que suele ser la prueba elegida para la detección de la infección. Es importante recalcar que la falta de detección de HSV (en cultivo o PCR) no suficiente para negar la infección, por las limitaciones de las pruebas diagnósticas y por las características clínicas de la infección (diseminación virológica intermitente). En la actualidad se dispone de test serológicos tipo específicos para HSV-1 y HSV-2. La evaluación de la infección por HSV-2 se relaciona con casi todos los casos con enfermedades de transmisión sexual, no así la presencia de anticuerpos frente a HSV-1. La presencia de anticuerpos de un serotipo no confirere inmunidad frente al otro. Tratamiento. El tratamiento antiviral produce beneficios clínicos en la mayoría de las pacientes con sintomatología, y es el pilar fundamental del tratamiento. El tratamiento sistémico puede controlar de forma parcial los signos y los síntomas de la afección, incluso reducir el número de recidivas, pero no puede erradicar el virus, ni controlar las recidivas cuando se suspende el tratamiento. Distintos estudios randomizados han demostrado eficacia clínica con diversos fármacos: aciclovir, valaciclovir, famciclovir. El uso tópico de los antivirales ofrecen beneficios mínimos Los pacientes afectos de la infección obtienen beneficios de la educación sanitaria en este campo. Destacar el uso consistente y adecuado de los preservativos de látex, así como la abstinencia sexual con los pródromos o síntomas de la enfermedad. Regímenes: • Primer episodio de Herpes genital: - Aciclovir 400 mg/8 horas VO durante 7-10 días. - Aciclovir 200 mg/4 horas VO con descanso nocturno durante 7-10 días. - Famciclovir 250 mg/8 horas VO durante 7-10 días. - Valaciclovir 1 g/12 horas VO durante 7-10 días. • Infección establecida de HVS-2: - Puede darse tratamiento coincidiendo con la recidiva u optar por tratamiento supresor. En pacientes con seis o más episodios al año, el tratamiento supresor reduce las recurrencias en un 70-80%. El tratamiento supresor se debe contemplar en la estrategia de reducción de la transmisión de la infección en las parejas sexuales de la mujer afecta. - Recidiva, se puede optar por: · · · · · · · Aciclovir 400 mg/8 horas VO durante 5 días. Aciclovir 800 mg/12 horas VO durante 5 días. Aciclovir 800 mg/8 horas VO durante 2 días. Famciclovir 125 mg/12 horas VO durante 5 días. Famciclovir 1 g/12 horas VO durante 1día. Valaciclovir 500 mg/12 horas VO durante 3 días. Valaciclovir 1 g/24 horas VO durante 5 días. - Terapia supresora: · Aciclovir 400 mg/12 horas VO. · Famciclovir 250 mg/12 horas VO. · Valaciclovir 500-1000 mg/24 horas VO. • Enfermedad grave: - Enfermedad sistémica asociada grave (afección SNC, neumonía, hepatitis…) · Aciclovir 5-10 mg/kg peso IV cada 8 horas durante 2-7 días o hasta que se comprueba mejora clínica, seguido posteriormente por tratamiento oral de 10 días adicionales. • Coinfección por HIV: - Recidiva, se puede optar por: · Aciclovir 400 mg/8 horas VO durante 5-10 días. · Famciclovir 500 mg/12 horas VO durante 5-10 d. · Valaciclovir 1 g/12 horas VO durante 5-10 días. - Terapia supresora: · Aciclovir 400-800 mg/8-12 horas VO. · Famciclovir 500 mg/12 horas VO. · Valaciclovir 500mg/12 horas VO. • Gestación - El riesgo de transmisión es alto (30-50%) si la primoinfección ocurre cerca del parto, y bajo (<1%) entre pacientes con historia de recurrencia o que padecen la primoinfección en la primera mitad del embarazo. Como las recurrencias son mucho más frecuentes que las primoinfecciones, la mayor parte de los casos de infección congénita son secundarios a recidivas. La prevención de la infección reside en procurar no padecer la enfermedad durante la gestación y en caso de que esté presente, evitar la exposición del recién nacido a las lesiones herpéticas durante el parto. - En caso de lesiones en el momento del parto se recomienda la cesárea, aunque no evita