INFORME DE FUNCIONES Y/O TAREAS DESEMPEÑADAS Cargo

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Asimismo podrá enviarlo a través de la opción SEDO para su entrega inmediata a la Unidad: 0374000 Área de Prevención.
Servicio de Prevención
Dirección General de Función Pública
Etiqueta del Registro
CONSEJERÍA DE PRESIDENCIA,
JUSTICIA Y PORTAVOCÍA DEL GOBIERNO
INFORME DE FUNCIONES Y/O TAREAS DESEMPEÑADAS
RELATIVO A LA SOLICITUD DE VALORACIÓN CLÍNICA PARA LA ADAPTACIÓN DE PUESTO DE TRABAJO
ART. 25 DE LA LEY 31/95 DE 8 DE NOVIEMBRE DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.
ART. 59 CONVENIO COLECTIVO DEL PERSONAL LABORAL DE LA C.M., ART. 37 ACUERDO DE FUNCIONARIOS.
A CUMPLIMENTAR POR LA DIRECCIÓN DEL CENTRO DIRECTIVO/CENTRO DE TRABAJO:
Valoración clínica para el puesto de trabajo solicitada por:
2º Apellido:
1º Apellido:
Nombre:
NIF, NIE:
Centro de Trabajo:
Consejería/Organismo:
Domicilio (Centro de trabajo):
Número:
Código Postal:
Municipio:
Calle
Cuerpo/Escala o Categoría Laboral:
Denominación del puesto de trabajo:
Antigüedad en el puesto actual:
Turno y horario de trabajo:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS QUE REALIZA EL/LA EMPLEADO/A PÚBLICO/A EN SU PUESTO DE TRABAJO:
(Se relacionarán las tareas efectivamente desempeñadas por el trabajador en su puesto de trabajo)
Este informe es emitido por D/Dª
Teléfono
En
, a
de
de
FIRMA Y SELLO SI NO ES FIRMA ELECTRÓNICA
Cargo
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero de datos denominado SISLAB, cuya finalidad es la gestión del
historial clínico del personal de la Comunidad de Madrid. Este fichero se encuentra inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia
Española de Protección de da con el código de inscripción 1973170240. Los datos que contenga no serán cedidos salvo las cesiones previstas en la Ley. El
órgano responsable del fichero es la Dirección General de Función Pública, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es la Plaza del Conde del Valle de Súchil nº 20, (28015 Madrid) todo lo cual se informa en cumplimiento
del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
PRESENTACIÓN:
Este documento se remitirá junto con la solicitud realizada por el empleado.
El formulario puede ser cumplimentado electrónicamente y firmado con la aplicación informática Portafirmas Electrónico.
Asimismo podrá enviarlo a través de la opción SEDO para su entrega inmediata a la Unidad: 0374000 Área de Prevención.
DESTINATARIO
LIMPIAR CAMPOS
SERVICIO DE PREVENCIÓN
DIRECCIÓN GENERAL DE FUNCIÓN PÚBLICA
GUARDAR
Plaza del Conde de Valle de Súchil,20 28015-Madrid
Tfno. 91 580.15.75
www.madrid.org
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