de forma completa el riesgo de infección congénita. - No se ha documentado de forma definitiva la seguridad de los antivirales en la gestación. Con [ 135 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 10: Condilomas en vagina. el que más experiencia se tiene es con aciclovir, motivo por el que suele ser el fármaco elegido. El uso de aciclovir en régimen supresor en III trimestre reduce la necesidad de cesáreas entre las pacientes con cuadros de recidivas frecuentes. INFECCIÓN GENITAL POR HPV Existen más de 100 tipos de HPV; de ellos más de treinta pueden infectar el área genital. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, no se reconocen o son paucisintomáticas. Es común que la infección por HPV sea autolimitada. La infección por HPV puede originar verrugas genitales, generalmente los subtipos 6 y 11 (bajo riesgo). Los de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35) están relacionados con la neoplasia cervical (Figura 10). Diagnóstico. Figura 11: Virus del Papiloma Humano. (Cortesía del Dr. Haya) • Regímenes: - Menos de 10 verrugas con un área total menor de 0,5-1cm2 por verruga. - Autoadministración: · Podofilino 0,5%, solución o gel. Dos aplicaciones al día, durante tres días, luego cuatro días de descanso. Esta tanda se puede repetir hasta cuatro veces. No tiene seguridad probada durante el embarazo. · Imiquimod 5% crema. Una aplicación al acostarse, tres días por semana hasta dieciséis semanas. A las 6-10 horas de la aplicación la piel debe lavarse con jabón. No tiene seguridad probada durante el embarazo. - Administrada por personal sanitario · Crioterapia. Se pueden repetir sesiones cada una-dos semanas. Detección de DNA viral o detección de proteínas de la cápside (Figura 11). Tratamiento. La detección aislada sin afectación histológica generalmente no requiere tratamiento. El seguimiento y tratamiento de las lesiones preneoplásicas ha de ajustarse a protocolo. En la actualidad existen vacunas para la prevención de la infección por HPV, que han demostrado disminución en las secuelas a largo plazo de la lesión. Verrugas genitales: • El objetivo inicial es la eliminación de la verruga. El tratamiento posiblemente reduce, pero no elimina la infección por HPV (Figura 12). [ 136 ] Figura 12: Condilomas y vulvovaginitis. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR II: VULVOVAGINITIS · Resina de podofilino 10-25%. Se puede repetir semanalmente. Para evitar complicaciones se recomienda no superar los 0,5 ml de podofilino, ni aplicar en áreas que excedan los 10 cm2 por sesión. No se administrará si existen interrupciones en la integridad de piel y/o mucosas. · Ácido tricloroacético o bicloroacético 80-90%. Puede repetirse semanalmente. · Exéresis quirúrgica. - Alternativos · Interferon intralesional. · Laserterapia. Lecturas recomendadas - Acholes D, et al. Prevaletion of pelvis inflamatory disease by screening for chlamydia infection. New England J Med. 334:1362. 1996. - Andreu, T. Pumarola, B. Sanz, L. Sobejano, J. Xercavins and O. Coll et al., Prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis determinada mediante métodos de biología molecular, Enferm Infecc Microbiol Clin 20. - Blanc B, Boubli L. “Leucorrea” en Blanc B, Boubli L (editores) “Ginecología” 2ª edición. Primera edición española. Mosby/Doyma Libros. Madrid: p133-7. 1994. - Enfermedad inflamatoria pélvica. Documentos de Consenso SEGO. p 105-34. 2004. - Enfermedades de Transmisión Sexual. Documentos de Consenso SEGO. p 47-110. 1996. - Foster D.C. “Vulvar disease”. Obstet Gynecol. 100: 145-63. 2002. - Hay P. “Sexually transmitted infections (STI)”, en Shaw, R.W, Soutter W.P, Stanton S.L (editores) “Gynaecology” 3rd edition. Churchill Livingstone (Elsevier Science Limited). Philadelphia:901-20. 2003. - Jones R, Introduction to Chlamydiae disease. In: G.L. Madell, J.E. 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